急性腎小球腎炎醫(yī)學系

1、急性腎小球腎炎acute glomerulonephritis,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 兒科王新良,急性腎小球腎炎,1、感染（細菌、病毒、支原體等）,2、非感染（紫癜、狼瘡等）,急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（APSGN）,泌尿系統(tǒng)疾病發(fā)病構成比,APSGN——鏈球菌感染后免疫反應所介導的急性彌漫性腎小球炎癥。,主要表現(xiàn)：水腫、少尿、血尿、高血壓。,病 因（etiology）,內(nèi)因：免疫狀態(tài)，遺傳？,外因：致腎炎菌株（β溶血性鏈球

2、 菌A 組某些血清型）,呼吸道感染、猩紅熱、皮膚感染,發(fā)病機制(pathogenesis),,,鏈球菌抗原 IC CIC 自身免疫GBM免疫和炎癥CP病變 GBM斷裂GFR降低 尿液改變,,,,,,,,,,,GFR降低：水腫、高血壓、循環(huán)充血、廢物排出障礙和少尿尿液改變：血尿、蛋白尿、管型尿,,,,Normal,Nephrit

3、is,Normal,Nephritis,病理解剖(pathology),彌漫性滲出、增生光鏡：毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。腎小球體積增大，內(nèi)皮細胞與系膜細胞增生，系膜基質(zhì)增多，可見中性粒細胞浸潤，毛細血管腔變窄。免疫熒光：IgG、C3沉積電鏡：基底膜上皮側“駝峰狀”沉積，基膜斷裂,臨床表現(xiàn)(clinical manifestation),季節(jié)：秋、冬年齡：5~14歲性別比：男∶女=2∶1,(一)前驅(qū)感染呼吸道感染：秋、冬

4、季常見，前驅(qū)期6~14天皮膚感染：夏秋季，前驅(qū)期14~28天猩紅熱：夏秋季,(二)典型病例水腫；血尿；高血壓；少尿,70%最早出現(xiàn)和最常見?疏松、體位：眼瞼（晨起）、下肢、胸水、腹水、全身。?非凹陷性,典型病例——水腫(edema),? 肉眼血尿（gross hematuria）,? 鏡下血尿（microscopic hematuria）,典型病例——血尿,血壓（mmHg）學齡前 &

5、gt;120/80學齡兒 >130/90,,,,高血壓判斷,典型病例——高血壓(hypertension),30％~80％可有高血壓,典型病例——尿少(oliguria) 少尿：432 無尿：？ 1~2周內(nèi)癥狀消失，鏡下血尿持續(xù)時間長。,(三)嚴重病例1、循環(huán)充血：水、鈉潴留—血容量增多—循環(huán)充血 ①心臟代償：心臟擴大，心率增快。 ②肺循環(huán)充血：呼吸增快

6、、咳嗽、端坐呼吸、肺底可聞細小濕羅音、嚴重者口吐粉紅色泡沫痰。 ③體循環(huán)充血：肝大，肝痛；頸靜脈充盈或怒張；肝頸征陽性,2、高血壓腦病 兩種可能機制？ 臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過性失明、驚厥和昏迷。,3、急性腎功能不全少尿（4、3、2）、無尿(24h<50ml)電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、低鈉血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥,(四)不典型病例無癥狀性急性腎炎 腎外癥狀性急性腎炎

7、以腎病綜合征形式起病的急性腎炎,實驗室檢查（laboratory examination）,前驅(qū)感染的證據(jù)：①病灶細菌培養(yǎng)②抗鏈球菌的抗體 抗鏈球菌溶血素O(ASO)（70％） 10～14d開始升高 3～5w高峰 3～6m恢復 抗鏈球菌DNA酶B(ADNaseB)、透明質(zhì)酸酶(Ahase)和二磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)等,腎小球局部免疫反應 血清補體（C3）：

8、 90％， 2w內(nèi)↓， 6~8w恢復,尿液檢查 尿蛋白++ — +++ 紅細胞++ — +++ 白細胞+ — ++ 管型：透明、顆粒、細胞管型,腎功能檢查①血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低②代酸③高鉀血癥,其它 血常規(guī)：輕、中度貧血，白細胞可增高或正常 血沉增快,診 斷（diagnose）,急性起病，尿檢查有蛋白、紅細胞和管型，有或無高血壓均可診斷為急性腎炎。

9、 若有前驅(qū)鏈球菌感染性疾病、血清ASO升高和血清C3 降低，則可診斷為APSGN。,鑒別診斷（differential diagnosis）,,其他原發(fā)性腎炎：IgA腎?。ㄑ颍⒛ぴ錾阅I炎（水腫、高血壓、C3低）。無鏈球菌感染證據(jù)。確診腎活檢。繼發(fā)性腎炎：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關腎炎。慢性腎炎急性發(fā)作：前驅(qū)感染期甚短；營養(yǎng)不良、生長發(fā)育滯后；貧血；腎功能持續(xù)不正常；尿比重低且固定。特發(fā)性腎病綜合征：無鏈球菌感染

10、證據(jù)，血清C3不低。,治 療（treatment）,自限性疾病，無對因治療主要是對癥和支持療法,（一）一般治療,休息：臥床休息1~2周；水腫消退、肉眼血尿消失、血壓正常即可下床活動；血沉正常復學；Addis計數(shù)正?；謴腕w力活動。飲食：尿少、水腫期應限制鈉鹽攝入，嚴重病例鈉鹽限制于每日每千克體重60~120mg。氮質(zhì)血癥期飲食蛋白控制于每日0.5g／kg。,（二）抗生素 使用對溶血性鏈球菌敏感的抗生素，以

11、清除病灶殘存細菌 青霉素G，連用7~10天； 青霉素過敏者改用紅霉素 （抗生素的升級換代）,(三)對癥治療水腫：一般不必使用利尿劑。尿少、水腫顯著者可應用雙氫克尿塞、速尿 *不用腎小球利尿藥 *不用保鉀利尿藥（安體舒通）高血壓：硝苯地平，卡托普利,(四)嚴重病例的治療 1．高血壓腦病（原則） ①止驚：安定 ②降壓：硝普鈉（速度、新鮮配制、避光、監(jiān)測血壓、副作用）

12、 ③脫水：高張葡萄糖，速尿,2．嚴重循環(huán)充血 ①嚴格限制水、鈉入量 ②強利尿劑（如速尿)促進液體排出 ③發(fā)生肺水腫用硝普鈉 ④強心藥，劑量宜小，不必維持治療 ⑤必要時腹膜或血液透析,3．急性腎衰竭①增加GFR（大量速尿、多巴胺）②控制入量（量出為入）③糾正電解質(zhì)紊亂：高鉀和低鈉④糾正酸中毒⑤透析治療,預 后（prognosis）,預后良好：95％APSGN患兒可完全康復。死亡率低：及時控