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文檔簡介
1、,,放射性核素治療,Radionuclide Therapy,,,患者胡某,女性,25歲。 癥狀:典型高代謝癥群。 體征:甲狀腺明顯腫大(重量估計約 280克),輕度眼突,心率118 次/分,手震顫(+),Wt 46 kg 實驗室檢查:T3、T4增高,TSH降低。,,病人臨床診斷?臨床治療方法有哪些?核醫(yī)學可以治療嗎?,
2、131I(131碘),,,131I治療Graves病原理,甲狀腺選擇性攝取131I;Graves甲亢患者甲狀腺 攝取131I超過正常。 ?131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。?131I 發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm,最長 2.2mm,既能破壞甲狀腺組織,而對甲狀腺周圍組織影響小。,甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的交叉火力照射而遭破壞,使甲狀腺激素生成減少,甲亢緩解或治愈。 因此,只要
3、131I劑量適當,則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織,達到治療目的。,,131I,“不見血的手術刀”,Graves甲亢患者 抗甲狀腺藥物療效差,或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者或無效,或用抗甲狀腺藥物(ATD)治療后多次復發(fā),或手術后復發(fā)的青少年Graves甲亢患者,適應證,Graves甲亢伴白細胞或血小板減少 ATD致肝損患者 Graves甲亢伴房顫、橋本甲亢的患者 有效半衰期大于3天 功能
4、自主性甲狀腺瘤伴甲亢,禁忌證: 妊娠或哺乳患者 嚴重肝、腎功能不全者 急性心肌梗死患者 高熱、嚴重感染,131I,治療前準備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率;測定甲狀腺 激素和TSH水平進行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲 狀腺重量,治療方法,131I治療劑量的確定 固定劑量法 簡單易行、療效高,早發(fā)甲低率高。 推薦劑量: 278-370
5、MBq(7.5-10mci),計算劑量法 計劃量(MBq或μCi/g)×甲狀腺重(g)131I治療量= 甲狀腺131I最高(或24h)攝取率(%) 計劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:70-100μCi(2.6-3.7MBq)之間,,決定劑量因素,甲狀腺大小、質(zhì)地 131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期 年齡
6、 病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療 個體敏感性 手術與否,,131I應空腹口服,服131I后兩小時 方可進食,以免影響吸收。,給藥方法,131I治療后的注意事項,注意休息,避免劇烈活動和精神刺激,預防感染。 病情嚴重者,服131I 2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。 勿揉壓甲狀腺。 2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。 服治療量131I后,女病人12月內(nèi)避孕。 3、6月隨訪,輔助用
7、藥和綜合治療,(1)與抗甲狀腺藥物綜合應用(2)與β腎上腺素能受體阻斷劑合用(3)甲亢伴突眼病人綜合治療: 同時使用糖皮質(zhì)激素類藥物; 一旦甲狀腺激素水平降至正常即 給予甲狀腺激素,療效評價和隨訪,顯效時間 開始顯效時間:2-3周 明顯顯效時間:2-3月,部分病人6月,痊愈:甲亢癥狀體征完全消失,甲狀腺激素水平恢復正常好轉(zhuǎn):癥狀減輕,體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常
8、無效:癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復發(fā):達痊愈標準后,再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征,甲狀腺激素水平再次升高甲低:出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高,,療效評價的標準,總體療效評價,,一次治愈率:50%-80%有效率: 90%以上無效率: 2-4%復發(fā)率: 1-4%,隨訪 時間:治療后2-3月開始隨訪 指標:癥狀體征改善情況
9、 檢測血清甲狀腺激素水平 TSH水平等,,,患者胡某,女性,25歲,病史6年 。 癥狀:典型高代謝癥群。 體征:甲狀腺明顯腫大(重量估計約 280克),輕度眼突,心率118 次/分,手震顫(+),Wt 46 kg 實驗室檢查:T3、T4增高,TSH降低。 既往治療:抗甲狀
10、腺藥物,含碘中藥。,,,病例分析,131I治療前,,131I治療后癥狀:高代謝癥狀消失。體征:甲狀腺縮小至正常,眼突改善心率72次/分,手震顫(-), Wt 53 kg。實驗室檢查:T3、T4、TSH均恢復正常。,,,患者胡某,女, 51歲,病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳,甲狀腺漸進性長大,約320g。 T3? T4? TSH?,,131I治療后,再次治療指征: 經(jīng)第一次131I治療后,如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈,
11、或有療效但又復發(fā)者。間隔3-6個月 再次治療劑量: 無明顯療效或加重者可增加劑量; 有療效未愈者減少劑量,重復治療,治療反應及處理,早期反應及處理: 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應為早期反應 1 全身反應:對癥治療2 局部反應:持續(xù)一周左右可自行消 退,不需特殊處理。 3 甲狀腺危象,原因:對甲狀腺細胞的直接破壞,與 劑量成正相關;個體敏感性處理:嚴格掌握適應證,準確計算劑量
12、 及時予甲狀腺激素替代治療,晚期反應 甲狀腺功能低下,早發(fā)甲低:治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低,,晚發(fā)甲低:一年后發(fā)生的甲低原因:不清楚 與甲狀腺接受131I劑量的大小無關,且始終以每年2%-3%的比例遞增 非131I治療所特有,自身免疫功能有關處理:早期發(fā)現(xiàn),及時甲狀腺素替代治療,手術:復發(fā),并發(fā)癥多。內(nèi)科:療效肯定、安全、很少引起持久性 甲低;療程長、易復發(fā)、過敏反應 、肝功能損害、WBC下
13、降。 131I: 療效好、簡便安全、并發(fā)癥少、費 用低;永久性甲低。,總結(jié) 各種治療方法優(yōu)缺點:,“ 131I可能是治療甲亢成本效益最高 的方法。不久的將來,常用的甲狀腺 部分切除術將成為歷史” ---David Cooper,JAMA,1998.,131I治療甲亢是核素治療學最古老、最 成熟、應用最廣的典范性治療方法。,131I治療分化型甲狀腺癌,,,131I-therapy of
14、differentiated thyroid carcinoma,131I,,,分化型(DTC) 甲狀腺乳頭狀癌 濾泡狀癌 混合型癌髓樣癌未分化癌,甲狀腺癌病理,DTC最佳治療方案: 1.手術 2.131I去除 3.甲狀腺激素替代治療 復發(fā)率最低,死亡率較單一 手術治療降低3.8-5.2倍。,分化良好型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似,能接受TSH的刺激。刺
15、激后的反應程度與癌細胞的分化程度有關。反應性與細胞的攝碘能力呈正相關。,131碘治療甲狀腺癌病理學基礎與原理,DTC攝取碘,利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應的作用破壞癌組織,從而達到治療目的。,,適應證 不能手術切除或手術后的殘留病灶、復發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶具有攝碘功能的DTC患者,適應證與禁忌證,妊娠期和哺乳期婦女而不愿 終止妊娠者。甲狀腺手術后創(chuàng)面未愈合者肝腎功能嚴重損害 WBC<3.0
16、×109/L者轉(zhuǎn)移灶可手術切除者甲狀腺分化癌和髓樣癌,禁忌證,1 增強對病灶的攝碘能力 提高血清TSH水平 停甲狀腺素片4周,重組人促甲狀腺激素(rhTSH) 降低血清碘池 禁碘飲食或含碘藥物3-4周 延長放射性碘在甲狀腺內(nèi)滯留時間 目前研究熱點: 維甲酸:抑制增生和誘導分化,病員準備,2 131I-WBI(全身顯像)3 測定T3、T4、TSH、Tg、TgAb
17、4 胸片、肝腎功能、血常規(guī),1 劑量確定 甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3.7-5.5GBq (100-150mci) 肺轉(zhuǎn)移:5.5-6.5GBq(150-175mci) 骨轉(zhuǎn)移:7.4GBq(200mci)2 服藥后注意事項 與131I去除殘留甲狀腺組織方法同,治療方法,3 有關甲狀腺激素替代治療問題 開始時間: A 殘留組織多者:131I治療后1周開始 B
18、甲狀腺組織已基本去除:131I治療后 24h 開始替代。 目的:迅速糾正甲低;抑制TSH分泌,有利于抑制癌腫復發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。,,隨訪時間:3-6月 隨訪內(nèi)容: Tg Tg<1μg/L TgAb 131I全身顯像( WBI) 甲狀腺激素、TSH、 X線檢查等,隨訪及療效判斷,療效判斷 治愈:131I-WBI檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶, Tg<1μg/L 好轉(zhuǎn):轉(zhuǎn)移
19、灶部份消除 Tg降低 無效或加重:病灶無變化出現(xiàn)新的病灶 Tg 升高>10μg/L,一次未治愈可再次治療,直至所有轉(zhuǎn)移灶消失 兩次治療間隔時間一般應>3月 確定131I劑量原則同前,重復治療,,131I去除殘留甲狀腺組織,注意事項,1 減少復發(fā)率及死亡率。 2 提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能:有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶。 3 方便隨訪:提高Tg對復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出。 4 131
20、I治療后行全身顯像,可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉(zhuǎn)移灶,有利于制定病人隨訪和治療方案。,131I去除甲狀腺治療的意義,1 盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織 以減少131I的用量 2 忌含碘食物及藥物4周。 3 停甲狀腺激素4-6周,通過監(jiān)測確認 TSH升高,可行131I去除。 4 常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功,X光胸片 及ECG。 5 測血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA 及吸131I率,常規(guī)行甲狀腺顯
21、像。,去除殘留組織注意事項,1 強的松預防和緩解治療時可能出現(xiàn)的 局部水腫。 2 給藥:一般給予3.7GBq的131I,殘留 過多超 過一葉),吸131I率>30%時可 酌情減量。 3 如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在,可按轉(zhuǎn)移灶 治療的原則處理。,治療方法,患者護理 1 服131I后多飲水,勤排尿,以減少全 身及膀胱的輻射劑量。 2 口服Vit C,促使唾液分泌排泄。 3 服用甲狀腺激
22、素替代治療作用糾正 甲低;抑制體內(nèi)TSH分泌。,副反應和并發(fā)癥及其處理,頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振:對癥治療 腮腺炎:通過嚼咬VitC、飲用大量液體或 進食酸性食物減輕反應。 頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難:激素治 療(口服或靜脈),近期副反應,放射性肺炎或肺纖維化 骨髓抑制:少見 影響生育力及后代的問題 尚未見報告,遠期并發(fā)癥,1 有專用隔離設施,污物貯
23、存和排放 設施的病房中進行 2 住院期間病員的小便及排泄物應 按衛(wèi)生防護要求處理后排入專用 污物貯存池內(nèi)。 3 待體內(nèi)放射性達到370MBq(10mci) 以下時才能解除隔離和出院,放射防護問題,甲狀腺癌頸部、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第1次治療,病例分析,第2次治療,第3次治療,甲狀腺乳頭狀癌肺彌漫性及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第1次治療,第2次治療,第3次治療,放射性核素內(nèi)照射的優(yōu)點:
24、 生物靶向性,一、原理,放射性藥物可以選擇性濃聚在骨轉(zhuǎn)移灶部位,利用其發(fā)射的β射線對腫瘤進行內(nèi)照射,抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶,為轉(zhuǎn)移性骨痛患者提供廣泛、持久的緩解疼痛作用,縮小轉(zhuǎn)移灶,防止病理性骨折,提高患者生活質(zhì)量。,二、放射性藥物,1 153釤-乙二胺四甲撐膦酸(153Sm-EDTMP) 2 氯化89鍶(美他特龍,89SrCl2) 3 186Re-HEDP和188Re-HEDP,三、(一)適 應 證,1
25、 經(jīng)臨床及全身骨顯像確診的骨轉(zhuǎn)移腫瘤,尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者,骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影2 骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者骨痛劇烈,鎮(zhèn)痛藥無效,骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影3 WBC>3.5?109/L,Plt>80?109/L,(二)禁 忌 證,1 骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū),且呈 空泡的患者2 嚴重骨髓、肝、腎功能障礙的患者3 經(jīng)放療及化療后血象異常降低且恢復不 佳的患者,四、療效評價,疼
26、痛緩解出現(xiàn)時間為1~2周左右疼痛緩解率達80%以上骨轉(zhuǎn)移病灶緩解率達30%左右療效持續(xù)時間1~3個月,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療前后對比,骨轉(zhuǎn)移癌前后對比,其它核素治療,腎上腺嗜鉻細胞瘤的I131-MIBG治療P32治療血液疾病放射性核素敷帖治療核素介入治療Sr90-Y90治療前列腺增生放射性粒子植入治療锝(99Tc)亞甲基二磷酸鹽(云克)治療類風濕性關節(jié)炎,抗甲狀腺藥物治療(Anti-thyroid drugs, ATD)
27、(1)硫氧嘧啶類 甲基硫氧嘧啶(methyl thiouracil, MTU) 丙基硫氧嘧啶(propyl thiouracil, PTU)(2)咪唑類 甲巰咪唑(methimazole, MMI, tapazole) 卡比嗎唑(carbimazole, 甲亢平),,,(1) 作用機理1)抑制甲狀腺過氧化物酶的活性。2)抑制碘化物形成活性碘。3)
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