保險(xiǎn)學(xué) (2)

1、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的公平性研究一、文獻(xiàn)綜述1、與本文研究相關(guān)的重要研究文獻(xiàn)對(duì)公平性的實(shí)證研究首先需要定義或選擇不平等度量指標(biāo)。Atkinson（1970，1983）、Sen（1973）等人都曾對(duì)不平等度量的一般方法進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。Cowell（1998）對(duì)不平等度量的理論體系進(jìn)行了全面回顧。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性的研究中，常用工醫(yī)療保險(xiǎn)公平性度量指標(biāo)和方法包括：極差法、基尼系數(shù)、差異指數(shù)、集中系數(shù)、Atkinson度量等。在健康和衛(wèi)生

2、服務(wù)利用不平等方面的研究中，Gr（1987）較早地利用不平等度量進(jìn)行了人健康不平等的國(guó)際比較研究。他選擇以AMD指標(biāo)，基尼系數(shù)，Atkinson指標(biāo)（取ε=0.75，ε=1.25）作為不平等度量，對(duì)32個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行了測(cè)算并排序，并通過(guò)回歸分析探討了各國(guó)平均死亡年齡的影響因素.Wagstaff等人（1991）應(yīng)用集中系數(shù)來(lái)衡量健康狀態(tài)和年齡標(biāo)準(zhǔn)化的保健費(fèi)用分布的不公平性。Gerdtham等人（1994）用集中系數(shù)度量了健康狀況本身的不公

3、平性。Waters（2000）使用集中系數(shù)和Atkinson系數(shù)，度量了醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。Wagstaff和Doslaer（1994）提出了使用多種患病率指標(biāo)度量健康不公平性的方法。HumphriesDoslaer（2000）在此基礎(chǔ)上用集中系數(shù)研究了加拿大與收入相關(guān)的自報(bào)告的健康狀況的不公平性。Makinen等人（2000）使用家庭收入數(shù)據(jù)研究了八個(gè)發(fā)展中國(guó)家收入所影響的衛(wèi)生服務(wù)利用和衛(wèi)生費(fèi)用的不平等性。Matthews等人（19

4、99）研究了性別差異對(duì)健康不平等的影響。DusheikoGravelle（2001）討論了健康的間接標(biāo)準(zhǔn)化和直接標(biāo)準(zhǔn)化方法對(duì)不平等度量的影響。他們通過(guò)實(shí)證分析證實(shí)了間接標(biāo)準(zhǔn)化不平等指標(biāo)相較于直接標(biāo)準(zhǔn)化不平等指標(biāo)過(guò)低地估計(jì)了偏集中系數(shù)。這里的所謂標(biāo)準(zhǔn)化，即剔除掉與健康產(chǎn)生出方程中非收入因素與收入因素之間的相關(guān)性。本文所引用的直接標(biāo)準(zhǔn)化方法如下：見(jiàn)表在健康系統(tǒng)的籌資公平性方面，世界衛(wèi)生組織（2000）提出了籌資分布公平性指標(biāo)FFC（Fair

5、nessofFinancialContribution），用來(lái)度量籌資貢獻(xiàn)的公平性和財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)防范水平。它假設(shè)以付應(yīng)當(dāng)與支付能力成比例。定義健康籌資貢獻(xiàn)HFC為衛(wèi)生費(fèi)用在家庭支付能力中的比例。它所定義的衛(wèi)生費(fèi)用包括通過(guò)各種方式對(duì)健康系統(tǒng)的資金貢獻(xiàn)。家庭支付能力包括全部消費(fèi)加上未包含在其中的稅減去食品支出。FFG被定義為HFC的三階絕對(duì)值矩：見(jiàn)表其中i代表家庭的下標(biāo)。n為家庭樣本數(shù)。FFC越大越接近水平。2、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性的實(shí)證研究對(duì)中

6、國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的重要研究包括：YuSarri（1997）研究了中國(guó)婦女的健康狀況和性別不平等。閆菊娥，張靜（1998）通過(guò)對(duì)城鄉(xiāng)居民期望壽命，嬰兒死亡率，孕產(chǎn)婦死亡率等健康狀況指標(biāo)進(jìn)行國(guó)際比較和區(qū)域比較，探討了中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康狀況的公平性狀況。Liu等人（1999）研究了中國(guó)城鄉(xiāng)健康狀況在經(jīng)濟(jì)改革時(shí)期的公平性問(wèn)題。張獨(dú)立性假設(shè)之下，如果兩個(gè)國(guó)家具有不同的均值，但個(gè)體間有相同的絕對(duì)差，則其不平等度量相同。3、研究方法和內(nèi)容我們通過(guò)計(jì)

7、算基尼系數(shù)、集中系數(shù)、Atkinson度量、lloss。度量對(duì)三年的總體不平等狀況進(jìn)行比較。衛(wèi)生服務(wù)利用的指標(biāo)為：年就診次數(shù)、年住院天數(shù)；籌資不平等的指標(biāo)為：年費(fèi)用總計(jì)、個(gè)人帳戶(hù)支付費(fèi)用和自付費(fèi)用，統(tǒng)籌費(fèi)用。自付費(fèi)用包含個(gè)人帳戶(hù)和自付現(xiàn)金。在對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性的研究中，對(duì)影響衛(wèi)生服務(wù)利用的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)行多元回歸分析。解釋變量包括參保人年齡、性別、民族、離退休情況、單位類(lèi)別和收入。采用直接標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算偏集中系數(shù)，對(duì)收入

8、影響的衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性進(jìn)行評(píng)估。在籌資公平性研究方面，我們采用籌資分布公平性指標(biāo)FFC。根據(jù)中國(guó)實(shí)際情況，衛(wèi)生費(fèi)用包括參保人所有支付，在這里使用了年個(gè)人自付費(fèi)用總計(jì)，包括醫(yī)療管理信息系統(tǒng)所記錄的支出：個(gè)人帳戶(hù)的支付個(gè)人自付。由于統(tǒng)籌帳戶(hù)由單位繳納，并具有公積金性質(zhì)，因此不包括在內(nèi)。支付能力采用個(gè)人年工資收入加上年計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)金額（根據(jù)中國(guó)的政策，個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，因此帶有私人財(cái)產(chǎn)性質(zhì)）。我們并利用FFC

9、指標(biāo)探討了大病救助計(jì)劃的作用。最后，通過(guò)計(jì)算籌資前后的Atkinson指標(biāo)和lloss。度量并進(jìn)行比較，對(duì)改革前后醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資制度的再分配效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。作者在研究中主要使用了MSSQLServer及Powerbuilder等數(shù)據(jù)庫(kù)工具整理數(shù)據(jù)，采用SAS程序進(jìn)行指標(biāo)計(jì)算，利用SPSS進(jìn)行回歸分析。4、不平等的總體評(píng)價(jià)（1）衛(wèi)生服務(wù)利用的不平等按照基本定義公式計(jì)算的基尼系數(shù)如表1：見(jiàn)表。按照基本定義公式計(jì)算的Atkinson指標(biāo)和ll

10、oss指標(biāo)如表2：見(jiàn)表。從計(jì)算結(jié)果可以看到，醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)包括就診次數(shù)和住院天數(shù)的不平等程度在三年內(nèi)逐年降低，我們所計(jì)算的三種不平等度量指標(biāo)是一致變化的。按照當(dāng)年收入排序計(jì)算的集中系數(shù)如表3：見(jiàn)表。收入所影響的不平等則可以從集中系數(shù)觀(guān)察到，可以看到，1999年、2000年、2001年三年中，集中系數(shù)先降后升，但降幅遠(yuǎn)大于升幅。這意味著，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革確實(shí)改善了醫(yī)療服務(wù)的不平等狀況，但隨著新制度的穩(wěn)定運(yùn)行，不平等程度略有反彈。（2）籌資