一例過敏性休克病人的查房

1、一例過敏性休克患者的查房,,查房目的及要求,1.掌握過敏性休克的臨床表現(xiàn)。2.熟悉過敏性休克的發(fā)病機制。3.掌握過敏性休克的急救方法。,病例摘要,主訴：全身皮膚發(fā)紅、瘙癢5分鐘 現(xiàn)病史：老年女性患者譚某某，約就診5分鐘前行增強CT檢查后出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅、瘙癢、心悸，無黑蒙，無意識障礙，無呼吸困難。遂來我科就診。 既往史：患者于就診當日于我院神經(jīng)內(nèi)科住院診斷“意識障礙待查：腦梗死？癥狀性癲癇？高血壓病，腰椎間盤突出術(shù)后，重度骨質(zhì)疏

2、松”。 體格檢查：T/℃，P69次/分，R22次/分，BP 73/37mmHg，神清，神萎，全身皮膚發(fā)紅，散在丘疹，顏面浮腫，咽喉部充血明顯，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心臟聽診未聞及明顯雜音；腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。,問題1：診斷？依據(jù)？,,,診斷：過敏性休克。依據(jù)：1.起病前有接觸過敏源。2.臨床表現(xiàn)：癥狀：全身皮膚發(fā)紅、瘙癢、心悸；體征：BP

3、73/37mmHg，全身皮膚發(fā)紅，散在丘疹，顏面浮腫，咽喉部充血明顯；,過敏性休克,概念： 過敏性休克(anaphylaxis,anaphylactic shock)是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后,通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機體反應性,抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理,?？晌＜吧?過敏性休克是由什么原因引起的？,二、常見病

4、因與病理,引起過敏性休克的病因或誘因變化多端，以藥物與生物制品常見，其中最常見者為青霉素類、頭孢菌素類、局部麻醉藥物、含碘造影劑等；異種蛋白：異體血清、抗蛇毒血清、破傷風抗毒素破傷風類毒素、血制品；昆蟲蟄傷以及花粉、油漆、天然橡膠和食物等。,,,,,發(fā)病機制,實質(zhì)上是一種Ⅰ型超敏反應。超敏反應是抗原和抗體在致敏細胞上相互作用而引起的。一般而言過敏源是一種半抗原，進入人體后與組織蛋白質(zhì)結(jié)合形成全抗原。對于過敏體質(zhì)的患者，過敏源進入機體后形

5、成的全抗原可使淋巴細胞產(chǎn)生特異性抗體lgE，lgE可粘附在鼻、咽、聲帶、支氣管粘膜上，使機體呈過敏狀態(tài)。當患者再次口服或注射，甚至外用相同過敏源時，新的抗原即與特異性抗體lgE相結(jié)合而發(fā)生作用，釋放出各種致敏物質(zhì)作用于效應器官，使平滑肌收縮，毛細血管擴張和通透性增高，可即刻出現(xiàn)各種癥狀，如皮疹、哮喘、喉頭聲帶水腫，嚴重時可引起窒息，出現(xiàn)血壓下降或過敏性休克,特點,過敏性休克大都突然發(fā)生，約半數(shù)患者在接受病因抗原 （例如青霉素G注

6、射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀 起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。 過敏性休克有兩大特點： 一、是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.7/6.7kPa（80/50mmHg）以 下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二、是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關的癥狀。,癥狀及診斷,（一）皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼

7、以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。 （二）呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的癥狀表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可

8、并發(fā)心肌梗塞。（四）意識方面的改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以出現(xiàn)抽搐、肢體強直等。（五）其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。,,Do You Know These,病理表現(xiàn),因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間

9、質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等。,,診斷依據(jù),,,1.有過敏原接觸史。 2.頭暈、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、咳嗽。 3.腹痛、惡心、嘔吐。 4.脈搏細速，血壓下降。 5.皮膚瘙癢、蕁麻疹,鑒別診斷,過敏性休克容易與哪些疾病混淆？,,？？？？,(一)迷走血管性昏厥(或稱迷走血管性虛脫，vasovagal collap

10、se) 多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時。患者常呈面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。 　　(二)遺傳性血管性水腫癥(hereditary angioedema) 這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩?例如感染、創(chuàng)傷等)刺激下突然發(fā)

11、病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。,Just,來了解一下下！,問題2：急診怎樣處理？,,首先，當過敏發(fā)生時，我們應該怎樣做呢？,救治方法,治療原則：就地搶救：一旦出現(xiàn)過敏性休克，應立即就地搶救，且忌轉(zhuǎn)送患者。,搶救措施,（一）患者一旦發(fā)生過敏性休克，

12、立即停止進入并移走可疑的過敏原、或致病藥物，就地搶救，并迅速報告醫(yī)生。 （二）立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險期，注意保暖。 （三）改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。 （四）迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應用晶體液、升壓藥維

13、持血壓，應用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。 （五）發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外按壓、人工呼吸等心肺復蘇的搶救措施。 （六）觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。 （七）按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定6 h內(nèi)及時、準確地記錄搶救過程。,問題3：為什么用腎上腺素搶救,,為什么用腎上腺素,過敏性休克主要由于小血管擴張和毛細血管通透性增

14、加而引起血壓下降,支氣管痙攣及黏膜水腫出現(xiàn)呼吸困難.腎上腺素（AD）能激動α、β1和β2受體，收縮血管，興奮心臟，升高血壓。同時舒張支氣管平滑肌，消除黏膜水腫，緩解呼吸困難，逆轉(zhuǎn)病理過程，故能迅速解除休克癥狀。,護理措施,（1）一般護理 　 要經(jīng)常巡視病人，加強對病情的觀察。由于在門診輸液的患者相對病情較輕，一般情況下輸液結(jié)束就離院，醫(yī)護人員與患者接觸的時間短，所以值班人員要加強與患者的溝通交流，多

15、了解患者輸液時的身體反應，為及時救治爭取時間。 （2）應急護理 當病人發(fā)生過敏性休克危及生命時，緊急情況下護士應快速準確作出判斷，爭分奪秒地進行治療和處理，要采取最科學有效的救治措施，注意患者采取的體位，移動病人的時間和方法。對發(fā)生嘔吐物和呼吸道分泌物引起的窒息要及時清除異物，保持呼吸道通暢。對特異性體質(zhì)、老年人和無家人陪護的病人更要提高重視，注意避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。平時要求急救藥品

16、備用完整，各種器械使用熟練。,（3）心理護理 　　由于病人及其家屬對病情的發(fā)展過程不了解，對突發(fā)的病情變化情緒極度緊張和恐懼，醫(yī)護人員要注意病人的心理變化而產(chǎn)生的不滿情緒及對治療措施產(chǎn)生懷疑現(xiàn)象。此時應積極進行有效的語言溝通，耐心向患者及家屬做好解釋工作，減輕患者的焦慮恐懼感，減少對患者不必要的刺激，多介紹有關此類疾病方面的知識，提高對疾病發(fā)展的認識，消除對治療措施的疑慮，穩(wěn)定病人和家屬的情緒，使病人和家屬能夠積極配合救治和護理工

17、作。,護理措施,過敏性休克可以并發(fā)哪些疾??？ 本病最嚴重的并發(fā)癥是死亡。,?。。?！,通常接受抗原后出現(xiàn)本癥的癥狀越遲者，預后越好。某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預后常較差。有冠心病背景者在發(fā)生本癥時由于血漿的濃縮和血壓的下降，常易伴發(fā)心肌梗塞。神經(jīng)系癥狀明顯者恢復后亦易殘留腦缺氧后的各種并發(fā)癥。 　由于本癥絕大多數(shù)為特異性IgE中介的變態(tài)反應。每次由相應的過敏原引起的IgE產(chǎn)量遞次

18、增多，即再次接觸時發(fā)生劇烈反應的可能性更大。為此，應警告患者永遠不再接受類似致敏原，并將禁忌藥物登記在病歷卡首頁。,健康指導,讓病人了解病情變化和過敏性休克的發(fā)生經(jīng)過，向病人詳細講解有關自身原因的發(fā)病知識以及藥物在治療中可能出現(xiàn)的副作用。使病人提高對過敏性休克的重視和預防。 在平時疾病治療中應注意觀察和了解病情突變的先兆表現(xiàn)，并記住對某類藥物的過敏史及發(fā)生過敏性休克時的注意事項和簡單的處理方法，向病人多做健康宣傳，指導病人做好對疾病

19、的預防工作。,如何預防？,②盡量減少不必要注射用藥，盡量采用口服制劑。③對過敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察15～20分鐘，在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品(如磺造影劑)前，宜先使用抗組胺藥物或強的松20～30mg。①用藥前詳詢過敏史，陽性病人應在病史首頁作醒目而詳細的記錄。④先作皮內(nèi)試驗皮膚挑刺試驗盡量不用出現(xiàn)陽性的藥物，如必須使用，則可試行“減敏試驗”或“脫敏試驗”。其原則是在抗組胺等藥物的保護下，對患者從極小劑量逐漸增加被減敏藥物的