上消化出血的護理

1、,上消化出血的護理,內(nèi)三科2019-07,消化道出血:,指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰和膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道急性大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。本病是常見的臨床急癥,病因及發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),,貧血及血象變化,是上消化道出血的特征性表現(xiàn).,輔助檢查,上消化道出血后病

2、因診斷的首選檢查方法,其他檢查,,,常見護理診斷/問題及措施,潛在并發(fā)癥：血容量不足,（1）病情觀察：上消化道大量出血在短期內(nèi)休克癥狀，為臨床常見的急癥，應做好病情的觀察。,1）出血量的估計：詳細詢問嘔血和（或）黑便發(fā)生的時間、次數(shù)、量及性狀，以便估計出血量和速度,①大便隱血實驗陽性提示每日出血量>5~10ml②出現(xiàn)黑便表明每日出血量在50~100ml以上，一次出血量黑便持續(xù)時間取決于病人排便次數(shù)，如每日排便一次，糞便色澤約在3

3、天后恢復正常③胃內(nèi)積血量達250~300ml時可引起嘔血④一次出血量在400ml以下時，一般不出現(xiàn)全身癥狀⑤如出血量超過400~500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀⑥如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克,2)繼續(xù)或再次出血的判斷:,①反復嘔血,甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色;②黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄,色澤轉(zhuǎn)為暗紅色,伴腸鳴音亢進;③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善,或好轉(zhuǎn)后又惡化

4、,血壓波動,中心靜脈壓不穩(wěn)定;④紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高;⑤在補液足夠、尿量正常的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高;⑥門靜脈高壓的病人原有脾大,在出血后常暫時縮小,如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。,,常見護理診斷/問題及措施,潛在并發(fā)癥：血容量不足,（1）病情觀察：上消化道大量出血在短期內(nèi)休克癥狀，為臨床常見的急癥，應做好病情的觀察。,3)失血性休克的觀察:,4)病人原發(fā)病的病情觀察:,大

5、出血時嚴密監(jiān)測病人的心率、血壓、呼吸和神志變化,進行心電監(jiān)護。準確記錄出入量,留置導尿管,測每小時尿量,應保持尿量>30m/h。如病人煩 不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢濕冷提示微循環(huán)血液灌注不足;而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。 4)病人原發(fā)病的病情觀察:肝硬化并發(fā)上消化道大量出血的病人,應注意觀察有無并發(fā)感染、黃疽加重、肝性腦病等。,,,,肝硬化并發(fā)上消化道大量出血的病人,應注意觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦

6、病等。,,,,,常見護理診斷/問題及措施,潛在并發(fā)癥：血容量不足,(2)體位:,大出血時嚴密監(jiān)測病人的心率、血壓、呼吸和神志變化,進行心電監(jiān)護。準確記錄出入量,留置導尿管,測每小時尿量,應保持尿量>30m/h。如病人煩 不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢濕冷提示微循環(huán)血液灌注不足;而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。 4)病人原發(fā)病的病情觀察:肝硬化并發(fā)上消化道大量出血的病人,應注意觀察有無并發(fā)感染、黃疽加重、肝性腦病等。

7、,大出血時病人應絕對臥床休息,取平臥位并將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè),防止窒息或誤吸;必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物,保持呼吸道通暢,給予吸氧,(3)用藥護理:,肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物;宜輸新鮮血,因庫存血含氨量高易誘發(fā)肝性腦病。血管加壓素可引起腹痛、血壓升高、心律失常、心肌缺血,甚至發(fā)生心肌梗死,故滴注速度應緩慢,并嚴密觀察不良反應?；加泄谛牟〉牟∪思捎醚芗訅核?。,(4)飲食護理:,急性

8、大出血伴惡心、嘔血者應禁食。少量出血無嘔吐者,可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食,定時定量,逐步過渡到正常飲食,(5)心理護理:,向病人解釋安靜休息有利于止血,應關心、安慰病人。搶救工作應迅速 而不忙亂,以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視,大出血時陪伴病人,使其有安全感。嘔血或 解黑便后及時清除血跡、污物,以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施,聽并解答病人或家屬的提問,以減輕他們的顧慮。,

9、(6)三(四)腔二囊管的護理:,向病人解釋操作的目的、過程及配合方法等,以減輕病人的恐懼心理。仔 細檢查,確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別做好標記,檢查兩氣囊無氣后抽盡囊內(nèi)氣體,備用。,插管前,插管中,協(xié)助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局麻,經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi)。插管至 65cm時抽取胃液,檢查管端確在胃內(nèi),并抽出胃內(nèi)積血。先向胃囊注氣約150-200,1 力約50mmHg(67kP)并封閉管口,緩緩向外牽引管道,使胃

10、囊壓迫胃底部曲張靜脈。如單用胃囊壓迫已止血,則食管囊不必充氣。未能止血,繼向食管囊注氣約100ml,壓力約40mmHg(5.3kPa)并封閉管口,使氣囊壓迫食管下段的曲張靜脈。管外端以繃帶連接0.5kg沙袋,經(jīng)牽引架做持續(xù)牽引。將食管引流管、胃管連接負壓吸引器或定時抽吸。,插管后,觀察出血是否停止,并記錄引流液的性狀、顏色及量;經(jīng)胃管沖洗胃腔以清除積血,可減少氨在腸道的吸收,以免血氨增高而誘發(fā)肝性腦病。出血停止后,放松引,放出囊內(nèi)氣體,

11、保留管道繼續(xù)觀察24小時,未再出血可考慮拔管,對昏迷病人亦可續(xù)留置管道用于注入流質(zhì)食物和藥液。拔管前口服液體石蠟20-30ml,潤滑黏膜和管、囊 外壁,抽盡囊內(nèi)氣體,以緩慢、輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般以3~4天為限,繼續(xù)出直 者可適當延長,常見護理診斷/問題及措施,活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關。,(1)休息與活動,少量出血者應臥床休息。大出血者絕對臥床休息,協(xié)助病人取舒運體  位并定時變換體位,注意

12、保暖,病情穩(wěn)定后,逐漸增加活動量。,輕度出血病人可起身適當活動,如指導病人坐起、站起時動作緩慢;  現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士;必要時由護士陪同如廁或暫時改為∥  泄。重度出血病人應多巡視,用床欄加以保護。,(2)安全護理,(3)生活護理,限制活動期間,協(xié)助病人完成個人日常生活活動。臥床者特別是老  和重癥病人注意預防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮

13、膚清潔和保護。,健康指導,應幫助病人和家屬掌握消化道出血疾病的病因和誘因、預防、治療  護理知識,以減少再度出血的危險。生活起居要有規(guī)律,勞逸結(jié)合,保持樂觀情緒,保證身心休息。應戒煙、戒酒,在醫(yī)生指導下用藥,勿自行隨意用藥。,注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律,進營養(yǎng)豐富、易消化的食物,避免過饑或  飲暴食,避免粗糙、刺激性食物,或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等,合理飲食是  誘發(fā)上消