心血管系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)用藥

1、心血管系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)用藥,同濟醫(yī)院藥學部,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調脂及抗動脈粥樣硬化藥,【抗高血壓藥】,（一）概述 血壓水平與心血管病危險呈連續(xù)性相關。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg， 目前僅按血壓水平分類，不反映病程，故用“級”而不用“期”。分為1、2、3級,,高

2、血壓分級,【抗高血壓藥】,,（二）治療目標血壓水平平穩(wěn)達標高效保護心、腦、腎等重要靶器官防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展, 延年益壽減少不良反應, 提高生活質量。,,【抗高血壓藥】,,（三）治療原則1. 初始劑量宜小 采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應減至最小。2. 平穩(wěn)降壓 降壓不宜過快過低。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的藥物。其標志之一是降壓谷

3、峰比值>50％。3. 針對高血壓的發(fā)病機制用藥 如能確定病因和機制，可有針對性地用藥。如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡，選擇腎素抑制劑阿利克侖、ACEI、螺內酯、ARB等。4. 聯合治療 2 級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。5. 堅持治療 不可隨意停藥或頻繁改變方案,【抗高血壓藥】,,（四）藥物治療 利尿劑 β- 阻滯

4、劑 CCB ACEI ARB α- 阻滯劑,【抗高血壓藥】,,利尿劑適應證：輕、中度及老年高血壓、心力衰竭、收縮期高血壓不良反應：低血鉀、高尿酸禁忌證：痛風限制應用：血脂異常、妊娠代表藥物：氫氯噻嗪、螺內酯、呋塞米、吲達帕胺,【抗高血壓藥】,,?-阻滯劑適應證：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病以及快速心律失常等不良反應：心動過

5、緩、乏力禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合癥、房室傳導阻滯和外周血管病限制應用：高甘油三酯血癥、1型糖尿病、體力勞動者代表藥物：美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾,【抗高血壓藥】,,鈣拮抗劑（CCB)適應證： 心絞痛、周圍血管病、腦卒 中、老年單純收縮期高血壓、糖耐量減低、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。肌酐（>3-4mg/dl）和血鉀較高（>5.5mg/dl）嚴重腎功能不全患者

6、不良反應：面潮紅、下肢水腫限制應用：心力衰竭、心臟傳導阻滯（非二氫吡啶類）代表藥物：硝苯地平、尼群地平,【抗高血壓藥】,,ACEI適應證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。不良反應：刺激性干咳和血管性水腫禁忌證：雙側腎動脈狹窄、血肌酐>3mg/dl、高血鉀代表藥物：卡托普利、依那普利,【抗高血壓藥】,血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

7、（ARB）、適應證：老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。不良反應：眩暈、低血壓、皮疹、高血鉀等。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦,【抗高血壓藥】,?-阻滯劑適應證：前列腺肥大、糖耐量減低不良反應：首劑現象（嚴重體位性低血壓、暈厥、心悸等。限制應用：體位性低血壓 代表藥物：哌唑嗪,【抗高血壓藥】,固定復方制劑賴諾普利氫氯噻嗪（賴諾普利+氫氯噻嗪）氯沙坦氫氯噻嗪（氯沙坦鉀+氫氯噻嗪）厄貝

8、沙坦氫氯噻嗪（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）美托洛爾氫氯噻嗪（美托洛爾+氫氯噻嗪）復方利血平氨苯蝶啶片（利血平+氨苯蝶啶）,【抗高血壓藥】,,推薦的降壓聯合治療方案利尿劑+β- 阻滯劑利尿劑+ACEI/ARBCCB+ β- 阻滯劑CCB+ ACEI/ARBCCB+利尿劑α- 阻滯劑+ β- 阻滯劑,【抗高血壓藥】,實線相連為合理的組合,,高血壓急癥的治療 以靜脈給藥最為適宜 常用治療方法如下：硝普鈉: 直接擴張

9、動脈和靜脈，使血壓迅速降低。大劑量或長時間應用可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油: 以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。尼卡地平: 副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。烏拉地爾: 用于高血壓危象,,【抗高血壓藥】,（五）注意事項個體化用藥1. 合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效CCB。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者

10、(非腎血管性)，可選用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可選擇無內在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACEI(尤其伴收縮功能不全者)。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用CCB。5.對伴有脂質代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。6.伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB，可選用甲基多巴。7.對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類C

11、CB。,【抗高血壓藥】,降壓治療的目標值 一般主張控制血壓＜140/90mmHg 糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜ 130/80mmHg; 老年人SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。,【抗高血壓藥】,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調脂及抗動脈粥樣硬化藥,（一) 概述 心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化、使管腔狹窄、痙攣或

12、一過性阻塞，導致心肌急劇、短暫地缺血，以致供氧和需氧呈現矛盾而出現的臨床癥狀（二）分類慢性穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛,【抗心絞痛藥】,（三） 藥物治療硝酸酯類及亞硝酸酯類 機制：擴張冠脈、降低心臟前后負荷從而降低心肌耗氧量，兩方面改善心肌缺血。代表藥物：硝酸甘油、 二硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨醇酯β-阻滯劑 機制：減慢心率、降低血壓、抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血。代表藥物： 普萘洛

13、爾(心得安)、 美托洛爾 、卡維地洛鈣通道阻滯劑 機制： 擴張冠脈、抑制心肌收縮力、減慢心率、降低血壓等。 代表藥物：二氫吡啶類、地爾硫卓、維拉帕米,【抗心絞痛藥】,硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油 Nitroglycerin適應證：各型心絞痛, 心肌梗塞, 心功能不全不良反應：血管舒張, 耐受性 ,高鐵血紅蛋白血癥等禁忌癥：心肌梗死早期、嚴重貧血、青光眼、顱內壓增高和肥厚性梗阻性心肌病限制應用 ：妊娠、哺

14、乳婦女，血容量不足，收縮壓低，嚴重肝腎功能不全,【抗心絞痛藥】,【抗心絞痛藥】,β—阻滯劑普萘洛爾 propranolol適應證：穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，心肌梗塞不良反應：支氣管痙攣、心動過緩禁忌癥：支氣管哮喘、心源性休克、II度及III度房室傳導阻滯、重度心力衰竭、竇性心動過緩。限制應用 ：變異型心絞痛,,鈣通道阻滯劑硝苯地平 Nifedipine口服及舌下含服迅速吸收作用 舒張外周小A及冠脈→外周阻力↓供氧↑→反射

15、應用 高血壓、外周血管痙攣性疾病、 心肌缺血和變異性心絞痛。不良反應 頭痛、面紅、心悸、踝部水腫及低血壓等,【抗心絞痛藥】,硝酸甘油與普萘洛爾合用： 普萘洛爾可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快，而硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所致擴大的心室容積，增強療效，減少不良反應。硝苯地平與普萘洛爾合用：硝苯地平可引起反射性心律加快，與β—阻滯藥藥合用較理想。與維拉帕米合用應注意對心臟的抑制。,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心

16、律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調脂及抗動脈粥樣硬化藥,正常心律：竇性心律 (頻率：60~100次/分) 規(guī)則(每2個心動周期間隔時間均等) Normal sinus rhythm: Rate 60 – 100 /min P before every QRS QRS after

17、every P；All P are the same,心律失常arrhythmia： 異于正?！^快或過慢或不規(guī)則 （心肌興奮沖動形成異常和/沖動傳導異常）,（一) 概述,心律失常分類緩慢型：Bradyarrhythmias竇性心動過緩：阿托品 房室傳導阻滯：阿托品/異丙腎上腺素快速型：Tachyarrhythmias 房性早搏、房性心動過速、心房纖 顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動

18、過速、室性早搏、心室顫動等,,（三）、抗心律失常藥物的分類,Calcium channel blockers,verapamil,Ⅳ、鈣通道阻滯劑：維拉帕米（戊脈安） （異博定）,Ⅰ、阻Na+內流藥：根據阻滯鈉通道情況又分 Sodium channel blockers -IA奎尼丁quinidine -IB利多卡因lidoca

19、ine -IC普羅帕酮propafenone,奎尼?。℅uinidine）本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體奎尼丁 1、藥理作用：適度抑制Na+內流， 心臟:自律性↓傳導速度↓不應期↑ 對植物神經的影響（M-R和α-R阻斷作用） 2、臨床應用：廣譜抗心律失常藥,尤其對房性,室上性心律失常,Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥

20、 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺,3.不良反應 胃腸道反應 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振 金雞納反應（chichonic reaction) 耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥、譫妄等 心臟毒性反應 傳導阻滯、心室復極明顯延遲，奎尼丁暈厥（尖端扭轉型室性心動過速，Tdp） 血栓栓塞,注意,用奎尼丁治療房顫、房撲前應先用強心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥

21、合用可致BP↓↓↓禁用于房室傳導阻滯、強心苷中毒、病竇 綜合癥和過敏病人。慎用于心衰及低血壓,利多卡因 lidocain 藥理作用：輕度抑制Na+內流，促K+外流。 臨床應用：室性心律失常（房性無效）。 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常 的首選藥 不良反應： CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽 搐，呼吸抑制。 大劑量：Bp↓，竇性停博。 II、III房室傳

22、導阻滯禁用,ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律,苯妥因鈉 phenytoin sodium 僅用于室性心律失常，對強心甙中毒者更有效。,,美西律（Mexiletine） 1．化學結構與利多卡因相似，故其作用與應用 均與利多卡因相似2．特點： 口服有效，常用于維持利多卡因的療效， 對室性心動速型心律失常有效率約50~60% 較持久（6~8h），對利多卡因治療無效者

23、 可能有效注意：對重度心衰、心源性休克、緩慢型Arr及 心內傳導阻滯者忌用,ⅠC類 氟卡尼、普羅帕酮：藥理作用:重度阻滯Na+通道 ①降低自律性 ②抑制傳導限用于危及生命的室性快速心律失常。,Ⅱ類—β受體阻滯藥,普萘洛爾 propranolol藥理作用： 自律性 ↓傳導速度 ↓ 不應期↑ (治療濃度:浦肯野纖維不應期↓)臨床應用： 竇性心動過速首選 其它室上性Arr或合

24、并有高血壓、心絞痛的患者,,胺碘酮 amiodarone臨床應用 各種室上性及室性心律失常 冠心病引起的心律失常 不良反應 甲狀腺功能亢進或低下：發(fā)生率約9% 因含碘過多（37.2%）之故；碘過敏 角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復 肝臟損害，間質性肺炎，肺纖維化嚴重 心律失常或加重心功能不全：iv時較易出現,注意：與Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥合用可引起竇 性心動過緩，甚至

25、停搏，房室傳導阻滯禁用。,Ⅲ類—選擇性延長APD的藥物,Ⅳ類藥—鈣拮抗藥,維拉帕米（Verapamil） （戊脈安）（異博定）作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制Ca+內流應用：陣發(fā)性室上性心動過速：首選 也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者 ↓房顫、房撲患者心室率不良反應：低血壓。iV過快可引起心動過緩、傳導 阻滯、心衰（與β受體阻滯劑合用癥狀加重）,快速型心律失常的藥物選用,快速型

26、心律失常的用藥原則,治療目的：1、恢復并維持竇性心律，緩解癥狀 2、改善生活質量 3、預防因心律失常發(fā)生的死亡 4、延長生存期用藥原則 1、針對原發(fā)病，去除誘因 2、以最小劑量取得滿意療效 3、先降低危險性，后緩解癥狀 4、注意藥物的不良反應及致心律失常作用,小結,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休

27、克藥,調脂及抗動脈粥樣硬化藥,強心甙類,臨床應用心功能不全：心律過快,心臟擴大及心室負擔過重者療效好(伴房顫,高血壓,動脈硬化等)心肌代謝障礙者療效差(伴甲亢,貧血,維生素缺乏,心肌炎,肺功能異常等)心臟機械阻塞致療效差(心包炎,嚴重二尖瓣狹窄等)2. 心律失常：室上心律失常（心房纖顫、心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速）,毒性作用的防治： ① 誘發(fā)因素—低血鉀、高血鈣、低血鎂、心 肌缺氧等。

28、② 快速型心律失常—補鉀、苯妥英鈉、利多 卡因 ③ 緩慢型心律失常—阿托品 ④ 地高辛抗體給藥方法 全效量 維持量,,不良反應：胃腸道反應神經系統(tǒng)反應: 視力異常(黃視綠視)心臟毒性—心律紊亂 增高異位節(jié)律點自律性: 室性早搏-室性心動過緩-室顫 抑制竇房及房室結 各種傳導阻滯,神經內分泌拮抗劑：A

29、CEI、 β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑—長期應用可降低病死率及心血管事件降低心臟前后負荷的藥物：利尿劑、血管擴張劑—長期應用不一定有益正性肌力藥物：洋地黃、β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑等—后兩類藥物雖可短期內改善癥狀，但長期應用可增加患者的病死率（如多巴酚丁胺、米力農等）ABCD原則 2A(ACEI/ARB, Aldactone螺內酯) 1B(β受體阻斷劑) 1C(cAM

30、P依賴性正性肌力藥） 2D(Diuril利尿劑, Digoxin),抗心力衰竭藥注意事項,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調脂及抗動脈粥樣硬化藥,病因 交感-腎上腺系統(tǒng)強烈興奮，導致微循環(huán)障礙，全身組織和器官血液灌注不足，造成細胞的營養(yǎng)物質及氧供應不良，細胞代謝產物不能排出，引起臟器功能障礙，代謝紊亂等一系列病理、生理癥狀。臨床表現 頭暈、乏力、神志淡

31、漠或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢濕冷、淺表靜脈塌陷、脈搏細數或測不到、血壓下降、尿量減少等。后果 不及時采取有效的急救措施，病人將急轉到不可逆的階段，使生命器官的功能發(fā)生嚴重損害而造成死亡。,休克,心源性休克 由于心臟收縮功能嚴重障礙，導致心排出量急劇減少。常見原因是大面積心肌梗死、心肌炎、嚴重心律失常、急性心包填塞、心室射血障礙等。低血容量性休克 由于全血、血漿減少或水的丟失，使有效循環(huán)血容量不足、回心血量減少，導致心

32、排出量明顯降低。包括失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性休克及嚴重嘔吐、腹瀉等。分配失調性休克 由于周圍血管舒縮功能失常，廣泛的末梢血管擴張，毛細血管通透性增加導致有效循環(huán)血量減少、微循環(huán)障礙，包括感染中毒性休克、過敏性休克、神經源性休克等。,休克分類,一、作用于自主神經系統(tǒng)的藥物 （一）擴血管藥物 硝普鈉 Sodium nitroprusside,多巴胺 dopamine,異丙腎上腺素 Isoprenaline,莨菪堿類

33、,抗休克的有山莨菪堿（Anisodamine）、東莨菪堿(Scopolamine)及阿托品(Atropine)。,酚妥拉明 Phentolamine （立其丁 Regitine）,酚芐明 Phenoxybenzamine（苯芐胺 Dibenzyline）,（二）縮血管藥物去甲腎上腺素 Noradrenaline （Norepinephrine）,腎上腺素 Adrenaline （Epinephrine）,間羥胺 Metar

34、aminol （阿拉明 Aramine）,二、糖皮質激素類糖皮質激素 Glucocorticoids,三、其它抗休克藥多巴酚丁胺 Dobutamine,強心苷 Ｃardiac glycosides,冬眠合劑,【抗休克藥】,心血管系統(tǒng)用藥,抗高血壓藥,抗心絞痛藥,抗心律失常藥,抗心力衰竭藥,抗休克藥,調脂及抗動脈粥樣硬化藥,中國高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值(2006),*,,,,,,,,,,,,當前調脂主則,針對高危人

35、群首選他汀類藥物LDL-C低比高好,關于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議,他汀類藥物應避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬穆阅I功能衰竭）圍手術期（即外科手術前后）酗酒同時使用對他汀類藥物影響的藥物，包括吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。,開始服用他汀類藥物后，如出現無法解釋的肌肉疼痛或無力，應當及時就醫(yī)作進一步檢查

36、。,抗動脈粥樣硬化藥,內分泌系統(tǒng)用藥,,甲狀腺疾病用藥,糖尿病用藥,【甲狀腺疾病用藥】,甲狀腺疾病一、單純甲狀腺腫 單純性甲狀腺腫(simple goiter)是因缺碘、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質等多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，不伴甲狀腺功能減退或亢進表現。二、甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism是指多種原因引起甲狀腺功能增高,合成及分泌甲狀腺激素過多的臨床綜合

37、征,可伴有甲狀腺腫大。其中Graves病最多見。三、甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減，是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。,甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面,[單純甲狀腺腫],⑴甲狀腺腫大⑵壓迫癥狀 :刺激性干咳、呼吸困難;吞咽困難,臨床表現,治療,⒈ 生理性腫大者，無需治療。⒉ 缺碘者，應補充碘劑。⒊甲狀腺制劑 無明顯誘因的單純甲狀

38、腺腫病人，可采用甲狀腺制劑治療，以補充內源性甲狀腺激素不足，抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，緩解甲狀腺增生。一般用干甲狀腺片60～180mg/d。分次口服3～6個月可使甲狀腺腫明顯縮小或消失，但停藥后易復發(fā)，應長期使用。 ⒋手術治療 有壓迫癥狀經內科治療無效或疑有癌變時可行甲狀腺次全切除術。,1. 甲狀腺毒癥表現(甲狀腺激素分泌過多)高代謝癥狀群：產熱和散熱增多，蛋白質、脂肪和碳水化合物分解加速神經精神系統(tǒng)興奮表現心血管系

39、統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病 消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質疏松 2.甲狀腺腫：彌漫性、質軟、無壓痛；動脈雜音3. 突眼（25%～50%）:單純性突眼、浸潤性突眼4.其他表現：局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫） 、指端粗厚 特殊的臨床表現：甲狀腺危象、,單純性突眼,脛前黏液性水腫,甲狀腺功能亢進臨床表現,[1] 硫脲類和咪唑類 藥理：通

40、過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成 適應證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大?？勺鳛橹饕委?輔助治療 不良反應：粒細胞缺乏癥、剝脫性皮炎、中毒性肝炎（黃疸） 主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM)、丙硫氧嘧啶(PTU) [2]碘 藥理：抑制T4的釋放、合成及T4向T3的轉化 適應證：甲狀腺危象、手術前準備 [3]放射性131I 適應證：中度甲

41、亢、年齡在25歲以上的不宜手術、手術后復發(fā)或其他藥物無效的患者甲亢治療 [4] β受體阻滯劑 適應證：控制甲亢癥狀、甲亢術前準備及甲狀腺危象的輔助治療,抗甲狀腺藥物治療,內分泌系統(tǒng)用藥,,甲狀腺疾病用藥,糖尿病用藥,糖尿?。╠iabetes mellitus）：是一組多種病因引起的以慢性血糖水平增高為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起糖、脂肪和蛋白質代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)損害

42、。糖尿病的危害：損害全身多個系統(tǒng),主要損害在于心血管系統(tǒng)。包括大小血管，小血管主要是腎臟、眼睛、神經。大血管主要是腦、心。糖尿病人往往抵抗力減弱容易發(fā)生各種各樣的感染目前世界各國患病率均有增加，患病率與年齡和體重超重有關糖尿病對人類健康的影響： 失明（50%） 慢性腎衰（30%） 截肢（50%） 50%-70%死于冠心病,糖尿病,,,的主要原因,(diabetes mellit

43、us),（一）概述,（二）糖尿病診斷新標準,1. 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致,（三）糖尿病分類,,一．1型糖尿?。˙細胞破壞，導致胰島素絕對缺乏） 二．

44、2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗伴胰島素不足) 三．其他特殊類型的糖尿病 B細胞功能、胰島素作用遺傳性缺陷胰腺疾病-- 胰腺炎 創(chuàng)傷 腫瘤 內分泌病--- 胰高血糖素瘤 甲亢 藥物或化學品所致糖尿病、感染四．妊娠期糖尿?。℅DM） 指在妊娠期發(fā)生的糖尿病或糖耐量異常者，不包括已患糖尿病又合并妊娠者。,1型,2型,GDM,1型糖尿病病人的特點起病急,易發(fā)生酮癥多數患者在35歲以前發(fā)病“三多一少”典型癥狀比較明顯

45、體重正?；蚪档托枰揽客庠葱砸葝u素生存,2型糖尿病病人的特點年齡多在40歲以后發(fā)病肥胖者易發(fā)病通常有糖尿病家族史可以口服降糖藥物治療胰腺分泌胰島素功能進行性衰竭最終將使用胰島素治療,急性并發(fā)癥：1. 糖尿病酮癥酸中毒2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷3.感染: 化膿性 結核 真菌慢性并發(fā)癥：1. 心血管病變(最嚴重而突出的并發(fā)癥) 大、中動脈粥樣硬化：主動脈、冠狀動脈、腦動脈等2. 微血管病變主要表現在視

46、網膜、腎、神經、心肌組織。其中以糖尿病腎病和視網膜病為重要3. 神經病變：主要因微血管病變及山梨醇旁路代謝增強等所致，可累及所有神經系統(tǒng)。4. 糖尿病足:足部疼痛； 深潰瘍； 肢端壞疽,（四）并發(fā)癥,心肌梗死,高血脂,高血壓,視物不清,失明,（五）糖尿病治療,1.治療目標　 ①降低血糖，糾正體內代謝紊亂； ②保持正常體力，維持正常體重。肥胖患者減輕體重，兒童患者保證生長發(fā)育； ③控制癥狀，預防和減少并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展、降低死亡率

47、。2.治療原則　 ①早期、長期、個體化； ②堅持綜合療法：飲食、運動、藥物、自我監(jiān)測、教育,,,中國2型糖尿病控制目標,中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國糖尿病防治指南.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004.,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑磺脲類藥物:格列吡嗪 格列齊特非磺脲類藥物:瑞格列奈 那格列奈雙胍類藥物:二甲雙呱葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖胰島素增敏劑:羅格列酮 吡格列酮胰高血糖素樣肽-1( GLP-1）類似物:

48、利拉魯肽,艾塞那肽,口服降糖藥物的作用位點,【磺脲類口服降糖藥】,1.作用機理胰島B細胞膜受體→ATP敏感K+通道關閉 →K+外流↓，Ca++內流↑→Ins釋放胰外作用：改善Ins受體和受體后缺陷，增加靶組織對Ins的敏感性2.磺脲類藥物分類3.服藥方法：小劑量開始，逐漸加量，餐 前服用。4.主要副作用：低血糖（ 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導致永久性神經損害）,第一

49、代甲磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ),第二代 格列苯脲 ( glibenclamide )格列奇特 ( gliclazide )格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone),第三代 格列美脲 ( glimepiride ),,,【雙胍類】,1.作用機理抗高血糖作用，而非降糖作用增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑

50、制糖原異生及糖原分解不影響胰島素和其他糖調節(jié)激素分泌降脂、降體重，抗動脈粥樣硬化2. 適應癥：肥胖或超重2型糖尿病一線用藥3. 用法：二甲雙胍<2g/日,餐中或餐后即服，單用或聯合4.副作用:嘔吐、腹脹、腹瀉;乳酸性酸中毒5. 代表藥物：苯乙雙胍，二甲雙胍,【α-葡萄糖苷酶抑制劑】,作用機理：抑制小腸粘膜上皮細胞表面 的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。適應癥：肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用。降低餐后

51、血糖作用比空腹血糖更強用法：單用、聯合，第一口飯同服副作用：胃腸反應代表藥物：阿卡波糖, 伏格列波糖, 米格列醇,【噻唑烷二酮 胰島素增敏劑】,作用機理：增加靶組織對胰島素的敏感 性，減輕胰島素抵抗適應癥:主要用于其它降糖藥物療效不佳，特別是有胰島素抵抗的糖尿病患者。用法：單用、聯合副作用：頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素合用，可出現低血糖；部分患者的體重增加；可加重水腫；可引起貧血和紅細胞減少代表藥物：羅格列酮（

52、文迪雅）、吡格列酮（艾?。?,適應證1型糖尿病2型糖尿病口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術等)嚴重疾病(如結核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,,胰島素,制劑類型速（短）效：普通胰島素(RI)，唯一可 靜脈注射, 用于搶救，控制餐后血糖，探明劑量， 皮下注射，高峰2-4h，持續(xù)6-8h。中效 NPH: 高峰6-12h，持

53、續(xù)18-24h，控制2餐飯后高血糖, 夜間、清晨血糖。長效 PZI: 高峰14-24h，持續(xù)28-36h，主要提供基礎水平胰島素。胰島素制劑演變：動物胰島素→單峰胰島素→單組分胰島素→人胰島素、人胰島素類似物。不良反應1)低血糖反應2)胰島素過敏反應3)皮下脂肪萎縮或增生,糖尿病選藥注意事項,1.個體化用藥 血糖較高、病情較重者首選優(yōu)降糖、美吡達、達美康、格列美脲等；老年人首選糖適平或小劑量美吡達；較胖的患者首選雙胍類和

54、糖苷酶抑制劑或格列酮類；身體瘦弱者首選SU或諾和龍；糖尿病腎病患者應選用格列喹酮，因其代謝產物只有5%經腎排出，腎功能的負荷較小。嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據病情重新制定治療方案2.聯合用藥常用的聯合療法：如磺脲類+雙胍類或糖苷酶抑制劑、雙胍類+糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑、胰島素+雙胍類或糖苷酶抑制劑等。聯合用藥一般原則：兩種降糖作用機制不同的藥聯合選用

55、，不提倡三類降糖藥聯合選用。聯用一個時期，如改單一藥物血糖不反跳，即時改用單一藥物，為今后治療保留更多的用藥空間。,口服藥物的聯合應用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） ?-糖苷酶抑制劑,,,,,,,雙胍類,噻唑烷二酮類,,3.藥物相互作用糖苷酶抑制劑應避免與抗酸藥，消膽銨，腸道吸附劑和消化酶制品同時服用，以防降低療效

56、。噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、消炎痛、糖皮質激素、腎上腺素、甲狀腺素、煙酸、女性避孕藥等會減弱磺脲類藥物的降糖作用。降糖藥與βblocker合用時，后者會掩蓋前者用藥過量造成的低血糖反應，如心悸等，可能造成嚴重不良后果。4. 口服降糖藥物聯合治療后仍不能有效地控制高血糖，應采用胰島素與降糖藥的聯合治療或單獨胰島素治療5.三種降糖藥物之間的聯合應用的安全性和花費-效益比尚有待評估,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療,注：RI，

57、普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）,,2型糖尿病的治療,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運動治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖

58、控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯合治療,以上兩種藥物之間的聯合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補