創(chuàng)傷早期救治中應(yīng)注意的若干

1、創(chuàng)傷早期救治中應(yīng)注意的若干問題,蘭州軍區(qū)解放軍第二十五醫(yī)院內(nèi)科師 磊,,美國(guó)，創(chuàng)傷在各種死亡原因中占第三位45歲以下人群中是第一位死因2002年全美因創(chuàng)傷死亡大于10萬人全球每年有大約1500萬人因創(chuàng)傷而住院因創(chuàng)傷死亡的病人中，50%死于現(xiàn)場(chǎng)，30%死于傷后24h內(nèi)，兩者合稱傷后早期死亡20%死于后期的膿毒癥和MODS 早期死亡中，30~50%死于難以控制的大出血,顱腦損傷、急性失血及膿毒癥/MODS是致死/致殘的主要

2、原因創(chuàng)傷救治是一項(xiàng)多學(xué)科緊密協(xié)作的團(tuán)隊(duì)工作，ICU在其中將發(fā)揮重要作用除一般ICU面臨的如呼吸、循環(huán)支持，控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持外，主要集中在早期出血控制、液體復(fù)蘇及損害控制（DC）等方面,時(shí)間概念與綠色通道,創(chuàng)傷病人死亡時(shí)間分布數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管）數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（硬膜外、下血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折、大量失血）?shù)天至數(shù)周（感染、MODS）時(shí)間就是生命：強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，強(qiáng)化救護(hù)人

3、員“快字當(dāng)頭”意識(shí)提出了“黃金1小時(shí)”和“白金10分鐘”概念,高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS， advanced trauma life support）,依據(jù)ATLS處理病人：優(yōu)先處理最危急患者生命的情況不必因診斷不明確而延誤有效的治療病史在首次評(píng)估與診治中不是必需的,重大事故優(yōu)先處理原則：在受傷的患者與嚴(yán)重程度不超過醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理那些病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者。在受傷的患者與嚴(yán)重程度超過了醫(yī)務(wù)人員的處理能

4、力時(shí)，優(yōu)先處理那些耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的患者,ATLS訓(xùn)練程序：以ABCDE冠名排序,A 氣道管理和頸椎保護(hù)（Airway maintenance and cervical spine protection）B 呼吸管理與通氣（ Breathing and ventilation）C 循環(huán)支持和控制出血（ Circulation and hemorrhage control）D 制動(dòng)或功能殘疾（ Disability）E

5、 暴光或暴露與保溫（ Exposure/Enviromental control）,A：維持氣道與頸椎保護(hù)視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、喉部骨折。顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護(hù)）,B：呼吸與通氣支持,通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。 注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。,C：循環(huán)與止

6、血,失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血采用局部加壓包扎止血，不用止血帶、止血鉗等注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長(zhǎng)骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人,D：功能殘疾,神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用GCS。意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：talk and die, 硬膜外血腫,E：暴露與保溫,徹底暴露利于對(duì)患者的全面檢查環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的

7、常見因素,首次評(píng)估伴隨的治療A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽氣道 昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測(cè)SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs, 化驗(yàn)：血型、配血、常規(guī)等 治療：2—3L Ringer iv, 無效則輸血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時(shí)手術(shù)治療。E: 保溫,首次評(píng)估

8、中的輔助檢查ECG：心臟損傷時(shí)出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧所致尿管：監(jiān)測(cè)腎臟灌注胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血監(jiān)測(cè)：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X線檢查：胸AP，骨盆AP，頸椎側(cè)位。不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查。DPL與B-US,二次評(píng)估,在首次評(píng)估及處理結(jié)束后，需要對(duì)傷情進(jìn)行二次評(píng)估。CRASH PLAN （ Head to toe）VIPCO,延遲

9、性液體復(fù)蘇與創(chuàng)傷控制外科概念,低血容量性休克傳統(tǒng)治療理念液體復(fù)蘇 —— 狂輸猛灌升壓藥 —— 用到正常治療原發(fā)病 —— 等待時(shí)機(jī),治療的新理念,血壓：SBP 80~85mmHg 控制性復(fù)蘇術(shù)治療 Hb：70-100g/dl 允許性低血壓復(fù)蘇術(shù)

10、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài) 低度干預(yù)策略,,,戰(zhàn)場(chǎng)復(fù)蘇原則,早期：有什么補(bǔ)什么 后期：缺什么補(bǔ)什么對(duì)出血未控制的傷員不積極復(fù)蘇而是積極后送補(bǔ)液主要依據(jù)意識(shí)和脈搏狀態(tài)而定 清醒、有力 不輸液 淡漠、弱 輸液,,,爭(zhēng) 論,1、嚴(yán)重創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（正壓）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正溫復(fù)蘇。即主張創(chuàng)傷失血后快速

11、給予大量液體，保持機(jī)體正常溫度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓2、但新近許多研究證實(shí)：傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能增加失血和死亡率，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；而采用限制（低壓）復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇可提高復(fù)蘇成功率，降低病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn),理由如下：（1）對(duì)于非控制性出血休克，大量快速液體復(fù)蘇可使血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙和血小板減少，增加活動(dòng)性出血灶的出血（2）由于血液稀釋，使單位容積的RBC減少，血液攜

12、氧能力降低，組織氧供減少，加重代謝性酸中毒（3）大量快速液體復(fù)蘇可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位,（4）低溫復(fù)蘇可降低細(xì)胞代謝率，延長(zhǎng)休克的黃金搶救時(shí)間，同時(shí)低溫可防止毛細(xì)血管通透性增高。一般采用輕、中度低溫（直腸溫度控制在34℃-30℃）3、復(fù)蘇液的選擇 在復(fù)蘇液的選擇上，是用晶體液還是用膠體液；選用合成的膠體液還是人血制品，用等滲晶體液還是高滲液，用大分子質(zhì)量液還是小分子質(zhì)量液，觀點(diǎn)分歧一直延續(xù)了數(shù)十年。

13、,（1）晶體液與膠體液,1998年英國(guó)學(xué)者發(fā)表的液體復(fù)蘇臨床試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果表明：接受膠體液復(fù)蘇的患者亡危險(xiǎn)增加了4%（24%vs20%），盡管無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但卻對(duì)膠體液的應(yīng)用提出了挑戰(zhàn)。 Cochrane的研究報(bào)告指出：每17例使用人血白蛋白的危重病患者中就要增加1例死亡。 Choi等的系統(tǒng)回顧顯示：晶體液與膠體液復(fù)蘇對(duì)所有危重病患者的死亡危險(xiǎn)無顯著差異，但創(chuàng)傷亞組晶體液復(fù)蘇對(duì)降低死亡率明顯

14、有益,而同期Hankeln和Beez的研究結(jié)論則顯示： 膠體液對(duì)危重病患者的復(fù)蘇可獲得比晶體液更佳的血流動(dòng)力學(xué)效果，使病死率下降。 理由一：對(duì)于創(chuàng)傷出血性休克不主張?jiān)缙趹?yīng)用全血及過多膠體液，是為防止一些小分子蛋白質(zhì)在休克第二階段（強(qiáng)制性血管外液體扣押期）進(jìn)入到組織間隙，引起過多的血管外液體扣押。 理由二：膠體液提高血漿膠體滲透壓，使間質(zhì)中的液體能重吸收入血，同時(shí)也使輸入的電解質(zhì)溶液保留于血循環(huán)中。,

15、理由三：早期使用膠體液可減少晶體液的輸入量，對(duì)減輕間質(zhì)水腫有益，且可防止大量補(bǔ)充晶體液可能導(dǎo)致的液體負(fù)荷加重、出現(xiàn)水腫及器官功能衰竭。 （2）血液制品與合成的膠體液 眾多研究顯示：白蛋白與羥乙基淀粉（HES）比較：后者似優(yōu)于前者。 一些薈萃研究顯示：白蛋白可明顯增加危重病患者病死率。 有學(xué)者證實(shí)： HES是急性腎功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,不同膠體液療效差別甚大，目前已有更接近平衡溶液的新膠體液（

16、包含有質(zhì)量分?jǐn)?shù)為6%的HES、平衡電解質(zhì)、緩沖劑乳酸鹽、生理水平的葡萄糖），其可減少出血、代謝性酸中毒及腎功能衰竭 （3）等滲晶體液與高滲晶體液（HTS） 在創(chuàng)傷、出血性休克的早期，不主張HTS，因?yàn)槠湓黾佑行а萘?、升高血壓的作用是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液減少為代價(jià)的，這對(duì)組織細(xì)胞代謝不利，HTS可引起高鈉血癥、高氯性酸中毒、溶血 和出血。,在創(chuàng)傷、出血性休克的早期，應(yīng)用少量HTS就可達(dá)到恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的目標(biāo)，其機(jī)理是通

17、過刺激血管升壓素分泌使外周血管收縮及回吸收細(xì)胞間液（內(nèi)輸液作用）而使血流動(dòng)力學(xué)得到改善。同時(shí)還可減少因大量快速液體復(fù)蘇引起出血加重的可能。 與林格氏液相比，HTS復(fù)蘇能顯著減少白蛋白漏出、減少支氣管肺泡灌洗液的中性白細(xì)胞計(jì)、減輕組織病理學(xué)損傷。此外，還可改善T細(xì)胞功能，降低出血性休克對(duì)膿毒癥的易感性。,HTS可降低顱內(nèi)壓和肺水腫，并具有免疫調(diào)節(jié)作用，抑制中性白細(xì)胞游走和黏附，減輕中性白細(xì)胞——內(nèi)皮細(xì)胞的相互影響和損傷，防止器官功

18、能衰竭，對(duì)膿毒癥休克可能有利。 美國(guó)FDA只允許應(yīng)用3%NaCL溶液，國(guó)內(nèi)許多科研機(jī)構(gòu)在研究7.5% NaCL溶液,損害控制外科（damage control surgery， DCS）：最早源于美國(guó)海軍，原義是指輪船受損后其減輕損害程度并繼續(xù)完成任務(wù)，延伸到醫(yī)學(xué)后最初是指一些臨時(shí)性控制損傷的措施。 1993年Rotondo等首次提出“損害控制”這個(gè)名詞并制定了相應(yīng)的處理程序和方法。是近10多年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)應(yīng)

19、用的一項(xiàng)新技術(shù)，是嚴(yán)重創(chuàng)傷后復(fù)蘇計(jì)劃的主要內(nèi)容,DCS基本內(nèi)容：對(duì)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血障礙和休克等危及生命緊急情況的病人采取簡(jiǎn)單的外科技術(shù)一控制出血、腹腔污染或骨折移位造成繼發(fā)損傷，然后將病人轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇和臟器功能支持，待穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性處理。目的：阻斷創(chuàng)傷早期的“致死三聯(lián)征”（酸中毒、低溫、凝血功能障礙），改善組織灌注，穩(wěn)定生命體征，支持臟器功能，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件,損害控制策略適應(yīng)癥：嚴(yán)重的鈍性暴力損傷，身體多部位穿透

20、傷，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，存在凝血功能障礙和（或）低溫腹部大血管損傷合并多臟器損傷、內(nèi)臟傷合并多灶性或多腔性出血、胰頭損傷需行胰頭切除、嚴(yán)重肝臟損傷、肝后下腔靜脈損傷、骨盆血腫破裂出血、常規(guī)控制出血無效的、多發(fā)傷確定臟器處理優(yōu)先權(quán)有困難、休克復(fù)蘇反應(yīng)不佳而手術(shù)可能耗時(shí)長(zhǎng)、內(nèi)臟水腫致胸腹腔不能無張力關(guān)閉嚴(yán)重代謝性酸中毒,SICU支持治療,專業(yè)化創(chuàng)傷ICU的建立能改善嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后，包括：嚴(yán)格血糖控制（TGC）早期目標(biāo)指導(dǎo)下的血流動(dòng)