登山醫(yī)學(xué)

1、登山醫(yī)學(xué)高山癥、登山醫(yī)療記錄與身體檢查評(píng)估、案例分析臺(tái)北榮總急診高偉峰醫(yī)師新店慈濟(jì)急診郭健中醫(yī)師一、情境敘述：一位20歲大學(xué)登山社男同學(xué)，體型尚稱健壯，從小就有一個(gè)志向，希望登上玉山主峰站在臺(tái)灣最高點(diǎn)，這次參加登玉山活動(dòng)，前一晚坐夜車由臺(tái)北出發(fā)，清晨即到達(dá)登山口塔塔加鞍部，開(kāi)始生平第一次玉山之旅，剛開(kāi)始只覺(jué)得輕微頭痛、頭暈，中午以後頭痛、頭暈加重，並覺(jué)得全身需弱，呼吸有點(diǎn)困難，同時(shí)有嘔吐的現(xiàn)象。請(qǐng)問(wèn)如果您現(xiàn)場(chǎng)會(huì)如何處理？後來(lái)他隨著隊(duì)伍在

2、半拖半拉下，上到排雲(yún)山莊(高度3402公尺)，此時(shí)更覺(jué)虛弱，頭痛的更嚴(yán)重，嘔吐了許多次，休息一段時(shí)間仍覺(jué)呼吸困難，走路上廁所有搖搖晃晃走路不穩(wěn)的現(xiàn)象，此時(shí)如果您現(xiàn)場(chǎng)會(huì)如何處理？天黑以後，他覺(jué)得更虛弱，什麼事都不想做，晚餐也不想起來(lái)吃，咳嗽痰多，並咳出泡沫狀帶有血絲的痰液，第二天早上，要叫他起床時(shí)，已經(jīng)叫不醒了。請(qǐng)問(wèn)此時(shí)病患應(yīng)如何處置？病患如何後送？二、生理病理根據(jù)國(guó)外的統(tǒng)計(jì)，所有旅遊當(dāng)中所發(fā)生的非外傷疾病中，除了感冒及腸胃炎外，高山癥排

3、名第三。由於飛機(jī)、汽車、纜車旅遊的快速、方便，許多人在未有足夠時(shí)間適應(yīng)、不經(jīng)意地狀況下即已到達(dá)足以產(chǎn)生嚴(yán)重高山癥的高山，例如坐飛機(jī)到西藏，乘纜車上歐洲的阿爾卑斯山，開(kāi)車上合歡山等，皆已達(dá)到足以發(fā)生嚴(yán)重高山癥的高度。高山環(huán)境的變化高山環(huán)境的變化:隨著高度的增加，大氣壓力逐漸的降低，吸入氧氣的分壓也隨著降低，上升至一千公尺高度時(shí)吸入氧氣約為海平面的90%，二千公尺高度約為80%，三千公尺約為70%，到達(dá)玉山頂峰(約3952公尺)時(shí)，氧氣量下

4、降約為海平面的62%，到達(dá)5500公尺的高度，大氣壓力約只有海平面的一半；在聖母峰(8848公尺)的高度，大氣壓力則不及海平面的三分之一。什麼是高山癥什麼是高山癥隨著高度的增加，大氣壓力逐漸的降低(在同樣的高度下，大氣壓力越遠(yuǎn)離赤道越低，冬天比夏天低，晚上比白天低)，吸入的氧氣也隨著降低。高山癥，就是在低壓缺氧的高山環(huán)境裏，所產(chǎn)生的病狀，當(dāng)上升的速度，超過(guò)身體適應(yīng)的能力時(shí)，高山癥就會(huì)發(fā)生。它包括了急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫等各種

5、在低壓缺氧的環(huán)境中所產(chǎn)生的病變。一般而言，上升速度越快，高度越高，高山癥通常就越容易且越快發(fā)生，同時(shí)也越嚴(yán)重。多高會(huì)發(fā)生高山癥多高會(huì)發(fā)生高山癥根據(jù)美國(guó)的報(bào)告，在科羅拉多州，2100公尺高的會(huì)議中心開(kāi)會(huì)的醫(yī)生，其中約25%，會(huì)發(fā)生生程度不等的急性高山病癥狀，如坐飛機(jī)快速登上2800公尺的高山，則高達(dá)49%的人會(huì)產(chǎn)生高山癥。根據(jù)國(guó)外的報(bào)告，2440公尺的高度即可發(fā)生高山肺水腫，2750公尺的高度即可發(fā)生高山腦水腫。快速上升至24402745

6、m約25%的遊客有3個(gè)或以上的高山癥狀，約5%需休息並終止正?；顒?dòng)。一般而言，在3000公尺以上，高山癥就非常常見(jiàn)。三、病人評(píng)估與診斷要點(diǎn)高山癥癥狀高山癥癥狀急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫，可說(shuō)是一個(gè)疾病不同的表現(xiàn)，都是高山癥的表現(xiàn)。高山肺水腫及高山腦水腫，也可說(shuō)是重度的急性高山病。因此剛開(kāi)始可能是輕度、中度的急性高山病，後都應(yīng)先認(rèn)定他已發(fā)生高山腦水腫，應(yīng)立即下山。呼吸評(píng)估應(yīng)注意病患是否有休息時(shí)呼吸困難，如休息510分鐘後，仍覺(jué)呼吸

7、困難或呼吸次數(shù)超過(guò)每分鐘25次，應(yīng)考慮有高山肺水腫的可能。高山肺水腫肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到肺囉音，右肺中葉則通常是高山肺水腫最早可聽(tīng)到囉音的地方。平地可發(fā)生的病況，在高山也可發(fā)生，因此在山上也應(yīng)注意評(píng)估非高山癥的可能病況。四、處置：高山癥治療高山癥治療由於嚴(yán)重高山癥，可在癥狀出現(xiàn)後不久，即快速加重。因此早期警覺(jué)、早期診斷、早期治療，乃是成功治療的關(guān)鍵，其治療的主要原則為：1.離開(kāi)高度環(huán)境(下山)2.矯正產(chǎn)生癥狀的環(huán)境(給予氧氣、增加環(huán)境壓力)3

8、.休息(減少氧氣消耗)4.藥物治療降低高度，是治療高山癥，最重要且最有效的治療。輕度高山癥，通?？刹槐亓⒓聪律?，能在同樣高度下，經(jīng)過(guò)適應(yīng)而癥狀改善，但中等度癥狀如經(jīng)過(guò)二十四小時(shí)適應(yīng)或治療，癥狀仍嚴(yán)重?zé)o法改善時(shí)，則應(yīng)立即下山。雖然降低高度降得越多越好，然一般降低5001000公尺，即足以使癥狀明顯改善；對(duì)於輕度高山癥病患，則通常只要下降70至140公尺，癥狀即可明顯改善。如有嚴(yán)重的癥狀，如高山腦水腫（步態(tài)不穩(wěn)、意識(shí)不清）、高山肺水腫(發(fā)生

9、咳嗽有泡沫狀帶血色的痰，或肺聽(tīng)診有囉音時(shí))，則應(yīng)立即下山。如無(wú)法立即下山，除了給予高濃度氧氣治療(在山上野外應(yīng)考慮現(xiàn)有氧氣可使用的時(shí)間)，現(xiàn)在有一種攜帶式加壓袋(如Gamowbag)，可用腳踏加壓，可在34分鐘內(nèi)，將袋內(nèi)壓力，加壓至高於周圍環(huán)境100毫米汞柱的壓力。讓高山癥病患進(jìn)入，如加壓至高於周圍環(huán)境120毫米汞柱時(shí)，約相當(dāng)於下降1432公尺，對(duì)於癥狀的改善，可相當(dāng)於每分鐘四公升的氧氣給予。在發(fā)生高山癥時(shí)，可作為暫時(shí)治療之用。藥物方面

10、，目前被證實(shí)，對(duì)治療及預(yù)防高山癥有效的藥物，包括丹木斯(Diamoxacetazolae)dexamethasonenifedipine。丹木斯作用機(jī)轉(zhuǎn)，可能是因有促進(jìn)碳酸排除的利尿作用，發(fā)生輕度的代謝性酸血癥，而刺激呼吸增加換氣使動(dòng)脈血氧上升而產(chǎn)生效用，同時(shí)它也會(huì)減少腦脊髓液的產(chǎn)生並減少其總量，已證實(shí)對(duì)治療及預(yù)防高山癥有效，丹木斯使用劑量為250毫克，一天三次。類固醇dexamethasone其作用機(jī)轉(zhuǎn)目前仍不清楚，認(rèn)為可能是因改善微

11、血管細(xì)胞膜的完整性，使腦血管收縮，對(duì)高山腦水腫及中度以上的高山病有治療效，Dexamethasone劑量為口服、肌肉或靜脈給予8毫克後每六小時(shí)給予4毫克。鈣離子阻斷劑nifedipine可有效減少肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓，證實(shí)對(duì)治療高山肺水腫有效，Nifedipine劑量為10毫克口服視反應(yīng)每四小時(shí)給予或每1224小時(shí)給予長(zhǎng)效型製劑Nifedipine30毫克。其他的藥物，如利尿劑Furosee(lasix)每12小時(shí)給予80毫克，亦可有效