心腦血管患者康復中的心理問題

1、心腦血管患者康復中的心理問題,北京大學人民醫(yī)院心臟中心 劉梅顏,學科的發(fā)展與困惑,大發(fā)展的三個年代 介入時代 循證時代 ？ 患者越來越多 問題越來越多 考驗越來越多,困惑——問題出在哪里？,心理問題重災區(qū)心臟和情緒密切相連焦慮情緒的體驗和植物神經(jīng)有關，心臟的表現(xiàn)最多驚恐發(fā)作，廣泛焦慮，抑郁軀體與心理問題混雜交織單一教育導致臨床

2、應對困難,常用的抗精神藥物,吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類苯二氮卓類新型抗精神病藥物等,主要副作用,錐體外系癥狀主要由于中樞多巴胺受體阻滯和乙酰膽堿功能活躍有關 主神經(jīng)功能障礙則在于α受體被阻斷，血管平滑肌被抑制導致直立性低血壓和反射性心動過速 心電圖ST-T改變、QT間期延長，嚴重時可有心源性猝死,常用的抗抑郁藥物,經(jīng)典藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)副作用并不能完全避免在SSRIs 類藥物應用的

3、十多年來，僅有兩篇文獻報道應用該類藥物過量后導致心性死亡,可能的副作用-----5-羥色胺綜合征,首先是對于認知功能的影響，包括輕躁狂、幻覺、激越、頭暈和昏迷，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高反應過后通常是低反應； 對于自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，患者表現(xiàn)為顫抖、出汗、發(fā)熱、高血壓、心動過速、惡心和腹瀉等，即自主神經(jīng)系統(tǒng)的高反應 軀體效應，包括肌痙攣、反射亢進和震顫。 還可見失眠、瘙癢和蕁麻疹。,心臟科的雙心患者群,重復檢

4、查無器質性心臟病證據(jù)普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢查和手術后并發(fā)精神心理障礙病史長預后差的心血管疾病,那些患者需要重點關注,頑固性高血壓反復發(fā)作的心絞痛心臟介入治療冠狀動脈旁路移植術心臟起搏器及ICD植入術難治性心力衰竭難以解釋的心臟病癥狀,毛家亮.雙心醫(yī)學.2008; 114-120.,黃若文.雙心醫(yī)學.2008;89-93.,王青.雙心醫(yī)學.2008;101-106.,李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學.2008; 107-

5、113.,那些病需要重點關注,抑郁慢性焦慮驚恐發(fā)作創(chuàng)傷后應激障礙睡眠障礙,毛家亮.雙心醫(yī)學.2008; 114-120.,黃若文.雙心醫(yī)學.2008;89-93.,王青.雙心醫(yī)學.2008;101-106.,李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學.2008; 107-113.,共通的發(fā)病機制,心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質分布加劇心理壓力增加導致惡性循環(huán)致命性心律失常。在不正常的心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生

6、致命性心律失常。興奮性神經(jīng)遞質,心臟康復中的識別,方法簡單有效作為常規(guī)問診的一部分建立評價和隨訪系統(tǒng),注意兩個必問的問題,在最近一個月是否經(jīng)常覺得悲傷、壓抑和無望？在最近一個月是否經(jīng)常覺得毫無興趣？,臨床考慮與目前進展,心律失常竇房結抑制功能QT間期延長體位性低血壓擬交感活性合并用藥問題重要臟器影響,心臟藥物的精神副作用,地高辛乙胺碘膚酮利多卡因B受體阻滯劑ACEI利尿劑降壓藥,臨床應用中的可能問題,臨床

7、醫(yī)生需要哪些溝通技能,1988年《愛丁堡宣言》：醫(yī)生應當是仔細的觀察者專心的傾聽者敏銳的交談者有效的臨床醫(yī)生診斷、治療、溝通都有效,觀察的重要作用,觀察是溝通的開始共情與反饋觀察是診斷（判斷）的開始各科典型的觀察印象（后述）觀察是危險評估的開始急診室的基本技能,觀察的主要內容,一般狀態(tài)與意識步態(tài)、姿勢、衣著表情、態(tài)度、動作說話方式每項信息的臨床意義診斷影響、危險評估,觀察的方法,觀察應當從看見患者的第一眼開

8、始有思考的觀察（思考什么？）有反應的觀察（如何反應，目的？）與傾聽結合的觀察（察言觀色）貫穿始終的觀察（反饋與調整）,傾聽的方法,從聽見患者說話開始用心傾聽，不僅僅用耳有思考的傾聽—話外音？癥狀線索？用心傾聽是敏銳交談的前提有體察的傾聽－共情有反應的傾聽—言語和非言語的反饋,提問的重要作用,最容易被過度使用的技巧提問的作用澄清與核實控制與引導（后詳述）交流與反饋,提問的方法,開放式在先1）您請說？2）您有什么

9、問題？3）您最近病情怎樣？4）您最近的飲食情況怎樣？封閉式在后：您抽煙嗎？您有過腦外傷嗎？ 結合式—承前啟后根據(jù)不同階段不同情況而靈活轉換提問要針對強、含義清，一次問一個問題,其他技巧：肯定,肯定患者一切值得肯定的異常體驗的“個人真實性”疾病帶來的痛苦感為擺脫痛苦所做的各種努力樂觀精神……肯定的重要作用—共情,其他技巧：總結,讓患者感到醫(yī)生認真聽了他的講述，并且了解了他的問題階段總結 醫(yī)生更有條理地記憶利用總結

10、來控制與引導最后總結為下一個步驟做準備,開始階段的任務,建立信任發(fā)現(xiàn)臨床中心問題“還有嗎？”，“還有別的問題嗎”決定談話的方式處理患者情緒,深入階段的任務與技巧,澄清癥狀和問題明確臨床相，思考診斷與鑒別診斷重點運用的技巧提問與澄清控制與引導非言語交流,控制和引導技巧注意事項,言語控制和引導不損害信任和自然流程的前提下順勢導入法：抓住當前話頭自然導入總結導入法：階段總結后擇要導入強行導入法：一般不要采用非言

11、語控制和引導,結束階段的任務與技巧,任務必要的總結必要的解釋和鼓勵為今后的交流做好鋪墊主要運用的溝通技巧總結、控制技術特別要注意“門把手現(xiàn)象”,重歸因模式的起源—處理難以解釋的軀體癥狀,問題長期存在反復檢查病因不明，各科治療效果欠佳歸于“疑難雜癥”體現(xiàn)醫(yī)生對它的理解不夠患者不接受體現(xiàn)醫(yī)生的臨床溝通和解釋乏術“以軀體癥狀表現(xiàn)情緒問題”的病理機制在解決問題的過程中形成可操作模式,重歸因模式的框架,1、FEELING U

12、NDERSTOOD 讓患者感到被理解2、BROADENING THE AGENDA 推廣程序（解釋癥狀）3、MAKING THE LINK 建立身-心聯(lián)系4、NEGOTIATING TREATMENT 協(xié)商治療,1、FEELING UNDERSTOOD讓患者感到被理解,1-澄清目前主訴2-探究家庭社會因素 3-了解患者的疾病觀念以及對問題的看法4-簡明的軀體檢查5-對情緒的反應和處理—共情6-評估情緒問題,2、

13、BROADENING THE AGENDA推廣（解釋癥狀）的程序,1-反饋檢查結果—運用總結技巧2-肯定患者軀體癥狀的“現(xiàn)實性”運用肯定技巧3-主訴的再構造總結兩方面的癥狀（軀體的和心理的）提示軀體-心理癥狀的聯(lián)系,3、MAKING THE LINK 建立聯(lián)系,解釋、澄清軀體癥狀與心理癥狀之間的聯(lián)系應激前和應激中癥狀如何發(fā)生精神緊張如何引起軀體癥狀癥狀如何與生活事件聯(lián)系,4、NEGOTIATING TREATMENT

14、 協(xié)商治療,1、了解病人的看法和想法肯定病人擔憂和顧慮的合理性2、提供解決問題的方法和策略3、讓患者放松4、共同協(xié)商合適的治療方案5、明確后續(xù)隨診計劃,對“三種回答”的建立聯(lián)系程序,直接聯(lián)系“認知”聯(lián)系引導患者自己發(fā)現(xiàn)軀體和心理兩組癥狀的聯(lián)系“尋根”聯(lián)系合理利用傳統(tǒng)觀念來聯(lián)系癥狀的“病根”“間接聯(lián)系”“溝而不通”者，勸說接受嘗試性的治療,修正的協(xié)商治療程序,表達對治療的信心用科學數(shù)據(jù)/個人經(jīng)驗說明療效預期提供可