用藥安全一高危險用藥之心血管藥物的介紹

1、用藥安全專題 (一): 心血管相關(guān)藥物之高危險用藥,為 恭 紀 念 醫(yī) 院 藥 劑 部莊 惠 評 藥師,常見的心血管疾病,HyperlipidemiaIschemic heart disease (angina, myocardial infarction)Heart failureCardiac arrhythmiasHypertension,缺血性心臟病病程的發(fā)展,HTN、DM、Hyperlipidemia,,Athe

2、rosclerosis、Left ventricular hypertrophy,,,Coronary artery disease,Myocardium ischemic,,Coronary thrombosis,Myocardium infarction,,,Arrhythmia、Loss of muscle、Sudden death,,Remodeling,,,Ventricular dilation,,Heart failure

3、,,End-stage heart disease,心血管治療用藥,Lipid lowering agentsNitratesβ-blockersCalcium channel blockersDiuretics VasodilatorsAngiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-I)Angiotensin II receptor-antagonistsDigitalis

4、AntiplateletsAnticoagulantsThrombolytic agentsAntiarrhythmic drugs,,,,Myocardial infarction,★ Lipid lowering agents,HMG-CoA Reductase-I,Fibrates,,,Bile acid sequestrant resins,,★ Lipid lowering agents,Fibrates 類與stati

5、n 類併用時可能會發(fā)生橫紋肌溶解癥之副作用 (5%)，應小心併用。,劑量增加, 發(fā)生機率亦增加。若須併用，建議statin類以晚飯後低劑量給予，而fibrates以早上飯前或飯後給予以避免橫紋肌溶解癥之副作用產(chǎn)生。,,,具合併癥時治療藥物之選擇,,Concomitant disease,,None,,Recent myocardial infarction,,Asthma, COPD,,Hypertension,,Diabetes,,

6、Chronic renal disease,,,,,,,,,,,Drugs commonly used in treating angina,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,Long-acting nitrate,β-blockers,β-blockers,β-block

7、ers,β1-selective blockers,β-blockers,Ca++ channel blockers,Ca++ channel blockers,Ca++ channel blockers,Ca++ channel blockers,Ca++ channel blockers,★ Nitrates:經(jīng)體內(nèi)代謝後會轉(zhuǎn)變成NO, 先擴張靜脈↓preload及afterload, 使心臟工作量減低, 而大劑量時會使得冠狀動脈舒

8、張, 緩解因vasospasm所引起的心絞痛。,★ β-blockers: 抑制交感神經(jīng)對心臟的作用, 使心臟收縮力及傳導速率下降, 降低心肌的需氧量而有效的治療心絞痛。,使用β-blockers的注意事項:,禁忌癥: DM (因抑制 glycogenolysis, 使得低血糖所引起的冒汗、心跳加快反應被遮蔽)Asthma (避免氣喘發(fā)作時, 即使給予β2-agonist會無效)CHF (避免心臟作功更差)Hyperlipide

9、mia (因抑制 lipolysis而升高了血中的VLDL且降低了血中的HDL, 所以可能會引發(fā)高膽固醇血癥, 使得動脈硬化或肝硬化病情加重),★ Calcium channel blockers:,分類: Dihydropyridine第一代: nifedipine (用於左心室功能不佳的心衰竭患者會惡化)第二代: amlodipine、felodipine (不會增加冠心病及左心室功能不佳的死亡率，且在心衰竭時若給予適當?shù)闹委?/p>

10、時不會增加心衰竭病人的死亡率)VerapamilDiltiazem主要用於variant angina, 若用於降血壓時, 併用dihydropyridine及verapamil可加成降壓效果及保護心臟防止反射性的心搏過快。動脈血管擴張效果: Dihydropyridine＞ Verapamil＞ Diltiazem,心肌梗塞的治療方針,急性期亞急性期至慢性期,急性期,亞急性期至慢性期,Properties of Thromb

11、olytic Agents,,人體本身所含的血栓溶解物質(zhì)，較不會產(chǎn)生過敏反應，可直接IV施打至血栓處溶解血栓。,抗血小板凝集劑,,Tirofiban (Aggrastat),用法用量: 與heparin併用不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波的心肌梗塞: 0.4 μg/kg/min (輸注30 mins) → 0.1 μg/kg/min維持輸注冠狀動脈成形術(shù)/冠狀動脈粥狀硬化切除: 10 μg/kg (注射時間至少3 mins) → 0.15 μ

12、g/kg/min維持輸注嚴重腎功能不全 (Clcr＜30 ml/min)的病人，使用aggrastat劑量必須降低50%使用方法: 自250 ml袋裝滅菌的0.9%normal saline或5%葡萄糖水溶液中抽出50 ml後，加入ㄧ瓶50 ml的aggrastat濃縮液於袋內(nèi)，使最終濃度為50μg/ml ，使用前應充分混合,LMWH (low-molecular-weight heparins) and Heparin,★

13、 ACE-Inhibitors,★ Angiotension receptor blockers,In contrast to ACE inhibitors, they do not increase bradykinin levels, which may be responsible for adverse effects such as cough.,★ Diuretics therapy,★ Inotropic agents,C

14、linical pharmacy and therapeutics second edition,Pharmacodynamics of digoxin.,Mechanism: Inhibit Na+/K+ ATPase → increase intracellular sodium conc. → reduce calcium expulsion from the cell by the sodium-calcium exchange

15、r → increase cytosol calcium conc. → increase cardiac contractility,Basic & clinical pharmacology seven edition,Digoxin,Basic & clinical pharmacology seven edition,,腎功能正常病人需約七天才可達到最大作用,Therapeutic use of digoxin,

16、Drug interactions with digoxin are frequent.Cholestyramine, kaolin-pectin, and antacid → decreased bioavailability by 25%Oral antibiotics such as erythromycin and tetracycline → increased digoxin levels by 10-40%Quini

17、dine, verapamil, flecainide, and amiodarone increase digoxin level significantly.,引起digoxin中毒的可能原因,Digoxin中毒的治療,Electrolyte abnormalities (particularly hypokalemia)Oral Slow-K 1＃tid40 meq KCl+500 ml D5W (maintain dose

18、≧4.0 meq/LCardiac arrhythmiasLidocaine Phenytoin,,投予前必須先稀釋,若直接注射則可能會立即死亡,★ Comparison of dopamine and dobutamine,,Dobutamine,β1＞ β2 ＞α,,,,,inotropic,,Dopamine,,β1 (β2 ),,inotropic,,High doseα,,α 1-constriction,,DA1,

19、,,DA2,,Peripheral vasodilation,Renal blood flow↑,,,,β2-dilation,,,Norepinephrine,β1＞ α ＞ β2,,β1＝β2 ＞α,Epinephrine,★ Dopamine在不同劑量下所表現(xiàn)的藥理作用,0.5-1μg/kg/minIV：短期治療refractory heart failure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達到可接受的程度。在心源性休克

20、或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5 μg/kg/min,輸注溶液配製：6× 體重 (kg) × 給藥劑量 (μg/kg/min) ＝加在100 ml溶液的藥量 (mg) 靜脈輸注速率 (ml/hr),,對心絞痛病人，其可降低左心室填充壓及具較弱的心肌變速作用，故有心肌缺血危險的病人，dobutamine是比較好的選擇。,心肺復甦之藥物治療,Intravenous

21、 Fluids (由肘靜脈快速給予1000 ml的normal saline以維持血管內(nèi)容積，使其有足夠血液流回心臟)EpiephrineAtropineSodium BicarbonateIsoproterenol,JAMA. 269: 2172-2183, 1992Australian Prescriber. 20 (2): 40-45, 1997,★ Epinephrine (adrenaline),★ Atropine

22、,★ Sodium Bicarbonate,★ Isoproterenol,Antiarrhythmia agents,,Class 1Na+-blockers,Class 4Ca 2+-blockers,Class 3K+-blockers,,,Class 2β-blockers,Amiodarone,作用機轉(zhuǎn): 抑制K+-channel引起Na+-channel受到抑制 (與不活化態(tài)的Na+-channel結(jié)合) ，延長ph

23、ase III的再極化，明顯延長APD (action potential duration) ，其含有class III + class II (adrenergic blocker activity)的作用藥物動力學: Onset: 3 days-3 weeksDuration: 7-250 days after discontinuation of therapyB.E.: ~50%, 蛋白結(jié)合率約96%, 主要由肝臟代謝

24、劑量: (oral) load: 600-1600 mg/day; Maint: 200-400 mg/day (IV) load: 150 mg bolus, then 1 mg/min for 6 hrs, then 0.5 mg/min (稀釋液只能以等張的葡萄糖溶液, 以normal saline稀釋易噵致沉澱, 需由中央導管點滴給藥, 直接注射給藥易噵致低血壓、心臟機能不良、或嚴重的呼吸衰竭)副作用: 肺纖維

25、化、心律不整、低血壓、發(fā)燒、眩暈、頭痛、光敏感、甲狀腺及肝功能異常,Fentanyl貼片的使用方法,A.貼片使用時之注意事項：(1)貼片應貼於上身軀幹或上臂毛髮較少的部位；更換貼片時，黏貼位置須更換。(2)貼片不可剪開使用。(3)貼黏部位毛髮過長者，應儘可能剪短但勿採刮除方式。(4)黏貼部位若需清洗，應以清水清洗，勿使用肥皂。 (一片可貼三天;用藥期間，仍可照常沐浴、游泳等)B.貼片使用方法：(1)打開fentanyl 貼片包裝(2)