城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險專項(xiàng)稽核工作探索1

1、聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：13201172588132011725880997213607209972136072通訊地址：新疆阿克蘇農(nóng)一師社會保險管理中心通訊地址：新疆阿克蘇農(nóng)一師社會保險管理中心稽核部稽核部郵政編碼：郵政編碼：843000843000城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專項(xiàng)稽核工作探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專項(xiàng)稽核工作探索李輝琴隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的不斷深入為了把有限的社會保險醫(yī)療統(tǒng)籌基金科學(xué)、合理地用到參保人員無限的醫(yī)療服務(wù)需

2、求之中，更好的體現(xiàn)“公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對等”的原則，解決好“看病難、看病貴、看不起病”的問題，防止出現(xiàn)各種騙保行為和費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁現(xiàn)象，近幾年來，我們開展了積極的醫(yī)療保險專項(xiàng)稽核工作，并且在工作中不斷探索，確保了醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行與合理使用。2000年4月，我?guī)煂?shí)行醫(yī)療保險師級統(tǒng)籌，將全師參保職工納入統(tǒng)籌，由兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險稽核工作。2005年成立了稽核部，設(shè)置了專職稽核人員，采用以事后稽核為主的工作方式，由于稽核部門無處

3、罰權(quán)，對于稽核中發(fā)現(xiàn)的問題，只能令其改正，難以起到作用。2006年，我?guī)煾鶕?jù)以往的工作經(jīng)驗(yàn)，制定出了一套科學(xué)且符合實(shí)際的審核、稽核醫(yī)療費(fèi)的工作流程，定期或不定期的，采取事前、事中、事后相結(jié)合的方式對本地與異地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行專項(xiàng)稽核，取得了一定的效果。一、針對本地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)的專項(xiàng)稽核方法：當(dāng)前我?guī)熒绫Ｖ行囊雅c21家醫(yī)院簽訂了定點(diǎn)協(xié)議并實(shí)行了計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居住在本地的參保病人出院時只需支付自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)，其余由統(tǒng)籌金

4、支付的醫(yī)療費(fèi)先由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，在師社保中心對醫(yī)院進(jìn)行了稽核后，再定期與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。2002年—2005年之間，我?guī)煵扇〉幕朔绞綖槭潞蠡??；祟l住院的病歷對正在住院的病人進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，主要對就醫(yī)參保人員的身份（有無冒名住院、掛名住院）、住院病種、出入院標(biāo)準(zhǔn)、因病施治、合理用藥、出院帶藥、串換藥品等方面進(jìn)行稽核。另一種方法是事中稽核，即師社保中心支付醫(yī)院墊付的醫(yī)療費(fèi)時，單位經(jīng)辦人員先將《住院醫(yī)療費(fèi)報銷匯總表》交醫(yī)保部進(jìn)行初步審核，再由

5、稽核人員進(jìn)行稽核后，然后才將符合報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定予以支付。通過醫(yī)保部與稽核部的雙重把關(guān)，控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的支付。第三種方法是事后稽核，即按照50％的抽查率對各家醫(yī)院進(jìn)行定期或不定期的病歷抽查，對超出協(xié)議中規(guī)定的人均住院費(fèi)用的醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)抽查，并幫助醫(yī)院找出醫(yī)療費(fèi)居高的原因。被舉報的住院病人的病歷也做為重點(diǎn)稽核的對象。對有違反醫(yī)療保險政策行為的醫(yī)院，下發(fā)《整改意見書》限期整改，二、對易地參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)的稽核方法：由于易