疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案調(diào)查表

1、1疑似 疑似預(yù)防接種異常反 防接種異常反應(yīng)個案 個案調(diào)查 調(diào)查表一、基本情況 一、基本情況1. 編碼*□□□□□□□□□□□□□□2. 姓名*3. 性別* 1 男 2 女 □4. 出生日期*年 月 日 □□□□/□□/□□5. 職業(yè)□□6. 現(xiàn)住址7. 聯(lián)系電話8. 監(jiān)護人二、既往史 二、既往史1. 接種前患病史 1 有 2 無 3 不詳 □如有，疾病名稱2. 接種前過敏史 1 有 2 無 3 不詳

2、□如有，過敏物名稱3. 家族患病史 1 有 2 無 3 不詳 □如有，疾病名稱4. 既往異常反應(yīng)史 1 有 2 無 3 不詳 □如有，反應(yīng)發(fā)生日期年 月 日 □□□□/□□/□□接種疫苗名稱臨床診斷三、可疑疫苗情況 三、可疑疫苗情況（按最可疑的疫苗順序填寫）疫苗 1 疫苗 2 疫苗 31. 疫苗名稱*2. 規(guī)格(劑/支或粒)3. 生產(chǎn)企業(yè)*4. 疫苗批號*5. 有效日期6. 有無批簽發(fā)合格證書7. 疫苗外

3、觀是否正常8. 保存容器9. 保存溫度(℃)10. 送檢日期11. 檢定結(jié)果是否合格四、稀釋液情況 四、稀釋液情況 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 31. 稀釋液名稱2. 規(guī)格(ml/支)3. 生產(chǎn)企業(yè)4. 稀釋液批號3住院日期年 月 日 □□□□/□□/□□出院日期年 月 日 □□□□/□□/□□7. 病人轉(zhuǎn)歸* 1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 后遺癥 4 死亡 5 不詳□如死亡，死亡日期年 月 日

4、□□□□/□□/□□是否進行尸體解剖 1 是 2 否 □尸體解剖結(jié)論八、其他有關(guān)情況 八、其他有關(guān)情況1. 疫苗流通情況及接種組織實施過程2. 同品種同批次疫苗接種劑次數(shù)及反應(yīng)發(fā)生情況3. 當?shù)仡愃萍膊“l(fā)生情況九、報告及調(diào)查情況 九、報告及調(diào)查情況1. 反應(yīng)獲得方式 1 被動監(jiān)測 2 主動監(jiān)測 □2. 報告日期*年 月 日 □□□□/□□/□□3. 報告單位*4. 報告人5. 聯(lián)系電話6. 調(diào)查日期*年

5、 月 日 □□□□/□□/□□7. 調(diào)查單位8. 調(diào)查人十、結(jié)論 十、結(jié)論1. 做出結(jié)論的組織* 1 醫(yī)學會 2 調(diào)查診斷專家組 3 疾控機構(gòu) 4 醫(yī)療機構(gòu) 5 接種單位□組織級別* 1 省級 2 市級 3 縣級 4 鄉(xiāng)級 5 村級 □2. 反應(yīng)分類* 1 一般反應(yīng) 2 異常反應(yīng) 3 疫苗質(zhì)量事故 4 接種事故 5 偶合癥 6 心因性反應(yīng) 7 待定□如為異常反應(yīng)，機體損害程度_____________（參