直腸癌的放射治療

1、直腸癌的放射治療radiothérapie des cancers rectaux,長(zhǎng)海醫(yī)院腫瘤科Hôpital changhai service d’oncologie 王雅杰,Les cancers rectaux sont des adénocarcinomes,bien différencié

2、;s.les formes indifférenciées sont rares，ils sont beaucoup plus importants dans les pays à haut niveau de vie ou les rigimes alimentaires sont souvent hyperlipidiques et pauvres en fibres. 直腸癌大多是分化好的腺癌，

3、在生活水平高、高脂低纖維素?cái)z入多的人群中高發(fā)。Le cancer sur muqueuse saine est exceptionnel,la polypose ou adénomatose familiale est un état précancereux. 直腸癌很少發(fā)生在直腸粘膜，家族性息肉或腺瘤病屬于癌前病變。,Polypes et dysplasie 息肉和不典型增生,La pr

4、33;sence de polypes est un facteur de risque reconnu,qu’ils surviennent dans un confexte de maladie familiale ou non.Ils peuvent être le siege de lésions dysplasiques clssees en deux grades selon le degré

5、des atypies cyto-nucleaires: 腸息肉（家族性或散在）是被公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。息肉常伴有細(xì)胞核的不典型增生。Dysplasie de bas grade: dysplasie 輕度不典型增生Dysplasie de haut grade: dyplasie sévère 重度不典型增生,,L

6、’extension extrarectale peut se faire en avant vers le cul-de-sac de Douglas,la face postérieure de la vessie avec refoulement possible des uretères,puis vers la prostate et les vésicules séminales.

7、腸外的侵犯向前可累及Douglas窩、膀胱后壁、輸尿管、前列腺和精囊腺。L’extension lymphatique se fait à partir des ganglions périrectaux . 淋巴侵犯首先累及直腸周圍淋巴結(jié)L’extension métastatique est le plus souvent hépatique et p

8、lus tardivement sus-claviculaire gauche. 最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝臟，之后可轉(zhuǎn)移至右側(cè)鎖骨上,Bilan préthérapeutique 治療前檢查,Examen clinique complèt. 全面的體格檢查Urographie intraveineuse peut montrer un envahisseme

9、nt ou un refoulement des uretères ou de la vessie. 靜脈腎盂造影可以提示有否膀胱、輸尿管的侵犯或積壓Echographie ou tomodensitométrie abdominale peut montrer des adénopathies profondes et des métastases hépatiques

10、. 腹部B超或CT檢查可以提示有否深在的淋巴結(jié)和肝臟的轉(zhuǎn)移,,Classification de Dukes modifie 分期,Apprecie le degré d’infiltration dans la paroi colique, l’atteinte ganglionnaire et l’extention aux organe de voisinage. 根據(jù)腸壁受侵犯的

11、深度、淋巴結(jié)及鄰近器官受累的情況而定。Stade A: atteinte de la muqueuse et sous muqueuse ou de la musculeuse,sans atteinte de la séreuse. 侵犯粘膜、粘膜下層.Stade B1: atteinte de la musculeuse. 侵犯粘膜肌層Stade B2: atteinte de la sous-sé

12、reuse,de la séreuse,ou au-dela. 侵犯漿膜下、漿膜或漿膜外Stade C1: Stade B1 avec atteite ganglionnaire.B1 加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Stade C2: Stade B2 avec atteite ganglionnaire. B2 加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Stade D: métastase.

13、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,Facteurs pronostiques 預(yù)后因素,Taille de la tumeur 腫瘤大小Topographie de la lésion 病變部位Extension ganglionnaire 淋巴結(jié)侵犯 Extension de métastases hépatique

14、s 是否有肝轉(zhuǎn)移 Degré de différenciation histologique 組織學(xué)分級(jí)Type de traitement 治療的方法,,Grade histologique 組織學(xué)分級(jí),Le grade histologique est un facteur prono

15、stique indépendent ( pronostic défavorable des tumeurs les moins différenciées) 組織學(xué)分級(jí)是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素（低分化的腫瘤預(yù)后差） La survie à 5 ans est supérieure de 10~15% pour les carcinomes glandulaires bie

16、n différenciés que les autres formes histologiques. 分化好的5年生存率比其他分化程度的病人高10～15％,Aspects histologiques particuliers 特殊的組織類型,Certains types histologiques sont associés à un pronostic d&#

17、233;favorable en terme de survie ou de rechute :某些組織類型的病人長(zhǎng)期生存率低 contingent de cellules en bague à charton. 含有印戒細(xì)胞 carcinome peu difféerencié. 低分化腫瘤 contingent neuro-endocrine non dém

18、ontre formellement. 一般認(rèn)為含有神經(jīng)內(nèi)分泌成分者預(yù)后差,,Marges chirurgicale 切緣,Ce parametre est integré dans la classification commune UICC. L’existence d’un envahissement microscopique des berges de résection est un

19、 facteur pronostique en terme de survie et de récidive.這個(gè)因素體現(xiàn)在UICC的分期當(dāng)中。切緣的鏡下陽(yáng)性是決定預(yù)后和復(fù)發(fā)的因素。,,Envahissement vasculaire 血管侵犯,L’envahissement vasculaire lymphatique comme veineux est un faceur indépendent de pro

20、nostique défavorable dans les cancers du rectum.Sa valeur n’a pas été formellement démontree dans le cadre des cancers du colon.和血管一樣，淋巴管的侵犯也是直腸癌預(yù)后不良的因素。但在結(jié)腸癌中的影響作用并未肯定。,,Extension ganglionnaire 淋巴結(jié)

21、的侵犯,Le taux de récidives pelviennes dans le cancer du rectum est de 50% p.100 lorsque les ganglions pelviens sont envahis et de 18% p. 100 s’il sont négatifs.盆腔淋巴結(jié)受侵時(shí)局部復(fù)發(fā)率50％，而淋巴結(jié)陰性時(shí)只有18％。la survie à 5 a

22、ns est de 55% p. 100 sans envahissement ganglionnaire et de 35% p. 100 pour les cas à ganglions positifs. 淋巴結(jié)正常時(shí)5年存活率為55％，受侵時(shí)降至35％。,Extension hépatique 肝臟受累,Extension de métastases hépatiques

23、 ou d’une extension aux viscères de voisinage aggrave considérablement le pronostic: dans ces cas la survie à cinq ans ne dépasse pas 1 à 2 p.100. 肝臟或其他鄰近臟器的轉(zhuǎn)移預(yù)后明顯下降：這種情況的5年存活率在1～2％之間。,Envah

24、issement périnerveux 周圍神經(jīng)的侵犯,Envahissement périnerveux est un facteur de pronostic péjoratif en terme d’évolution locale et générale dans les cancer du rectun.周圍神經(jīng)侵犯是直腸癌局

25、部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的不良因素。 Survie à 5ans Rechutes localesEnvahissement périnerveux Oui 30% 60% non

26、 60% 20%有無(wú)周圍神經(jīng)侵犯5年生存率和局部復(fù)發(fā)率的比較。,,,Traitement à visée curative 根治目的治療,1、Tumeur de 2~5 cm de diamètre,sans infiltration clinique décelable,sans signes d’atteinte pé

27、rirectale ou d’extension ganglonnaire:la chirurchie est pratiquée dans un premier temps.Pour les tumeurs à partir du B2 de la classification de Dukes modifiée, une irradiation post-opératoire peut 

28、34;tre réalisée dans l’ensemble des territoires de drainage lymphatique (40 en quqtre semaines et demie) avec un surdosage dans un volume réduit au niveau des ganglions microscopiquement envahis jusqu’

29、4; une dose totale de 50~55gy. 直徑小于2cm、沒(méi)有臨床可見(jiàn)的浸潤(rùn)、沒(méi)有腸周和淋巴結(jié)的侵犯：外科手術(shù)作為首選。對(duì)于Dukes B2 期以上的病人需接受術(shù)后放療。4～4.5周給予整體盆腔引流淋巴結(jié)區(qū)40gy，對(duì)鏡下受累的淋巴結(jié)區(qū)繼續(xù)加照至50～55gy.,,Traitement a visée curative 根治目的治療,2、 Tumeur de plus de 5 cm de di

30、amètre et infiltrante, une irradiation pré-pératoire est indiquée.38~40gy en 4 semaines dans le but d’obtenir une réduction du volume tumorale et l’augmentation du taux de la résection

31、.大于5cm、浸潤(rùn)性腫瘤則有術(shù)前放療指證，目的是為縮小腫瘤體積、添加切除率。 le volume-cible inclut la tumeur primitive et les premiers relais ganglionnaires. 靶放射野包括原發(fā)腫瘤和第一站引流淋巴結(jié) après chirurgie, une irradiation post-opératoire peu

32、t être indiquée en cas de réesidus tumoraux persistants ou envahissements ganglionnaires. 對(duì)于術(shù)后病理仍有腫瘤殘留或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，有術(shù)后放療的指證,,Centrage 定位,Similateur 定位機(jī)Le jour du centrage, opacification de l’in

33、testin grêle,du rectum et repérage du périnée. 定位時(shí)要用造影劑使小腸和直腸顯影，會(huì)陰部（肛門口）要進(jìn)行標(biāo)記Marquages uo tatouages 筆標(biāo)或紋身方式標(biāo)記照射野Similateur-scaner CT模擬機(jī)Cliches 拍片Défini

34、r les tailles du champs 確定照射野大小Dosimétrie 劑量分配及計(jì)算,,Radiothérapie pour les cancers du rectum 直腸癌的放療,Accélérateur linéaire de haut énergie >6MV.

35、 大于6MV的高能直線加速器Décubitus ventral et répletion vésicale à chaque séance. 仰臥，每次治療時(shí)膀胱充盈3 ou 4 faisceaux de traitement par jour. 每天3或4野照射Caches focalisés et p

36、ersonnalisés. 個(gè)體化鉛擋ContrÔ le hebdomadaire de l’irradiation. 每周核實(shí)治療,,Fractionnement 分割,Dose par fraction： 1.8~2 gy /fraction 每次照射劑量Dose tatale：

37、 45~65gy 總劑量 Fractionnement： 5jous par semaine 分割方式：每周5次 Etalement： 4.5~7 semaines 治療總的持續(xù)時(shí)間,,RTE pré-opératoire 術(shù)前外照射,Avantages: 好處action sur des ti

38、ssus bien vasculaires. 在血運(yùn)良好的情況下放療peut prévenir la dissémination lors du geste chirurchical. 較少手術(shù)當(dāng)中的腫瘤播散Moins de grêle radique. 降低放射性小腸炎的發(fā)生Possibilité de conservation sph

39、inctérienne en cas de tumeur basse. 可使部分低位直腸癌病人保留肛門括約肌Dose totale moins importante qu’en post-opératoire. 總劑量比術(shù)后放療低,RTE préoperatoire 術(shù)前外照射,Inconvéniants 缺點(diǎn)Néce

40、ssite la coopération d’équipes experimentées à ces techniques (intervention 1 à 4 semaines après la fin des rayons). 需要有經(jīng)驗(yàn)的協(xié)作組聯(lián)合工作（手術(shù)在放療結(jié)束后的1～4周后進(jìn)行）Risque de surtraiter les petites tum

41、eurs ou les patients déja métastatiques. 有對(duì)小腫瘤或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人的局部過(guò)重放療,,RTE post-opératoire 術(shù)后外照射,Avantages 好處：Certitude sur la stadification.有確切的資料Pas de retard de cicatrisation.缺口愈合不受影響

42、Inconvéniants 缺點(diǎn):Plus de grêle radique 放射性小腸炎發(fā)生率高Dose nécessaire plus élevée qu’en pré-opératoire所需放射劑量比術(shù)前放療大,,Traitenment à visée palliative 姑息治療,Ce traitement associe l

43、e plus souvent une chirurgie palliative et la radiothérapie.En cas de métastases systemiques,le traitement chirurgical devra être le plus conservateur possible afin de ne pas imposer au patient une mutilat

44、ion inutile. 姑息放療通常與姑息外科聯(lián)。對(duì)有全身轉(zhuǎn)移的病人，外科手術(shù)應(yīng)盡量保守，避免對(duì)病人不必要的傷害,Chimiothérapie 化療,Les drogues les plus utilisées sont :fluoro-uracile( 5-Fu),mitomycine,cisplatine. Le protocole en association de fluoro-uracile et

45、 d’acide folinique est probablement le plus utilisé, entraine des taux de réponse environ 35%,supérieurs à ceux du fluoro-uracile seul. 常用的化療藥物有5－氟尿嘧啶、絲裂霉素和順鉑。最常用的方案可能是5－氟尿嘧啶與亞葉酸鈣的聯(lián)合，有效率在35％左右，高于5－氟尿

46、嘧啶單藥。,Surveillance 隨訪,L’examen clinique 臨床檢查L(zhǎng)es explorations paracliniques: endoscopie, radiographie du thorax,échographie hépatique 輔助檢查：內(nèi)鏡、胸片、肝B超Le dosage de l’antigèn