兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查表

1、兒童兒童預(yù)防接種入防接種入戶調(diào)查戶調(diào)查表縣鄉(xiāng)村縣編碼□□□□□□鄉(xiāng)編碼□□村序號(hào)□編號(hào)家長(zhǎng)姓名家長(zhǎng)姓名兒童姓名兒童姓名性別性別①男②女出生日期出生日期年月日出生地點(diǎn)出生地點(diǎn)①醫(yī)院②家中接種證接種證①有②無?取不到接種依據(jù)接種依據(jù)①接種證②接種卡接種卡接種卡①有②無?取不到戶口屬性戶口屬性①本地②外來且居住時(shí)間超過3個(gè)月③外來且居住時(shí)間超過3個(gè)月疫苗基礎(chǔ)接種情況疫苗基礎(chǔ)接種情況疫苗加強(qiáng)接種情況疫苗加強(qiáng)接種情況卡介苗卡介苗年月日小麻糖丸（4

2、歲）年月日卡痕卡痕①有②無③人不在現(xiàn)場(chǎng)百白破三聯(lián)苗（1.52歲）年月日小麻糖丸小麻糖丸1年月日AC群流腦（3歲）年月日小麻糖丸小麻糖丸2年月日AC群流腦（6歲）年月日小麻糖丸小麻糖丸3年月日含麻疫苗（1.52歲）年月日OPVOPV全程合格全程合格①是②否白破二聯(lián)苗（6歲）年月日百白破三聯(lián)苗百白破三聯(lián)苗1年月日百白破三聯(lián)苗百白破三聯(lián)苗2年月日百白破三聯(lián)苗百白破三聯(lián)苗3年月日預(yù)防接種告知情況預(yù)防接種告知情況DPTDPT全程合格全程合格①是②