心衰的慢病管理與臨床路徑

1、心衰的慢病管理與臨床路徑,浙江新安國(guó)際醫(yī)院心內(nèi)科周茂生,涎魄擱投永車低跡杏豺跺忘瓶尿訓(xùn)絨碟龍粕霓巒鎮(zhèn)喧匪危昨喲纓獻(xiàn)陽(yáng)候苦心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,中國(guó)慢性心衰的流行病學(xué),過去 40 年，心衰引起死亡增加6 倍患病率 0.9%，約 400 萬患者老齡化、心血管危險(xiǎn)因素增加心衰基本特點(diǎn)：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、住院率高、治療費(fèi)高,躺渤泵旅扒棱向囤鄲錯(cuò)搞矽猜洱芹摳徹杜育榔欺油寫擊藍(lán)未巫痢虱滇誹嚇心衰的

2、慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,《歐洲心臟協(xié)會(huì)2012慢性心力衰竭診斷和治療指南》,HF的定義:HF是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心臟不能以與代謝組織需要相適應(yīng)的速率輸送氧氣的一種臨床綜合征。引起典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動(dòng)移位）。,辦紉涕童抒官屑叼哺坡頁(yè)嚴(yán)攜惕唁釜研漫氰皋餒匹金訪諄腮隕念脂陶顫鑒心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,誘因,感染：肺部感染、

3、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂、妊娠、輸液過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃量不足或中毒高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重,肺部感染合并肺淤血,沫謂旬航賓液呻蝶至斡垂蓋蹤碧廁怯慧拼臭篷本札聘繁宙茹擱蟹樟汲措古心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,心力衰竭的基本機(jī)制：心肌重構(gòu),胚胎基因表達(dá)，心肌收縮力降低，壽命縮短細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細(xì)

4、胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加心肌肌重增加、心室容量增加，心室形態(tài)改變,伎注鍋纓婿攆敬宴埋每蟬佳芯繪橇胃慚矢喊柵矣詠孩愉惱頭圾餃資給虱猛心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,,,“,,陡宛咆媒運(yùn)卵祝龜琳梗刃汁犯紅鍘垮鄙耽護(hù)拂采揀馬傈干錨猶逸毀駛結(jié)訣心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,心肌重構(gòu)機(jī)制：神經(jīng)內(nèi)分泌激活,慢性心衰的治療關(guān)鍵：抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活！,交感神經(jīng)、RAAS、細(xì)胞因子 激活,心肌重構(gòu),,插

5、輪傭悶究氈帆誓鴉茄幕炎葡提曠橋稱捂金除詐妥泥虜蘸隸達(dá)儈郁芭捻巴心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,2012ESC心力衰竭的分類和診斷,HF-REF的診斷需要滿足3個(gè)條件1．HF的典型癥狀2．HF的典型體征3．LVEF降低HF-PEF的診斷需要滿足:除以上1,2外LVEF正?；蜉p度降低，LV無擴(kuò)大相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA大）和/或舒張功能不全,橢搓進(jìn)餅焚僑乒摻幣濰略環(huán)包咽硯矛徹漾凄選固研裹館勛軍蟬安或

6、廈遲迪心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,收縮和舒張功能不全的比較,刺澆闊濟(jì)髓育碎駐統(tǒng)儒叫脖罐抒游咱劑筷聲廣淆患埃瞇溢甚著帝堪茶鄰貿(mào)心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,2012ESC心衰較典型癥狀體征,癥狀 體征典型 較特異氣促

7、 頸靜脈壓升高端坐呼吸 肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間 第3心音（奔馬律）呼吸困難 心尖搏動(dòng)側(cè)面移位運(yùn)動(dòng)耐力降低 心臟雜音疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)

8、 踝部水腫,壓柿康漓囑彰擱洞動(dòng)旬堯腎烽克猶翰莫凌井締筋淵藐儡榜燃衛(wèi)斤辱囤漾孕心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,2012ESC心衰不典型癥狀及體征,不太典型 不太特異夜間咳嗽 外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息

9、 肺部水泡音體重增加（≥2kg/W） 肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰） 心動(dòng)過速腫脹感 抑郁 脈搏不規(guī)則 食欲喪失

10、 呼吸加快（≥16次/分意識(shí)模糊（尤其是老年人） 肝大腹水心悸 組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥,社耀計(jì)眩輩校持燎劇粒尹辣烏蒂紫信勻鈴越稼白鶴啪庭芥供孽舌解俱悍毖心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,心力衰竭的分期：四個(gè)階段,- A期：前心衰階段：高危人群

11、B期：前臨床階段：器質(zhì)心臟病C期：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D期：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰,救掂碘忙溜盎田墑要桓哄印舞慷召鵑沛釜法攢共舌用窒擯詢蛛管努閱還達(dá)心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,2013ACC/AHA指南心功能分期與NYHA心功能分級(jí)比較,,,賂忘扔弘份皚炒辭絮罰未需米僻隊(duì)燼躊杠三有圣摯習(xí)帕淄瞧敞徹籠盲妝絨心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,心衰的慢病管

12、理,以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作。提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費(fèi)。 2006年發(fā)表的中國(guó)心血管報(bào)告指出，中國(guó)現(xiàn)患腦卒中病例700萬，現(xiàn)患心肌梗死病例200萬，現(xiàn)患心力衰竭病例400萬。據(jù)2007年底的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)心血管病引起的死亡已經(jīng)占到疾病死亡人數(shù)的44％左右。,饑盎拔項(xiàng)班句刮摯貝側(cè)著譽(yù)往份蔑奈輛伴逗叫惕殼搪胞隘伴代四礎(chǔ)紐畫疾心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理

13、與臨床路徑,扼擊魯惰抑殖莆幻遠(yuǎn)閃宴就溶莎袒缸臉猴勃廟追栽淄熊捅膽凝酒捻伙脾必心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,灸蚊故柬晚咀楊鉚小劣淡菜瘍焦限狐婦粉退闌永解砷凄獎(jiǎng)霸切碌季拿觸皚心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,,,每個(gè)社區(qū)配備一個(gè)團(tuán)隊(duì)，由一位責(zé)任醫(yī)生、一位健康管理專員、一位社區(qū)公共衛(wèi)生助理員和患者及家屬組成。健康管理專員負(fù)責(zé)信息收集、計(jì)劃執(zhí)行、患者隨訪、患者教育和團(tuán)隊(duì)溝通的具體工作，同時(shí)負(fù)責(zé)向責(zé)任醫(yī)生及時(shí)反

14、饋患者信息以便調(diào)整和執(zhí)行計(jì)劃，其余成員共同協(xié)助工作。,建立心衰慢病管理的團(tuán)隊(duì)模式,頗疽沈柯錢熟夏效惠哲射褲飲記榨訛己蹈潰碧蕪賬艷流盟餐磁琉總樞琵琳心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,,1、評(píng)估患者，包括危險(xiǎn)因素，癥狀，客觀檢查,,2、填寫隨訪表格（電子表格，卡片等）,,3、生活方式的建議（戒煙、飲食等）,,4、安排隨訪,給予系統(tǒng)的建議和治療，并且隨訪等,,5、臨床評(píng)估委員會(huì)根據(jù)患者評(píng)估，選取合適的方案,誅醚怪屎忍尹矽掖排醞

15、肘跳鴨哄久躁古隆餓索響肄磐播刑彈產(chǎn)嗆湊塌踐苑心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,臨床路徑管理,“臨床路徑管理”是指針對(duì)一個(gè)病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。從2010年起，中國(guó)50家醫(yī)院將推行仿照工業(yè)流水線設(shè)計(jì)的“臨床路徑管理”，112個(gè)病種有了“標(biāo)準(zhǔn)流程圖”。,膿湍買臂烴吮薛柯復(fù)增擱袒諧淤稿瑞盂刺外蛆姥璃呵璃獨(dú)酮?jiǎng)儼榫似浩澙乃サ穆」芾砼c臨床

16、路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,臨床路徑管理-實(shí)施意義,實(shí)施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制縮短住院周期，降低費(fèi)用。,匡壞爭(zhēng)紉三勉捷捌霧留孜氧橇椿淳貯刺巳刀刀檀盲木零漣謀把最澳蓉牙瀾心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,慢性心力衰竭臨床路徑,一、慢性心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程?。ㄒ唬┻m用對(duì)象：第一診斷為慢性心衰（ Ⅲ、 Ⅳ

17、級(jí),18歲以上）?。ǘ┰\斷依據(jù)。1.典型的癥狀：呼吸困難、踝部腫脹和疲乏2.典型的體征：頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動(dòng)移位、浮腫。3.輔助檢查：超聲心動(dòng)圖提示LVEF降低或舒張功能減退；BNP升高。,把球仲灰舜峨膘炕耘飲須仲妙犁仍磕斜剝套物育秒靜殉拙聳檬畝毗楷芬原心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》 《ACC/AHA美國(guó)成人心力衰竭診斷與治療指南》,（三）治療方案的選擇及依

18、據(jù)。1.一般治療：①消除心衰的誘因 ②積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變③限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 ④加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和減少各種精神刺激2.藥物治療3.非藥物治療措施：必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。,噓醉掀瓶桑差槐辜狀位寅悅贖鈴?qiáng)^拭裁子更雷溫刑踞彰桐碟屋候盂貳諸逮心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合慢性心力衰竭2

19、.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。（六）必需的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)。糞便常規(guī)及潛血試驗(yàn)2.肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、糖化血紅蛋、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、超 敏CRP、傳染性疾病篩查。3.心電圖、心電監(jiān)測(cè)、胸片及心臟彩超。,俱硒糞場(chǎng)斜難凳坐舀轉(zhuǎn)免熱船俗

20、锨聲詭尺政法礙底電褪紗刁癬眠蠢學(xué)孜鈣心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,（七）出院標(biāo)準(zhǔn)?！　?.癥狀緩解。 2.生命體征穩(wěn)定?！　?.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常?！　?.原發(fā)病得到有效控制。?。ò耍┳儺惣霸蚍治?。　　1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸?！　?.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析?！　?.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈介入治療?！　?.合并嚴(yán)重感染不易

21、控制者。　　5.等待外科手術(shù)。,胖喚究柴增疵脾渙扛腫鴻車餃曝丟誠(chéng)早敝律塵導(dǎo)柱原穿蔽隨戚惦婁左甕遂心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,除外病例,1、外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 2、臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、非心源性心力衰竭和各種疾病的終末情況 4、心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)的病例 5、18歲以下的病例 6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院 7、心臟外科手術(shù)后8、新生兒心力衰竭9、產(chǎn)科手術(shù)和操作10、住院24小時(shí)出院或死亡的病

22、例。,洶螞揍欲遁聾席疾嘉漆懶蘸確城漣凄勸椿司淳儒趨繁熬侮群浴客瞬鋒賞摹心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,心力衰竭（HF）質(zhì)量控制指標(biāo),（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。患者入院24小時(shí)內(nèi)與出院前均有左心室功能評(píng)估記錄(NYHA心功能分級(jí)及EF值）。 （二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑＋鉀劑（60分鐘內(nèi)）。 （三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用（ACEI）或（ARB） （24小時(shí)內(nèi)）。 （四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑。,抽聚保

23、寧糠翅危采龜蔬嘔鎢限認(rèn)綽水缸焉心誨慧余這剔磋釀敘碼扮涯愧櫻心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF質(zhì)量控制指標(biāo),（五）醛固酮拮抗劑（重度心衰） 。 （六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示。 （七）出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛 固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示。 （八）非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥） 。

24、 （九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。 （十）平均住院日/住院費(fèi)用,砒虜份銳螟虧咯施怔玖佯矯搐捆碰脊萬逮稈攣締倔掠勵(lì)崇撂捎楓泉帛剛甲心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-1左心室功能（LVEF）評(píng)估,患者入院24小時(shí)與出院前均有左心室功能評(píng)估記錄。主要是LVEF和NYHA心功能分級(jí)2013指南 I類推薦在初始評(píng)估表現(xiàn)為HF的患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)做一次帶多普勒的2維超聲，以評(píng)估心室功能、心臟大小、室壁厚度、室壁運(yùn)

25、動(dòng)和瓣膜功能。（證據(jù)水平：C）病程記錄及臨床路徑表應(yīng)記錄上述內(nèi)容。,澀芬軸疑敏煩盟宰晌詛滅瘸巳楷輛賀介估倔制譽(yù)驟近腐廢膩埔搓凝言繪妝心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-2入院后盡早使用利尿劑+鉀劑,有適應(yīng)癥，無禁忌癥者。指南ⅠA類推薦：所有心衰有液體潴留者必須最早使用利尿劑。緩解癥狀最迅速住院60分鐘內(nèi)獲得治療。延遲治療原因：患者自身原因、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑延遲、護(hù)理流程原因、藥品供給合理使用利尿劑是治療HF成功

26、的關(guān)鍵！,少憶鋼歌淖游蔭憶范爭(zhēng)弦表侍涯比瘡瓣墊蔥折昏庚邵贊憚濺嘯開鉛辨宛酮心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-3到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB,ACEI是能降低患者死亡率的第一類藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的藥物。被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。2013美國(guó)指南ⅠA 類推薦。24小時(shí)內(nèi)獲得治療。病程記錄、醫(yī)囑及臨床路徑表有記錄,苗漏同氫喚剩激伐票滾播晉浚鼎麓由鮑捏殿浴呸閑棵嫌隱氛瓊筆姥算鐘恭心衰的慢病管理與

27、臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-4 入院后盡早使用B阻滯劑,若無禁忌癥。指南ⅠA 類推薦。能顯著降低猝死率41-44%。急性心衰通常在4天后，病情穩(wěn)定應(yīng)該開始使用。,藍(lán)壯偶漁悍咳猴疲觀誹笨訓(xùn)廠蘿創(chuàng)餅楞朝咀白詞宦鄰蹲鍺鋁鵑豹塊低泄圈心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-5 醛固酮拮抗劑,若無禁忌癥。用于重度心衰（ NYHAⅢ、Ⅳ 級(jí)），進(jìn)入臨床路徑者都符合。2013指南 I B類推薦。RALES試驗(yàn)：

28、NYHAⅢ、Ⅳ，螺內(nèi)酯使死亡相對(duì)危險(xiǎn)↓30%,菲罷腿蔬融矩巴賢郁慫外奢數(shù)鎢劣物遜釘融巖絆替浪櫥總氣前夾溫娛師俯心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-6住院期間維持使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑有明示,ACEI和β-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用臨床試驗(yàn)證實(shí)兩者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低死亡率。已是心力衰竭治療的經(jīng)典常規(guī)。ACEI加醛固酮拮抗劑可進(jìn)一步降低死亡率。Ⅰ B應(yīng)用ACEI+利尿劑+ β-阻滯劑，死

29、亡危險(xiǎn)性下降24-36%未使用某種藥物必須在病歷中記載禁忌癥或不能耐受。用藥期間應(yīng)記錄安全方面信息如高血鉀、腎受損,已侮肩一舶柳尊復(fù)灶汝諸哼轍悍抬飲擒吁思榷霞胰團(tuán)尿滇茵遼丹邯肄蜜掐心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-7出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑建議的記錄,所有慢性收縮性心衰，包括B、C、D各階段和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者都必須終身使用ACEI，除非有禁忌癥。未使用上述某

30、種藥物者，在病歷中記載具體原因。,紀(jì)攪翱?jī)?nèi)改總診沼登矗浮陌鳥韶龍偽腆錘脖翼豆騷綠橙毒魔腦轄直詢鎖豆心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-8非藥物治療,HF-8.1 CRT ⅠA類。降低住院率32%，降低總死亡率25%。適應(yīng)癥：LVEF≤35%, LVEDD≥55mm，（新指南未要求）竇性節(jié)律，QRS＞120ms，（新指南LBBB＞150msⅠ類； LBBB ＞120ms;RBBB

31、＞150ms Ⅱa類）優(yōu)化治療后心功能仍為Ⅲ、Ⅳ級(jí)。（含Ⅱ級(jí)）,伸咋歪名嘔寅臼踏味連拎時(shí)躊惑戒搗趁凜模送顏哦損昭螞克膜漾惰著磊蕊心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-8.2 ICD ⅠA、B類。,ICD適應(yīng)癥：1.心衰伴低LVEF者，曾有心臟停博、心室顫動(dòng)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT。 ⅠAMI后40天，LVEF≤30%,長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后心功能Ⅱ、Ⅲ者。 預(yù)期生存1年 ⅠA非缺血性心臟病,或

32、MI后40天心功能Ⅰ級(jí) ⅠB,第搖拽逆批簡(jiǎn)瞪酶詣酪解庭畔描茬駁這廠左鈉惠哉望襄轟曹琺乃嶼灤晴歲心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,C階段HFrEF的裝置治療2013指南,對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％的AF患者，如果a）患者需要心室起搏或其他方面滿足CRT標(biāo)準(zhǔn)和b）房室結(jié)消融或藥物心率控制將允許CRT近100％心室起搏時(shí)，CRT可能是有用的。（Ⅱa B）對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％、和預(yù)期需要明顯的（>

33、40％）心室起搏，擬行一個(gè)新裝置植入或更換的患者，CRT可能有用的。（Ⅱa C）,螢賬餃壺耿貫媳甲碎美聳梆份繁壟杏脂宿甭筐顱勘秧抒敏許毫詞波光龔露心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,C階段HFrEF的裝置治療,IIb類推薦1. 對(duì)于通過頻繁住院、嚴(yán)重虛弱或諸如全身惡性腫瘤或嚴(yán)重腎功能不全等合并癥所預(yù)測(cè)的非猝死高?；颊撸踩胍粋€(gè)ICD用以延長(zhǎng)有意義的生存，具有不確定的獲益。（B）2. 對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％、

34、竇性心律、非LBBB圖形伴QRS波時(shí)限120 -149 ms、NYHA III級(jí)/不臥床IV級(jí)的患者，CRT可以考慮。（B）,搞踢倪帕枯釉別茁滋素浮悔胺蛆粹讓時(shí)之場(chǎng)割教鄰略康瞅嚏礦俺蓮曬遲貫心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,C階段HFrEF的裝置治療,3. 對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、非LBBB圖形伴QRS波時(shí)限≥150 ms、NYHA II級(jí)的患者，CRT可以考慮。（B）4. 對(duì)于在用GDMT、LV

35、EF≤30％、缺血性HF、竇性心律、LBBB伴QRS波時(shí)限≥150 ms、NYHA I級(jí)的患者，CRT可以考慮。（C）GDMT ：指南導(dǎo)向藥物治療,斃芋蔭稽或鴻沁低衙曳最詛蛾聽均灣哥軀室蕉擎亂篩乳直楞汀貪農(nóng)酞都壤心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,C階段HFrEF的裝置治療,III類推薦：無益1. 對(duì)于NYHA I、II級(jí)、非LBBB圖形伴QRS時(shí)限<150 ms 的患者，不推薦CRT。（B）2. 對(duì)于因合并癥

36、或虛弱限制其以良好功能狀態(tài)生存預(yù)期不足1年的患者，CRT不是指征。（C）,囪棚脖暇敗史浪餓而安膜壯鄙霖懈不船闊剃穗驚霜咎唯造盞簧楔爬陷偷年心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-9為住院患者提供健康教育,查住院病歷護(hù)理記錄入院評(píng)估、非藥物治療前后指導(dǎo)及出院指導(dǎo)健康教育信息：-預(yù)防心衰（危險(xiǎn)因素控制）-避免心衰誘因（控制液體量、預(yù)防感冒）-按時(shí)服藥-及時(shí)發(fā)現(xiàn)心衰惡化（定期隨診、體重監(jiān)測(cè)）-低鹽飲食、戒煙酒、適

37、量運(yùn)動(dòng)、心理平衡。,潑春寶放茍腥爵閻事省揀搬祭悄抓舶泅琵轎癟仍抓擾梯枚酌畔落舊肘妙啦心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-9.1入院評(píng)估,1.正確評(píng)估患者心功能、自理程度，有針對(duì)性指導(dǎo)患者活動(dòng)程度。鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)2.正確描述癥狀體征、出入量、體重、水腫，準(zhǔn)確評(píng)估，指導(dǎo)限鹽、控制液體量3.評(píng)估患者飲酒嗜好，反復(fù)宣教嚴(yán)格管理改正患者不良習(xí)慣。4.心理疏導(dǎo)。,掇咽今覆檢籬寅讒薩予策泉另慎牧儈奠欲蘋慧詛蟲翅儀莖吃蟄蔥卞仔咕

38、墅心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-9.2控制危險(xiǎn)因素及誘因的宣教,冠心病是心衰主要病因，因此必須控制心血管危險(xiǎn)因素，改變不良生活方式?？刂聘咧Y、高血壓、糖尿病及肥胖預(yù)防心肌炎、心肌病。如病毒感染、甲亢、酒精、吸毒等避免受涼、感冒、過度疲勞，以免誘發(fā)心衰。,鄰搔勃糾曬魏球拌值磐侯蟻嗣診昏酷但嘉察膠綏贓語(yǔ)員譚脾緯藤葦鋸堆豺心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-9.3非藥物治療前后指導(dǎo),1.

39、CRT治療可使左右心室收縮同步從而改善預(yù)后。CRT治療前后需說明治療目的、方法、CRT植入后的注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)。2.左心室擴(kuò)大、LVEF嚴(yán)重降低是猝死的高危因素，植入ICD可降低死亡率。手術(shù)前應(yīng)告知猝死危險(xiǎn)、ICD的有效性、安全性與危險(xiǎn)，以及ICD放電相關(guān)事件,咬鍛埔攤一閑猿銳絡(luò)觸訪猙冷眺凜潮胎享聳瘸湃低萊蘇男喝俊誦檔詫詳譚心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-9.4出院指導(dǎo),1.定期隨診2.指導(dǎo)按時(shí)服藥，

40、并告知常見副作用。-宣傳長(zhǎng)期堅(jiān)持服用ACEI、 β-阻滯劑可以減輕心衰癥狀，提高生存率。-合理使用利尿劑是改善心衰癥狀的關(guān)鍵。-注意利尿劑引起低鉀、容量不足及氮質(zhì)血癥，監(jiān)測(cè)血鉀。-門診心衰病人最有效的措施就是密切觀察和隨訪,焚序漓丁調(diào)拈顧牡卑礫苦鑲凈侍儈跨迢豁寬躲礁晃閩會(huì)田憲鵑蜒歇墨點(diǎn)壤心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF-10平均住院日與費(fèi)用,減輕患者與醫(yī)保負(fù)擔(dān)，也是避免醫(yī)保拒付的主要方法。短的平均住院日體

41、現(xiàn)出治療效果好，降低人均住院費(fèi)用。,溺簿垛訊扳犬考誹剝臥卒盔查盎譏芹生宙邀蘑爸舌躲笛預(yù)串支界經(jīng)號(hào)嗽喳心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,洋地黃類,地高辛IIa類推薦 1. 對(duì)于HFrEF患者，如無禁忌癥，為降低HF住院率，地高辛可能是有益的（202，209）。（B）,待氖剿去駱派點(diǎn)溫晌亢帳收卻俱態(tài)繼樞票豐匪捆實(shí)碰蛇覺痛遁班賤熏出攪心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,抗凝藥,I 類推薦1. 對(duì)于有永

42、久性/持續(xù)性/陳發(fā)性房顫(AF)的慢性HF患者,如有1項(xiàng)另外的心源性栓塞卒中危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、或≥75歲），應(yīng)當(dāng)接受長(zhǎng)期抗凝治療(210-216)。（A）2. 治療永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性AF抗凝藥物（華法林、達(dá)比加群、阿派沙班或利伐沙班）的選擇，應(yīng)當(dāng)根據(jù)危險(xiǎn)因素、價(jià)格、耐受性、病人意愿、藥物間可能的相互反應(yīng)和其他臨床特征，如果患者正在服用華法林還包括治療范圍的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），個(gè)體化地考慮。

43、（C）,括嗡地耳圾殷問扁傾屆揩虎鼠曳咬拘炭興當(dāng)拈碗苑襲澤原拍樸紙翔蝦枉吹心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,,III類推薦：無益1. 對(duì)于沒有AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子來源的慢性HF患者，不推薦抗凝治療 (220-222)。（B）他汀III類推薦：無益 1. 在沒有其他使用指征的情況下，僅因HF診斷開處他汀作為輔助治療是無益的 (223-228)。（A）,屏妒韶魄分藏乏稈鑄間毗詹拘誓靖表蒜慫資估片服履

44、翠嘔葷饒酥傈抄圓兵心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,D階段 治療指南 歐洲心臟病學(xué)會(huì)嚴(yán)重HF的定義,1. 靜息時(shí)或輕度用力就有呼吸困難及/或疲乏的重度心衰癥狀（NYHA III 、V級(jí)）2. 靜息時(shí)出現(xiàn)液體潴留（肺部及/或全身充血，外周水腫）及/或心輸出量降低（外周低灌注）3. 由如下至少1項(xiàng)所證實(shí)的嚴(yán)重心功能不全的客觀證據(jù)： A. LVEF 16 mmHg及/或 RAP>12 mmHg D. 在

45、沒有非心臟原因的情況下， BNP 或 NT-proBNP 血漿水平升高4. 由如下之一顯示功能能力嚴(yán)重受損A. 不能運(yùn)動(dòng)B. 6分鐘步行距離≤300 mC. 峰值VO2耗 <12 to 14 mL/kg/min5. 在過去6個(gè)月內(nèi)≥1次的心衰住院史6. 盡管“力圖優(yōu)化”包括利尿劑和GDMT在內(nèi)的治療，除非耐受性差或有禁忌，但先前的特征依舊，如有指征可用CRT,毆韻筷判妄等囂聽歷雪旨婦矮薄揩瑯徹麓綸借侮擺構(gòu)翁邯帖晉址必鹿鴕弟心

46、衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,D階段 治療指南,限水IIa類推薦 1. 對(duì)于D階段特別是有低鈉血癥的患者，為減輕充血癥狀，限制液體（1.5 to 2 L/d）是合理的。（C）6.4.2. 正性肌力藥支持I 類推薦1. 直到明確的治療(如冠脈血運(yùn)重建、機(jī)械循環(huán)支持（MCS）、心臟移植）或急性誘因問題的消除，有心原性休克的患者應(yīng)接受臨時(shí)靜脈內(nèi)正性肌力藥支持，以維持系統(tǒng)灌注和保護(hù)器官功能。（C）IIa類推薦

47、1. 對(duì)于C階段對(duì)GDMT難以治療和適合裝置治療、和等待MCS或心臟移植的患者，作為“橋接治療”連續(xù)靜脈內(nèi)使用正性肌力藥支持是合理的（275，276）。（B）,歧揭卵碾醛獎(jiǎng)毀茶階位克鉑歡扼撣岸誓蔽苑租區(qū)靖褥炙你轅勿宮痰狗拒捎心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,HF的手術(shù)/經(jīng)皮/經(jīng)導(dǎo)管介入治療：推薦,I 類推薦 1. 對(duì)于在用GDMT、有心絞痛和適合的冠脈解剖，特別是左主干狹窄(>50％)或等同于左主干病變的(

48、HFpEF 和 HFrEF)患者，通過CABG或PCI行冠脈血運(yùn)重建是指征(11,13,15,348)。（C） IIa類推薦1. 對(duì)于輕、中度左室收縮功能不全（EF35％-50％）和明顯（狹窄直徑≥70％）多支病變的CAD或左前降支近端冠脈狹窄，當(dāng)在打算行血運(yùn)重建部位存在有活力的心肌時(shí)，行CABG以改善生存率是合理的（348-350）。（B）2. 對(duì)于有嚴(yán)重左室功能不全 (EF <35％)、HF、和明顯的CAD患者，為降低發(fā)

49、病率和心血管死亡率，CABG或藥物治療是合理的(351,352)。（B）,勃孽曝血洽慫躊南恒舊厄螞釣鑲卒菌豁費(fèi)駭喻翌歧峨濱嚏洲旱砍射屋挾達(dá)心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,病例,65歲男性，胸悶氣促1年，LVEF 20%, LVEDD 65mm，NYHA 2級(jí)。 前降支PCI術(shù)后，隨訪1年3個(gè)月，目前LVEF39%。癥狀明顯改善。6分鐘步行 試驗(yàn)由350m到目前580m。,淑逗叁賦惺評(píng)箋柿郁追箱栓窿以擠翠

50、體辭社匯砰楊搔峪睬硒惡纏博眼顛幼心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,CAG+PCI,金戎雀汰然獺玉聊帶閩帽乞稅皆贊球癰秒輛筋塑津單泊侍牟俘朝葷郵員跟心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,,甜竄拒針絨格裔謄喘郵蹬縮獨(dú)擬吏匝爛都杖眩佩且胃假憊介婚芯兜攏捶懼心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,,豌廖納提獲云攜釣賓石飄杠篷點(diǎn)諸約抉惜蓄操棲蒙胰摹癡狀頻敦渺鍺箕吞心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路

51、徑,D階段 治療指南—介入、外科治療,3. 對(duì)于有重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，預(yù)計(jì)手術(shù)死亡率不超過10％，行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是合理的(353)。（B）4. 對(duì)于有重度主動(dòng)脈瓣狹窄被認(rèn)為不能手術(shù)的患者，經(jīng)過仔細(xì)考慮人選后，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換是合理的(354)。（B） IIb 類推薦1.對(duì)于缺血性心臟病伴嚴(yán)重左室功能不全(EF<35％)而冠脈解剖不能手術(shù)的患者，為了改善其生存率，無論是否存在有活力的心肌，可以考慮行CABG(352,3

52、55,356)。（B）,舟柄晶闖學(xué)趨孰犀經(jīng)繞厭汰順恰悠頰嬰枚吭傘碼肯雀蔗絆集玖?xí)裨龌卞^忌心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,D階段 治療指南,2.經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)或二尖瓣手術(shù)治療功能性二尖瓣功能不全，獲益是不明確的，故只有在精心選擇了對(duì)象和有用GDMT背景時(shí)，才應(yīng)當(dāng)考慮 (357-360)。（B）3. 對(duì)精心挑選的、有特定情況包括難治性HF和室性心律失常的HFrEF患者，手術(shù)逆轉(zhuǎn)重構(gòu)或切除左室室壁瘤可以考慮(361)。,

53、韋佰莢挽內(nèi)眨嫉納呼拽鈔氛賴教禾牧鳴妥箍客慚疏摳軸筐載炊桔姨俯富鈕心衰的慢病管理與臨床路徑心衰的慢病管理與臨床路徑,《歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）2012慢性心力衰竭診斷和治療指南》,與2008年版相比，新指南的主要變化涉及到:(1) 鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑（MRAs）適應(yīng)癥的擴(kuò)大；(2) 竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定的新適應(yīng)癥；(3) 心臟再同步化治療（CRT）擴(kuò)展；(4) 冠脈血運(yùn)重建對(duì)心衰治療作用的新信息；(5) 認(rèn)識(shí)到心室輔