皮膚病學真菌感染性疾病

1、真菌性皮膚病,,概 述,真菌： 是廣泛存在于自然界的真核細胞生物，有真正的細胞核和細胞器，不含葉綠素，以寄生和腐生方式吸取營養(yǎng)，能進行有性和無性繁殖。分類： 酵母菌——孢子和芽生孢子 霉菌——菌絲,真菌?。?是由真菌感染所引起的疾病。分類： 淺部真菌病： 由真菌引起的表皮、毛發(fā)、指甲的損害。 深部真菌?。?

2、由真菌引起的表皮以下組織、粘膜和內(nèi)臟 系統(tǒng)損害。,淺部真菌病,指皮膚癬菌（dermatophytes），引起的感 染，統(tǒng)稱皮膚癬菌?。╠ermatophytosis）， 簡稱癬（tinea） 。 親角蛋白，侵犯皮膚、毛發(fā)和甲。,真菌病按發(fā)病部位命名 侵犯頭部 — 頭癬 侵犯平滑皮膚 — 體癬、股癬 侵犯手足 — 手足癬

3、 侵犯甲 — 甲癬,頭 癬（tinea capitis）,頭癬是由皮膚癬菌感染頭部皮膚與頭發(fā)所致，臨床上分黃癬、白癬、黑點癬和膿癬四種，均具傳染性。頭癬在我國解放后，多數(shù)地區(qū)已被控制，尤其在城市中罕見。但近年來由于家庭中寵養(yǎng)貓、狗等動物者增多，頭癬患者在一些地區(qū)有所增加。,病因與傳播途徑,頭癬傳染途徑主要是通過與患者或患病動物直接接觸傳染，也可由被致病菌污染的理發(fā)工具、頭巾、枕巾、毛巾、帽子、梳子等間接傳染。

4、,臨 床 表 現(xiàn),1. 黃癬（tinea favosa） 俗稱：“瘌痢頭”、“禿瘡”。多在兒童期發(fā)病，皮損初為紅色斑點、丘疹或小膿皰，伴膿性分泌物，干涸后形成特征性黃癬痂，并不斷擴大與增厚。,典型的黃癬痂由黃癬菌與表皮碎屑構成，黃豆至蠶豆大或更大，邊緣漸增厚翹起，中間稍凹形似碟狀，自覺輕度瘙癢。黃癬菌尚可侵犯面、頸、軀干等光滑皮膚，皮疹為丘疹、糜爛、黃癬痂，稱體黃癬；侵犯指（趾）甲者，使甲板無光澤，變厚，變黃，稱甲黃癬

5、。,2. 白癬（tinea alba） 是目前最常見的頭癬，多見于兒童。皮損初為淡紅色毛囊性小丘疹，漸擴大形成圓形 或橢圓形灰白色鱗屑斑，稱為母斑；周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀排列較小的鱗屑斑，稱子斑。鱗屑性斑是白癬的特征性表現(xiàn)，一般無炎癥反應，或輕度淡紅色，邊緣清楚，可相互融合成大的斑片。,病發(fā)干燥無光澤，變脆折斷，殘根長約3～5cm，稱高位斷發(fā)。毛根周圍有菌絲與孢子包繞形成灰白色鞘狀物，稱白色菌鞘。斑疹內(nèi)偶可有小膿皰，結膿性痂

6、，少數(shù)轉(zhuǎn)變成膿癬。自覺輕度瘙癢。若無繼發(fā)感染，不會形成瘢痕，愈后不影響頭發(fā)生長。,,,,黃癬（痂） 白癬（斷發(fā)、菌鞘）,3.黑點癬（black-dot ringworm） 又稱黑癬，發(fā)病率較少。兒童和成年人均可受到感染，但多見于兒童。初為淡紅色小丘疹，漸擴大成小片狀灰白色少量鱗屑性斑，亦可相互融合成較大的斑片。若為紫色癬菌引起者斑疹較小，炎癥較輕；斷發(fā)癬菌所致者則斑疹較大，炎癥明

7、顯。,特征性表現(xiàn)是斑疹內(nèi)病發(fā)剛出頭皮即折斷，殘根留在毛孔內(nèi)，稱低位斷發(fā)。由于皮損內(nèi)毛孔多留有病發(fā)殘根，呈黑點狀，稱黑點癬。自覺不同程度瘙癢。病程慢性，少數(shù)轉(zhuǎn)變成膿癬?；颊哂蠖嗖挥绊戭^發(fā)生長，少數(shù)則遺留綠豆大瘢痕，形成永久性禿發(fā)斑。,4.膿癬（kerion） 多由白癬或黑點癬發(fā)展而成，也有發(fā)病開始即為膿癬者。皮疹炎癥明顯，表現(xiàn)為群集毛囊性丘疹，迅速發(fā)展成毛囊性膿皰，并融合成淡紅色腫塊，邊緣清楚，質(zhì)地柔軟，表面有蜂窩狀排膿小

8、孔，壓之可擠出膿液。皮損內(nèi)毛發(fā)根部松動，易拔除，且多數(shù)脫落。自覺輕度疼痛，耳后及枕后淋巴結腫大。愈后可遺留瘢痕，形成永久性禿發(fā)斑。,,,,黑（點）癬 膿癬,實驗室檢查,真菌鏡檢 黃癬病發(fā)內(nèi)有菌絲，黃癬痂可見鹿角狀菌絲及孢子；白癬病發(fā)根周可見成堆孢子；黑點癬病發(fā)內(nèi)有鏈狀排列的孢子；膿癬可在發(fā)內(nèi)或發(fā)外找到孢子。濾過紫外線燈檢查（Wood燈檢查） 暗室中檢查白癬病發(fā)呈亮綠色熒光；黃癬呈暗

9、綠色熒光；黑點癬無熒光；膿癬可有亮綠色熒光或無熒光。真菌培養(yǎng) 取病發(fā)、鱗屑、痂接種于沙堡培養(yǎng)基，有真菌生長，可鑒定菌種，確定致病菌。,根據(jù)患兒頭部皮損特征、真菌鏡檢、濾過紫外線燈檢查可作出診斷。與頭部脂溢性皮炎、頭部銀屑病鑒別。,診斷與鑒別診斷,治療與預防,采用灰黃霉素綜合療法，即服藥、理發(fā)、洗頭、搽藥、消毒5種措施同時進行，療程約6～8周。,服藥：灰黃霉素，兒童按15～20mg/（kg·d），成人0.6～0.8g

10、/d，分3次飯后服。白癬與黑點癬連服2周；黃癬與膿癬連服3周。也可選服伊曲康唑、特比萘芬等抗真菌藥。理發(fā)：理成光頭， 1次/周。理發(fā)工具應專用并消毒。理掉的毛發(fā)應燒毀或深埋。洗頭：用硫磺香皂或2%酮康唑洗發(fā)劑洗頭，1/d。搽藥：選擇外用5%～10%硫磺軟膏、2%碘酊、1%特比萘芬霜、1%聯(lián)苯芐唑霜等抗真菌藥，1～2/d，連用6～8周。消毒：患者的毛巾、枕巾、帽子等生活用具應煮沸消毒，20min/次，1次/周。,膿癬治療同上，但膿

11、腫處不宜切開排膿，可用0.1%依沙吖啶液或3%硼酸液濕敷。,預 防,早期發(fā)現(xiàn)患者，積極綜合治療。患者應床邊隔離治療，以防傳染。患者的衣物用品、學習用具及玩具應消毒，尤其對托兒所、幼兒園、小學應防止造成小范圍流行。家中貓、狗等患有脫毛、脫屑等疾病應及時到動物醫(yī)院治療。,體癬與股癬（tinea corporis and cruris）,體癬是除頭癬、手足癬、甲真菌病外，皮膚癬菌感染其他部位皮膚所致。股癬是發(fā)生于腹股溝、

12、會陰部、肛周、臀部的皮膚癬菌感染。,病因與傳播途徑,致病性真菌在全國各地域有所不同，紅色毛癬菌52%，須癬毛癬菌35%，犬小孢子菌9%。傳染途徑主要是與患者直接接觸傳染，或與患有真菌病的貓、狗接觸傳染，也可經(jīng)被真菌污染的衣物用品間接傳染。,臨床表現(xiàn),1．體癬 皮損好發(fā)于面部、軀干及四肢近端。初為針帽大紅色丘疹、丘皰疹或小水皰,呈環(huán)狀或多環(huán)狀,俗稱銅錢癬。,有活動性邊緣，是體癬臨床表現(xiàn)的特點，是與其他疾病鑒別診斷的重要依據(jù)

13、。邊緣隆起且炎癥明顯，由丘疹、水皰、丘皰疹、鱗屑構成；中央炎癥減輕，少量細碎鱗屑或幾近正常皮膚。環(huán)狀皮損數(shù)目不定，圓形或橢圓形，漸擴大可融合成多環(huán)形或不規(guī)則形。少數(shù)環(huán)形損害中央又出現(xiàn)新的皮疹而呈同心圓形。自覺不同程度瘙癢。,2．股癬 94%致病菌為紅色毛癬菌。由于發(fā)病部位潮濕，多汗，溶易受到摩擦、刺激，因此皮損繼發(fā)改變明顯，繼發(fā)色沉，苔蘚樣變，但活動性邊緣基本存在，是鑒別診斷的重要依據(jù)?？蓡蝹?cè)或雙側(cè)發(fā)生。,初期多在腹股溝

14、出現(xiàn)紅色丘疹、丘皰疹，漸擴大形成弧形損害。由于局部接觸摩擦，易向?qū)?cè)傳染。特征性皮損是暗紅色斑，邊緣隆起有水皰、丘疹、鱗屑，中間有丘疹、水皰。皮損可擴展至會陰、恥骨上部、肛周、臀部。瘙癢較重，經(jīng)搔抓可引起滲液、結痂或繼發(fā)細菌感染。,,實驗室檢查 刮取皮損邊緣處鱗屑鏡檢可找到菌絲。診斷與鑒別診斷 根據(jù)皮疹呈環(huán)狀，邊緣隆起有丘疹、水皰，伴不同程度瘙癢，可以診斷。在皮疹邊緣刮取鱗屑鏡檢找到菌絲即可確診。有時需與玫瑰糠疹、濕疹

15、、慢性單純性苔蘚等鑒別，這3種病除皮疹各有特征性表現(xiàn)外，真菌鏡檢與培養(yǎng)是陰性。,治療與預防局部外用抗真菌藥為主，若患有手足癬、甲真菌病應同時治療。,局部治療 選擇外用2%咪康唑霜、3%克霉唑霜、2%酮康唑霜、1%特比萘芬霜等，2～3/d，連續(xù)外用直至皮疹消退。兒童體癬、面部體癬、股癬不宜使用刺激性較大的藥物。全身治療 皮疹廣泛或病久頑固者給予口服抗真菌藥，如灰黃霉素（成人0.6～0.8g/d，分3次飯后服，連服2周）、伊曲康

16、唑（成人0.2g/d，餐后頓服，連用7天）、特比萘芬（成人0.25g/d，連服7天）。,預防 講究衛(wèi)生，勤洗澡換內(nèi)衣。避免與患者或家養(yǎng)動物接觸，勿共用毛巾、浴巾、浴盆、拖鞋等。,手癬與足癬 （tinea manus and manus）,手癬是皮膚癬菌感染手指屈側(cè)、指間、掌部所致。感染足趾屈側(cè)、趾間、足底、足側(cè)者稱足癬，在淺部真菌病中發(fā)病率最高。,病因,手足癬致病性真菌主要是紅色毛癬菌，其次為須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌。傳染

17、途徑是與患者接觸傳染或間接接觸傳染，如共用拖鞋、洗腳盆、浴巾、擦腳巾等。手癬足癬患者多數(shù)是先患足癬，經(jīng)搔抓傳染到手部引起手癬。,臨床表現(xiàn)足癬發(fā)病率高，尤其南方地區(qū)高于北方，多見于成年人。臨床上分三型，但常以一型為主而兼有其他型皮疹。,①浸漬糜爛型：又稱間擦型，較常見。好發(fā)于第三與第四趾縫間，局部皮膚潮濕、浸軟、變白，表皮易擦破，基底呈紅色糜爛面。自覺瘙癢。②水皰型：多發(fā)于趾間、足底、足側(cè)部，針帽至粟粒大深在性水皰，

18、皰液清亮，皰壁厚，不易破裂。數(shù)日后皰液自行吸收，皰壁干燥形成脫屑。自覺瘙癢。③角化過度型：足跖或足跟部片狀或彌漫性角質(zhì)增厚，皮紋粗糙，干燥脫屑，部分呈皸裂狀改變。病程長，伴不同程度瘙癢。,手癬 皮損與足癬大致相同。多因足癬傳染到手部，且多數(shù)患者從一側(cè)手開始。主要表現(xiàn)為角化型和水皰型，多位于手掌、指屈側(cè)、掌緣。夏季可出現(xiàn)水皰、鱗屑，冬季則干燥、粗糙、增厚，甚者呈皸裂狀。病程慢性，伴瘙癢，治療不當可多年不愈。,,,,手癬

19、 足癬（角化過度型）,實驗室檢查 刮取手足皮損處鱗屑或皰壁，直接鏡檢可找到菌絲或培養(yǎng)出真菌。診斷與鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，皮疹特征，結合真菌鏡檢或培養(yǎng)陽性可確診。有時需與濕疹、汗皰疹、掌跖膿皰病鑒別，這3種病真菌檢查陰性。,治療與預防局部外用抗真菌藥為主，且應適當延長治療時，以求徹底治愈。,1.局部治療 ①浸漬糜爛型：滲出不多者，選擇外用3%克霉唑霜、2%咪康唑霜、1%聯(lián)苯芐唑霜等。炎癥明顯者外

20、用復方達克寧霜、曲咪新霜等。滲出較多或繼發(fā)感染者宜先用3%～4%硼酸液、0.1%依沙吖啶液冷濕敷或浸泡， 20～30min/次，2/d，再涂上述外用藥。②水皰型：除外用上述藥外，也可用復方苯甲酸酊、復方土槿皮酊等。③角化過度型：選用復方苯甲酸軟膏、5%水楊酸軟膏、1%特比萘芬軟膏等2.全身治療 病情嚴重或頑固者配合口服灰黃霉素、伊曲康唑。,3.預防 注意個人衛(wèi)生，勤洗手足及襪子，勿與患者接觸，不與他人共用拖鞋、浴具、擦腳

21、巾等。足癬者除積極治療外，勿用手抓腳，以免自身傳染，并定期清潔消毒鞋、襪。,甲真菌病,甲真菌?。╫nychomycosis）是由皮膚癬菌、酵母菌、霉菌引起甲板或甲下組織的感染。既往稱甲癬（tinea unguium），主要指由皮膚癬菌所致的甲部感染。,病因,甲真菌病的主要致病菌為皮膚癬菌，如紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌等，也有些患者是由酵母菌或霉菌引起。趾甲真菌病，多由足癬傳染；指甲真菌病除從手癬傳染外，也可經(jīng)搔抓足

22、癬皮損而傳染。,,臨床表現(xiàn),發(fā)病多從甲前緣或甲側(cè)緣開始向內(nèi)蔓延，使部分甲或整個甲板變色呈灰白色或污褐色，逐漸增厚、變形、變脆，表面失去光澤，有點狀凹陷或溝紋，甲板前緣呈蟲蛀狀或與甲床分離。多數(shù)先侵犯1～2個甲，重者全部指（趾）甲均可患病。病程緩慢，少數(shù)患者治療不當終生不愈。一般無自覺癥狀，若繼發(fā)細菌感染引發(fā)甲溝炎，局部紅腫化膿，則有疼痛感。,臨床上根據(jù)甲板受損的部位與程度分四型：①白色淺表型：甲板有點片狀灰白色改變。②

23、遠端甲下型：甲板前緣受到感染。③近端側(cè)緣甲下型：甲小皮與甲板及其側(cè)緣受到感染。④全甲毀損型：整個甲板受到侵犯，正常結構被破壞，部分或全部脫落。,【實驗室檢查】 刮取病甲碎屑鏡檢可找到菌絲或孢子。真菌培養(yǎng)陽性?！驹\斷與鑒別診斷】 根據(jù)甲板損害的特征性改變與真菌鏡檢或培養(yǎng)可以診斷。有時需與銀屑病、扁平苔蘚、濕疹等引起的甲改變鑒別，這3種病也可引起甲板增厚不平，呈灰白色或灰褐色，但不變脆，真菌鏡檢與培養(yǎng)陰性。,治療與預防

24、,1．局部治療 先用小刀或銼刮除銼磨甲板的病變部分，再涂30%冰醋酸液、3%～5%碘酊、5%～10%水楊酸軟膏或咪唑類霜，1～2/d，連用3～6個月，直至病甲除盡，新甲生長完整為止。也可手術拔除病甲，或用40%尿素軟膏封包剝甲，創(chuàng)面愈后外涂3%碘酊，直至新甲生長完整為止。近年用8%環(huán)吡酮胺或5%阿莫羅芬甲涂劑，療效較好。2.全身治療 ①伊曲康唑間歇沖擊療法：成人，0.2g/次，2/d，餐后口服，服1周休3周為一療程，指甲真菌病連用

25、2～3個療程；趾甲真菌病連用3～4個療程。②特比萘芬：第一周0.25g/d，頓服，第二周以后0.25g/隔日頓服，連服6～8周。,3.預防 注意個人衛(wèi)生，勤洗手足及襪、鞋，并煮沸消毒衣物用品。因病甲處帶有致病性真菌，勿搔抓，以免接種傳染。,花斑癬,花斑癬（tinea versicolor）是由馬拉色菌感染人體角質(zhì)層所致的一種表淺性慢性皮膚真菌病。由于好發(fā)于夏季多汗部位，俗稱“汗斑”。,病因,病原體是一種嗜脂酵母菌，既往稱馬拉色

26、菌，現(xiàn)稱糠秕馬拉色菌。該菌是正常人皮膚腐生寄生菌，為條件致病菌，平時寄生于角質(zhì)層的淺層。某些多汗、多脂個體或患有慢性病、免疫缺陷及長期糖皮質(zhì)激素治療者，該菌則由孢子相轉(zhuǎn)入菌絲相，具有了感染性，侵犯表皮組織產(chǎn)生皮疹。,,臨床表現(xiàn),好發(fā)于熱帶地區(qū)及炎熱多汗季節(jié)，常見于青壯年皮脂豐富及多汗部位，如頸部、胸背部、腋下等處，男性多于女性。皮疹初為點片狀淡褐色或黃褐色斑，邊緣清楚，表面有細小糠狀鱗屑。隨著病情發(fā)展皮疹可增多或融合成片

27、。夏季復發(fā)或加重，冬季汗少時減輕或消退，也可轉(zhuǎn)變成持時較久的灰白色斑。病程慢性，一般無自覺癥狀，偶有輕癢。,【實驗室檢查】 刮取碎屑顯微鏡下可見成簇、圓形、厚壁、寬芽頸孢子及粗短微彎有分隔的菌絲。將鱗屑接種在含有橄欖油或菜子油的培養(yǎng)基，可長出奶酪色酵母樣菌落?！驹\斷與鑒別診斷】 根據(jù)典型皮疹及所在部位，可以診斷。鱗屑鏡檢或培養(yǎng)陽性可確診。應與白癜風、白色糠疹等鑒別，這2種病除皮損各有特征外，真菌鏡檢與培養(yǎng)陰性。,

28、治療與預防,以局部治療為主。1.局部治療 選擇外用5%～10%硫磺軟膏、復方雷瑣辛搽劑、3%克霉唑霜、2%咪康唑霜，2 /d，連續(xù)6～8周；1%特比萘芬霜外用，2 /d，連用2周。2.全身治療 皮疹面積廣泛或經(jīng)局部治療效果不佳者可配合內(nèi)服藥，如伊曲康唑，成人，0.2/d，餐后頓服，連服7天；氟康唑，成人，0.15g/次，1/周，連服2周。3.預防 勤洗澡及換洗消毒內(nèi)衣、被單?；颊呦丛枨叭敉苛蚧?、2%酮康唑洗劑等， 10m

29、in后沖洗干凈，可促進療效。,孢子絲菌病,孢子絲菌病（sporotrichosis）是由孢子絲菌感染皮膚、皮下組織及附近淋巴結所致的慢性炎癥性皮膚病。,【病因】 病原菌為申克孢子絲菌，為雙相型深部真菌，廣泛寄生于自然界土壤、竹木、蘆葦、玉米秸或枯草中，且喜潮濕與溫暖環(huán)境，可感染動物和人類。傳染途徑是在皮膚外傷后接觸到孢子絲菌寄生的土壤或植物后致病，少數(shù)亦有經(jīng)呼吸道傳染引起內(nèi)臟病變。,,,【臨床表現(xiàn)】 好發(fā)于溫帶及亞熱帶

30、區(qū)域農(nóng)村或草木業(yè)工廠，常見于青壯年男性，有外傷史，如輕微刺傷、割傷或擦傷。根據(jù)不同的皮損臨床上分為四型。,皮膚淋巴管型 最常見。原發(fā)皮損（初瘡）好發(fā)于單側(cè)上、下肢，偶可發(fā)生于面部。局部外傷處開始出現(xiàn)綠豆至蠶豆大堅實結節(jié)，暗紅色或皮色，無壓痛。以后漸軟化、潰破成增殖性潰瘍或肉芽腫，伴少量膿性分泌物、結痂。初瘡出現(xiàn)1～2周后，沿淋巴管向心性成串出現(xiàn)新的皮疹，約3～5個或更多。病程慢性，一般無全身癥狀。,2. 局限性皮膚型

31、 亦稱固定型，較常見。皮疹固定于初瘡部位，不沿淋巴管擴散，周圍偶有幾個小的衛(wèi)星病灶。皮疹多形性，可呈結節(jié)、潰瘍、疣狀增殖、浸潤性斑塊或痤瘡樣、癤樣。病程慢性。3. 皮膚播散型 罕見。孢子絲菌經(jīng)血行播散或自身接種致皮疹廣泛分布于頭面部、四肢、軀干等處，初為皮下結節(jié)，漸變紅、膿腫、潰破，少量膿性或膿血性分泌物，形成增殖性潰瘍或樹膠腫樣潰瘍。病程慢性，偶有全身癥狀。,4. 皮膚外型 亦稱系統(tǒng)型或內(nèi)臟型，罕見?；颊叨嘤刑悄虿　㈤L期

32、使用糖皮質(zhì)激素或艾滋病患者。致病菌常侵犯肺、骨關節(jié)及中樞系統(tǒng)，也可累及肝、腎、脾、睪丸等處。早期診斷較難，常誤診，預后差。,【實驗室檢查】 ①取潰瘍邊緣壞死組織或膿液直接鏡檢可見革蘭陽性卵圓形或雪茄煙形孢子。②在25～30℃培養(yǎng)可見絲狀型菌落；37℃時呈酵母型菌落。③直接或間接免疫熒光法檢測及精制孢子絲菌素試驗可快速提供有價值的診斷依據(jù)。④必要時做組織病理檢查或動物接種。,【診斷與鑒別診斷】根據(jù)皮疹特點及實驗室檢查可明確診

33、斷。應與膿皮病、皮膚結核、著色真菌病等鑒別。,【治療與預防】 以全身治療為主，尤其碘化鉀對本病有特效，為首選藥。,1.全身治療 10%碘化鉀，10ml/次，tid，口服，2～3周后漸增至60ml/d。兒童劑量酌減。皮疹消退后應繼續(xù)服藥3～4周，以防復發(fā)。對碘化鉀過敏者可口服伊曲康唑（0.2～0.4g/d），特比萘芬（0.25～0.5g/d），連服8周。頑固者用兩性霉素B靜脈滴注。2.局部治療 局部可用微波透熱或溫