脊髓損傷功能重建外科現(xiàn)況

1、脊髓損傷功能重建外科現(xiàn)況脊髓損傷功能重建外科現(xiàn)況文章推薦等級：發(fā)表者：杜良杰發(fā)表時間：2011092909:30訪問人次：24人脊髓損傷功能重建外科現(xiàn)況脊髓損傷功能重建外科現(xiàn)況中國康復(fù)研究中心脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科周天健杜良杰摘要摘要本文總結(jié)了脊髓損傷的功能重建外科的發(fā)展現(xiàn)狀。其中主要論述了功能性電刺激技術(shù)、頸髓損傷上肢與手的功能重建技術(shù)、脊髓損傷后膀胱功能重建技術(shù)等。功能性電刺激又稱功能性神經(jīng)肌肉刺激，是指重建機(jī)體活動功能的電刺激，為

2、截癱病人開辟了一條新的治療途徑。包括輔助呼吸的功能性電刺激、上肢各關(guān)節(jié)活動的功能性電刺激、下肢的功能性電刺激等。下肢的功能性電刺激又包括FES對站立位及步行功能重建、混合型FES、下肢移動的功能性電刺激等。膀胱排尿的功能性電刺激目前多用硬膜外骶神經(jīng)根刺激器。頸髓損傷上肢與手的功能重建代表性重建手術(shù)方案有伸肘功能重建.如三角肌代肱三頭肌術(shù)、前臂旋前功能重建、腕關(guān)節(jié)背屈功能重建、手指運(yùn)動功能重建、拇指側(cè)揑力重建、拇指對掌功能重建、手指握力重

3、建等等?？傊顾钃p傷功能重建領(lǐng)域發(fā)展比較滯后，尚有待于多學(xué)科、多領(lǐng)域加強(qiáng)合作、加速發(fā)展。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞脊髓損傷；功能重建；功能性電刺激；手術(shù)；膀胱功能重建脊髓損傷的功能重建是一個古老而有新興的領(lǐng)域，雖然過去有一些學(xué)者在這方面做了一些研究，但是仍有許多問題沒有解決，仍有許多問題需要多領(lǐng)域、跨學(xué)科合作解決。本文回顧過去該領(lǐng)域的發(fā)展概況，希望給今后的發(fā)展拓展思路。一、功能性電刺激一、功能性電刺激功能性電刺激又稱功能性神經(jīng)肌肉刺激，是指重建機(jī)體

4、活動功能的電刺激，為截癱病人開辟了一條新的治療途徑。脊髓損傷的運(yùn)動癱是由上運(yùn)動神經(jīng)元功能障礙引起，下運(yùn)動神經(jīng)元的肌肉、神經(jīng)如給予一定的刺激即可產(chǎn)生活動。功能性電刺激所起到的功能重建作用如同心臟起搏器。功能性電刺激裝置內(nèi)藏有運(yùn)動程序[刺激數(shù)據(jù)]，根據(jù)患者的控制命令，給目標(biāo)神經(jīng)、肌肉以電刺激，使癱瘓肢體的運(yùn)動功能重建，相當(dāng)于重建一個人工的運(yùn)幼中樞，故稱其為運(yùn)動中樞重建，并能和周圍運(yùn)動神經(jīng)相連，成為人工神經(jīng)。此法可使脊髓損傷者調(diào)整身體的運(yùn)動障

5、礙及神經(jīng)源性膀胱、直腸障礙，並有預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓、攣縮、痙攣性及失用性萎縮。[一]輔助呼吸的功能性電刺激C3C5高位脊髓損傷者，肋間肌和膈肌均癱瘓，不能自主呼吸，可立即死亡，經(jīng)搶救並予以人工輔助呼吸可挽救生命，但病人呼吸困難不能咳嗽，終因缺氧而死亡。電刺激膈神經(jīng)有增強(qiáng)呼吸的作用。刺激一側(cè)膈神經(jīng)可幫助完成824小時的呼吸量，刺激兩側(cè)效率更高。另法為隔肌電刺激，又稱膈起搏法，其有效作用可達(dá)1016年，特別是對頸髓損傷引起的呼吸暫停及長期

6、使用人工呼吸機(jī)的人，膈起搏法的最大優(yōu)點(diǎn)是能使病人離開病床及乘電動輪椅活動。[二]、上肢各關(guān)節(jié)活動的功能性電刺激1、肩關(guān)節(jié)的控制：C4損傷，除菱形肌外上肢及肩胛帶肌肉全部癱瘓，需在肩支架、肘托的基礎(chǔ)上完成寫字、化妝、吃飯、整容等日常生活動作。2、手伸開動作的控制：髙位截癱患者手伸開動作的障礙較強(qiáng)，F(xiàn)ES能使手產(chǎn)生伸開動作，完成拿物、整容、寫字等日常生活動作。[三]下肢的功能性電刺激1、FES對站立位及步行功能重建肱橈肌移接橈側(cè)腕短伸肌，以

7、肘能自動伸展，前臂可取旋前位為前提。肱三頭肌癱瘓者，要先行三角肌代肱三頭肌，然后再行肱橈肌轉(zhuǎn)移，否則移位后很難發(fā)揮其功能。4、手指運(yùn)動功能重建[即手握持功能重建橈側(cè)腕長、短伸肌有功能，可將肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌作為手指功能重建的力源。手術(shù)分二期，先做伸肘腱固定術(shù)，三個月后再行屈肌腱的腱移植術(shù)。一期手術(shù)：指總伸肌腱、拇長伸肌腱固定于橈骨上，拇指指間關(guān)節(jié)固定。二期手術(shù)：行拇指及手指屈曲功能重建，力源為肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌。5、拇指側(cè)揑力重建[

8、鑰匙揑]功能重建：恢復(fù)手的揑力，系拇指與示指橈側(cè)的側(cè)方揑力，稱此為鑰匙揑，以此動作持匙、持筆等可吃飯或?qū)懽?。拇指指腹與示指橈側(cè)對揑即拿鑰匙對揑，即能恢復(fù)揑物功能，而恢復(fù)拇、示指指腹對揑既不容易也無必要。Moberg法用于腕關(guān)節(jié)能背屈的病例，拇長屈肌腱固定于橈骨，當(dāng)腕關(guān)節(jié)背屈則拇指即屈曲，並與示指相揑，為獲取揑夾的力量，則需同時切開A1滑車。為防止拇指指指間關(guān)節(jié)過度屈曲，而在指間關(guān)節(jié)處行克氏針固定。為防止掌指關(guān)節(jié)伸展不全而并用拇長伸肌腱固

9、定。此法亦適用于由肱橈肌重建腕關(guān)節(jié)背屈功能的病例。6、拇指對掌功能重建將癱瘓的環(huán)指屈指淺肌腱的止奌切取后，轉(zhuǎn)位至外展拇短肌，並以腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)邊緣與掌腱膜交界處作為滑車。用肱橈肌或旋前圓肌作動力肌，轉(zhuǎn)位至環(huán)指屈指淺肌腱，也可用橈側(cè)屈腕肌、橈側(cè)伸腕長肌或掌長肌。7、手指握力重建常用肱橈肌或橈側(cè)伸腕長肌腱轉(zhuǎn)位至第25屈指深肌腱，也可用旋前圓肌或橈側(cè)屈腕肌作為動力肌。8、手功能重建與功能性電刺激相結(jié)合以現(xiàn)代技術(shù)經(jīng)皮植入電極，使用8通道刺激器，附

10、外控制單位，第二代功能性電刺激糸統(tǒng)是全植入式，把手部肌肉分成6個功能組，可以預(yù)期這両者相結(jié)合，將使四肢癱上肢與手功能重建達(dá)到新的重大進(jìn)展。三、脊髓損傷后膀胱功能重建三、脊髓損傷后膀胱功能重建脊髓損傷后對膀胱儲尿和排尿功能的處理如何，是影響患者生活質(zhì)量和壽命的主要因素。目前，脊髓損傷后的泌尿併發(fā)癥[尿潴留、尿失禁、尿路感染、膀胱內(nèi)髙壓、腎衰竭等]仍是這類患者晚期死亡的第一位原因。圓錐上脊髓損傷造成的痙攣性膀胱不具備儲尿和排尿功能，但圓錐或

11、馬尾損傷造成的弛緩性膀胱卻具備良好的儲尿功能。因此，在控制性排尿尚未很好解決的今天，將痙攣性膀胱轉(zhuǎn)變?yōu)槌诰徯园螂?，即恢?fù)病人的貯尿功能，仍是脊髓損傷后泌尿系處理的重要仼務(wù)。除外科各種手術(shù)方法[諸如擴(kuò)大膀胱容量、垱加膀胱排尿動力、降低排尿阻力、防止膀胱輸尿管反流]外，經(jīng)神經(jīng)途徑重建脊髓損傷后膀胱功能的方法有：1、骶神經(jīng)前根電刺激排尿圓錐上脊髓損傷發(fā)生在脊髓排尿中樞[S24節(jié)段]以上，在脊髓休克恢復(fù)后，多發(fā)展成痙攣性膀胱，呈儲尿與排尿雙重障

12、礙，不僅造成反射性尿失禁且殘余尿多，尿路感染常見。20世紀(jì)90年代以來，S24骶神經(jīng)前根電刺激配合完全性骶神經(jīng)后根切斷去傳入手術(shù)，被認(rèn)為是治療脊髓損傷后排尿功能障礙的最理想方法，將成為脊髓損傷后膀胱功能重建的主要手段。2、選擇性骶神經(jīng)根切斷術(shù)治療脊髓損傷后痙攣性膀胱3、膀胱神經(jīng)再支配建立“腱脊髓膀胱人工反射弧”以脊髓損傷平面以下健存的體反射，如膝腱反射、跟腱反射，通過神經(jīng)根吻合的方法，建立人工膀胱反射通路，以實現(xiàn)自行控制排尿。利用膝腱反