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1、西安市社會保險管理中心離休人員申請委托親屬門診取藥登記表申請人姓名醫(yī)保編號所在單位受委托人姓名身份證號碼與申請人關(guān)系申請原因申請人簽字年月日受委托人意見簽字年月日受委托人身份證復(fù)印件粘貼處單位核實結(jié)果單位蓋章年月日中心審批意見年月日西安市社會保險管理中心離休人員申請委托親屬門診取藥登記表申請人姓名醫(yī)保編號所在單位受委托人姓名身份證號碼與申請人關(guān)系申請原因申請人簽字年月日受委托人意見簽字年月日受委托人身份證復(fù)印件粘貼處單位核實結(jié)果單位蓋章
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