普外直腸

1、31直腸癌（直腸癌（Mile’s1氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進腹，保護膀胱。腹腔探查入術中所見。擬行Miles’手術。3用紗布條于腫瘤近端結扎后提起乙狀結腸，沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸子宮陷凹。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護左側輸尿管、卵巢血管。向右游離乙狀結腸系膜到腹主動脈分叉處。4切開乙狀結腸系膜的右側根部，上至腸系膜下動脈根

2、部，下至直腸子宮陷凹，與對側切口相會合，并認清右側輸尿管的走向。切斷腸系膜下動、靜脈，近端雙重結扎。5將降結腸外側腹膜剪開置脾曲，充分游離結腸脾曲。游離直腸至腫瘤下緣。切斷近端乙狀結腸腸管。6會陰組手術，先擴肛，再用PVPI消毒直腸內腔。距肛3cm處切開皮膚，沿肛管游離，并分離腫塊與陰道后壁之粘連，完整游離腫塊及直腸與經腹組會合。完整移除標本。7沖洗盆腔，確切止血，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。清點器械無誤后置一胸腔引流管于肛周間隙，逐層

3、縫合會陰部切口。常規(guī)關腹。8手術經過順利，術中出血約400ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人送PACU。1.取截石位，氣根治插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2.取腹部正中切口，長約20cm，逐層進腹。探查腹腔，如術中所見。擬行直腸癌dixon術。3.用紗布條于腫瘤近端結扎后提起乙狀結腸，切斷乙狀結腸懸韌帶，切開乙狀結腸系膜的右側根部，至腸系膜下動脈根部，在腸系膜下動脈分出乙狀結腸動脈處，根部切斷腸直腸上動、靜脈，近端雙重結

4、扎。4.打開腹膜反折完成直腸系膜全切除（ThecompletecircumferentialmesectalexcisionTME)：直腸后在骶前筋膜前間隙內分離，直腸前分離時保護精囊腺及前列腺，離斷兩側的直腸韌帶，游離直腸至腫瘤下緣4cm處上殘端閉合器，切割閉合。5.用荷包鉗荷包縫合乙狀結腸遠端，切斷乙狀結腸腸管，明確剩余的乙狀結腸血供可。6.從肛門口進吻合器行直腸結腸吻合。7.檢查吻合口通暢?？p合乙狀結腸系膜，縫合盆腔底部腹膜，重建

5、盆底。8.沖洗，確切止血，清點器械無誤后常規(guī)關腹。9.手術經過順利，術中出血約300ml，術中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術后標本送病檢，病人安返病房。19肛瘺切除術肛瘺切除術取左側臥位常規(guī)消毒術野，鋪巾。探查肛瘺外口于3點位，內口于齒狀線，0.5%利多卡因局麻成功后沿瘺管切開皮膚、皮下組織、肛門外括約肌皮下部，完整切除瘺管，創(chuàng)面電凝止血，碘仿凡士林紗條填塞肛門術程順利，術中出血少，麻醉效果好，術后安返病房。骶麻成功后患者取截石位常規(guī)消

6、毒術野，鋪巾，探查肛瘺外口于3、5、7點位，一內口于齒狀線，沿瘺管切開皮膚、皮下組織，探查瘺管由3點位延至5及7點，共同開口于肛門外括約肌皮下部，完整切除瘺管，創(chuàng)面電凝止血，碘仿凡士林紗條填塞肛門。術程順利，術中出血少，麻醉效果好，術后安返病房。20腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術直腸癌根治術直腸癌根治術2、切口選擇、切口選擇對于可能進行腹壁結腸造口的病人，必須術前和病人一起確定造口位置，雖然對病人來說比較殘酷，但是，一個不

7、合理的造口更可怕！醫(yī)生的一個選擇、一個決定，會對病人的生活造成巨大的影響?。。〕Ｒ?guī)采用右側旁正中或正中繞臍切口，即使有絕對把握保留肛門，也不要輕易選擇左側切口，萬一吻合口瘺，萬一腫瘤復發(fā)！開腹后最好采用腹膜連續(xù)縫合護皮。不要隨便改變已經形成的切口習慣，就像賽車手不要隨便更換賽車一樣！直腸癌根治術直腸癌根治術3、腹腔探查、腹腔探查以前，開腹后首先要探查肝脾有無轉移結節(jié)，腹主動脈旁有無腫大淋巴結現(xiàn)在，這些問題更多地依靠術前影像學檢查！腫塊探

8、查是重點。需要明確腫瘤位置、大小、與腹膜反折的關系、活動度，以及淋巴結情況，確定手術切除方式及范圍。確定結腸是否還有其他的腫瘤或息肉也非常重要！本來，這個過程不會有問題，但是還是有一種情況經常被搞錯：直腸乙狀結腸交界處腫瘤或乙狀結腸下端腫瘤，經常會與左側盆腔發(fā)生粘連，腫瘤體積較大時會封堵整個盆腔入口，容易誤以為腫瘤與盆壁固定而放棄切除。直腸癌根治術直腸癌根治術4、確定手術方式、確定手術方式對于有腹主動脈及其主要分支動脈旁淋巴結腫大的病例

9、，需要行擴大根治術。擴大根治術由于游離切除范圍大，可能嚴重損害盆腔自主神經，造成嚴重的排尿功能和性功能障礙，因此，擴大根治同時必須是功能性擴大根治！是否保留肛門通過術前檢查可以初步判斷。但是，手術中還要根據(jù)保留結腸的長度、局部腫瘤外侵及淋巴結轉移情況、手術切除能否徹底（肉眼下）、術后局部復發(fā)的風險、術后排便功能保留情況等最后決定。無論病人及家屬對保留肛門有多大期望，無論術前你對病人作出什么樣的保證，不到最后一刻，能否保留肛門，或者說是否

10、應該保留肛門還是一個未知數(shù)！??！真正決定手術方式的不是醫(yī)生，不是病人，也不是家屬，更不是工具書，而是病情?。?！真正決定手術方式的不是醫(yī)生，不是病人，也不是家屬，更不是工具書，而是病情！??！直腸癌根治術直腸癌根治術5、游離、游離要想將直腸及腫瘤切除，必須切斷、分離許多結構，具體結構書上有詳細描述，我就不多說了。具體執(zhí)行這些操作時，要講究順序、層次、手法。一、合理的順序一、合理的順序應該是前面的操作不會對后面的操作造成不良影響，最好能夠為后

11、面的操作提供便利，或者簡化操作！例如：乙狀結腸與左側腹膜的粘連會影響直腸上動脈的處理、骶前間隙的顯露、左側輸尿管和生殖血管的保護，就要首先徹底分離。雖然可以繞過復雜的粘連區(qū)，從乙狀結腸系膜左頁下方分離，但是會影響輸尿管的顯露，不利于關閉盆底腹膜和系膜裂孔。例如：結扎切斷直腸上動脈有利于骶前間隙的尋找、顯露和分離，可以防止腫瘤細胞術中擴散，可以減少下一步游離直腸時的出血，還可以有30分鐘的時間觀察預留結腸的血運情況，就應該先進行，而不要最