內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)同仁經(jīng)驗

1、入院與術(shù)前,1、七大常規(guī)2、鼻分泌物涂片、變應原皮試（皮膚點刺）、 ＩgＥ （總/過篩/特異性）3、嗅功能、鼻阻力4、CT 骨窗 3 張水平/冠狀/矢狀位 W2000 L200 軟組織窗 1張 冠狀位 W350 L405、抗生素口服6、激素 甲潑尼龍片24mg 或潑尼松片30mg 晨起頓服 短期治療10-14天 維持治療 根據(jù)病情每5天減1片7、粘液促排

2、劑 吉諾通 0.3 Tid,入院與術(shù)前,8、內(nèi)科?。?哮喘－呼吸科、麻醉科會診 肺功能正常（原則上急性發(fā)作3月后才考慮手術(shù)） 手術(shù)能控制鼻部癥狀，難徹底治愈；對哮喘控制 有一定作用，不能治愈哮喘。手術(shù)開放應充分， 多去篩房黏膜、骨隔，減少變應原接觸。 高血壓—測血壓Bid 利血平（耗竭腎上腺素受體儲備）、阿司匹林術(shù) 前停用1周，內(nèi)科調(diào)

3、整藥物。 糖尿病－監(jiān)測空腹及三餐后血糖9、立止血 2Ku 術(shù)前30ｍ im / 2Ku 術(shù)中 入壺,術(shù)后與出院,1、靜脈抗生素3-5天后改口服10天2、激素口服／鼻用（抽紗條后即用，中隔手 術(shù)術(shù)后１周用）3、促排劑（抽紗條后即用）4、鼻沖洗（抽紗條后，中隔矯正推遲１-２ 天）5、紗條２－３天取，中道硅膠短管１周以上 取，硅膠片２周取,術(shù)后與出院,6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受，盡

4、量 不用非甾體抗炎藥7、出院前清理１次， 隨診術(shù)后１月每周或每２周１ 次； １－３個月每２周或１月１次； ３月后３月至半年復診１次（鼻竇炎不伴 鼻息肉）或３月復診１次（伴鼻息肉）。,手術(shù)麻醉,１、一律全麻，仰臥位２、控制性低血壓，異丙酚＋瑞芬太尼，必要 時加吸入，一般血壓控制90/50mmHg左右， 特別強調(diào)低血壓，可加用硝甘＋艾洛，血 壓控制70-8

5、0／40-30mmHg３、加用局麻／表麻，減少術(shù)中血壓波動,鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械,,二、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)操作,,鼻竇炎／鼻息肉鼻內(nèi)鏡下手術(shù),原則–在鼻內(nèi)鏡直視觀察下，清除病灶、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能并盡可能保留鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)為其前提，達到治愈的鼻病的目的。,１、去息肉,分清根蒂，鉗取少許送病理，用轉(zhuǎn)切吸。,２、切鉤突,常規(guī)法－球刀或剝離子沿鉤突前緣切開黏膜并剝離鉤突骨質(zhì)，中甲剪剪斷上下端，鉗去鉤突。搖門式－用刀在中甲穹窿下方切開鉤突

6、，反張鉗做下方切口，鉤突后方插入刮匙或探針，將鉤突從鼻腔外側(cè)壁剔除45度鉗咬除。,3、篩竇開放,前組－咬開篩泡前壁，切吸轉(zhuǎn)切除篩泡前內(nèi)壁后組－切吸轉(zhuǎn)自中甲基板水平和垂直部穿透進入上鼻道，辨認上鼻甲，從下向上，由內(nèi)而外，由前及后開放后組氣房（避免損傷眶紙板與顱底）。僅開前組篩竇，保留篩泡前下緣3-4ｍｍ以形成共同引流通道的后上緣；如開后組，保留篩泡前下緣1-2ｍｍ,以方便入后組篩竇。術(shù)前細讀ＣＴ判斷有否顱底低位與Ｏnodi氣房,４、

7、蝶竇開放,自然口判斷：一般在上甲中下1/3交界處能找到，一般需切除上甲下1/3以方便暴露；難辨認，可從后鼻孔上緣向蝶篩隱窩處1.2cm處探查或穿刺?？山?jīng)自然口或后篩開放蝶竇，無病變可不擴大，有病變需向上、內(nèi)、外擴大。處理原則： 取決于蝶竇有否病變，如蝶竇內(nèi)有病變，一般蝶篩隱窩也有病變，為不破壞中甲穩(wěn)定性，盡量經(jīng)后篩開放蝶竇，竇口擴大約5mm以上，并盡量與后篩相通；如蝶竇內(nèi)沒有明顯病變，一般蝶篩隱窩可能沒有或有輕微病變，可經(jīng)蝶篩隱窩探

8、查蝶竇口或開放蝶竇。注意避免向下擴大時損傷竇口下方蝶腭動脈分支。術(shù)前細讀ＣＴ區(qū)分蝶上篩房和蝶竇。,５、上頜竇開放,改30或70度鏡，用剝離子或反張鉗去鉤突尾端骨質(zhì)，切吸轉(zhuǎn)修平黏膜，注意保留上頜竇口后下緣自然引流途徑。處理原則：上頜竇無明顯病變，切除鉤突即可暴露竇口，無需向后囟擴大，以免額竇及前篩分泌物傾倒入上頜竇內(nèi)；有副口，反張鉗或切吸轉(zhuǎn)與自然口打通；上頜竇內(nèi)較多息肉、真菌或粘稠分泌物等病變，竇口開放到后囟，有利于清除病變與術(shù)后觀察

9、。去后囟不可過分向后，易損傷蝶腭動脈鼻后外側(cè)分支。竇內(nèi)輕微病變，竇口開放不宜過大（小于5mm，竇內(nèi)NO濃度過低，抑菌作用減弱）。,６、額竇開放,額隱窩－是前組篩竇靠前上的部分，與額竇直接相連，外側(cè)界為紙樣板，內(nèi)側(cè)界為中鼻甲，前界為鼻丘氣房后上壁或額鼻嵴，后界為篩泡前壁或篩泡前隱窩。額隱窩分布多個前篩氣房：,額隱窩氣房,鼻丘氣房：“最前篩房”，鼻腔外側(cè)壁中甲垂直附著處前隆起，毗鄰淚囊窩。額氣房：均位于鼻丘氣房上方。單一氣房未超額鼻

10、嵴為Ⅰ型；２個以上仍未超額鼻嵴為Ⅱ型；超過額鼻嵴但未及額鼻嵴至額竇頂連線的一半為Ⅲ型；超過額鼻嵴至額竇頂連線的一半為Ⅳ型，Ⅲ．Ⅳ型可為單個也可多個?？羯虾Y房：篩氣房從額隱窩延伸至眶上進入額隱窩外側(cè)壁，可以是多個，開口于額竇口外后側(cè)。,額隱窩氣房,額泡氣房：篩泡上篩房沿顱底氣化從額隱窩后進入額竇，后壁是顱底的前顱窩，前界必須進入額竇，位于真額竇氣化通道后面。上篩泡氣房：篩泡上的氣房，上壁顱底的前顱窩，前界不能進入額竇。額竇中隔氣房：

11、額竇中隔氣化，與雞冠氣化有關(guān)。終末隱窩：鉤突上緣向外附著于眶紙板時與之形成的空間，位于鉤突外側(cè)，額竇口下方。,圖1：冠狀位（A、B 和C）、水平位（D 和E）和左側(cè)矢狀位（F）CT 示額竇區(qū)域3 個氣房，最內(nèi)側(cè)的是額竇間隔氣房（*），向后與中間的額竇（*）融合 最外側(cè)的是眶上篩房（**）。ANC＝鼻丘氣房；EB＝篩泡。,圖 2：冠狀位（A、B 和C）、左側(cè)矢狀位（D）、右側(cè)矢狀位（E）和水平位（F）和CT 示額竇區(qū)域3

12、個氣房，左側(cè)的2 個氣房（*）是2 個額竇氣房，向后融合在一起。左側(cè)鼻丘氣房（A）上方的單個氣房為Ⅲ型額氣房（*），右側(cè)鼻丘氣房上方的氣房是Ⅲ型額氣房（箭頭），其后上方的是額泡氣房（**）。,圖 3：冠狀位（A）和右側(cè)矢狀位（B）顯示篩泡（EB）上方的篩泡上氣房（*）。,額隱窩氣房,眶上篩房、篩泡上氣房、額泡氣房、額竇間隔氣房和鼻丘氣房的出現(xiàn)率分別為5.4％、36.6％、9.0％、12.4％和94.1％.額氣房的出現(xiàn)率近40％（

13、四型額氣房的出現(xiàn)率分別為24.4％、7.0％、8.2％和0，最多見的是Ⅰ型，其它類型少見）,額隱窩氣房,正常人群中鼻丘氣房的出現(xiàn)率達 94.1％，表明鼻丘氣房是穩(wěn)定可靠的臨床解剖標志，經(jīng)鼻丘徑路可安全開放額竇。鉤突前上部參與組成鼻丘氣房，后上部在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁前附著端后方進入額隱窩，鉤突后上端附著點的定位，決定了額竇引流通道的走行方向。超過半數(shù)的鉤突（53.0％）向外附著于眶紙板，額竇經(jīng)篩漏斗內(nèi)側(cè)引流至中鼻道，有8.3％的鉤突向上

14、或向內(nèi)側(cè)附著于顱底（2.1％）或中鼻甲（5.2％），額竇引流入篩漏斗，經(jīng)半月裂引流至中鼻道。近40％的鉤突（39.7％）有兩個附著點，額竇引流入篩漏斗。,額竇手術(shù)解剖標志：,鉤突－根據(jù)冠位CT提示鉤突上端附著部位，額隱窩氣房分型： Ⅰ型：鉤突上部附著眶紙板，額竇直接引流到中鼻道，鉤突內(nèi)側(cè)與中甲間氣房口為額竇開口，即額竇經(jīng)鉤突內(nèi)側(cè)引流至鼻腔。 Ⅱ型：鉤突上部附著在中甲根部、顱底或上端分叉，額竇經(jīng)篩漏斗引流到中鼻道，鉤突外側(cè)與紙樣板間氣

15、房口為額竇開口，即額竇經(jīng)鉤突外側(cè)經(jīng)篩漏斗出半月裂引流至鼻腔。鉤突上端附著位置與額竇引流方式相關(guān)，切鉤突時保留其上端作為解剖參考標志。,額竇手術(shù)解剖標志：,鼻丘－外側(cè)鼻骨和淚骨，前方上頜骨額突，上方額隱窩和額竇，下外側(cè)鉤突，后方額隱窩和篩漏斗，后外側(cè)與紙樣板相連．70-90%人存在鼻丘氣房，構(gòu)成額竇底前部，去除鼻丘頂壁(額竇底)可入額竇。,鼻內(nèi)額竇手術(shù)Draf分型：,DrafⅠ：去除額竇口下方阻塞額竇引流的前篩氣房，保證額竇口引流通暢。

16、DrafⅡＡ：去除突入額竇的篩房，中甲和紙樣板間擴大額竇口。DrafⅡＢ：去除單側(cè)鼻中隔和眶內(nèi)壁間的額竇底壁，擴大額竇口。DrafⅢ：去除雙側(cè)額竇底壁以及相鄰鼻中隔，建立雙側(cè)貫通的額竇引流通道(鼻內(nèi)完成即改良Lothrop手術(shù))。,圖1：DrafⅠ型手術(shù)（女性，56 歲，慢性鼻竇炎）。A：冠狀位CT 示右側(cè)鼻丘氣房（星號）及其上方的額竇（FS）。B：70 度鼻內(nèi)鏡下示去除鼻丘氣房的下、內(nèi)和后壁，暴露額竇引流通道（FS）。MT=中

17、鼻甲。,圖2：Draf ⅡA 型手術(shù)（女性，56 歲，慢性鼻竇炎）。A：冠狀位CT 示左鼻丘氣房（星號）及其上方的額竇（FS），鉤突上端分支附著于顱底。B：70度鼻內(nèi)鏡下示在中鼻甲和眶紙板擴大額竇口，箭頭指向鉤突殘端。,圖 3：Draf ⅡB 型手術(shù)（女性，55 歲，左鼻腔鼻竇復發(fā)性乳頭狀瘤）。A：冠狀位CT 示左側(cè)額篩區(qū)域軟組織影。B：70 度鼻內(nèi)鏡下示在鼻中隔（NS）和眶紙板間擴大額竇口（箭頭）。,圖 4：鼻內(nèi)鏡下改良Lothrop

18、 手術(shù)（Draf Ⅲ型）（男性，23 歲，左鼻腔鼻竇復發(fā)性乳頭狀瘤）。A 和B：術(shù)前冠狀位CT 示雙側(cè)額篩區(qū)占位病變。C：術(shù)后8個月70 度鼻內(nèi)鏡下見術(shù)腔黏膜光滑。NS＝鼻中隔；FS＝額竇。箭頭指向額竇間隔。,手術(shù)方式,0度鏡技術(shù)(鼻丘徑路)：以Wormald為代表，0度鏡下操作，以鼻丘為標志切除額隱窩前壁進入額竇，用中甲根部或中甲腋黏膜瓣修復額隱窩前壁裸露骨面。先作中甲根部或中甲腋黏膜瓣，鉗咬鼻丘前壁入鼻丘，額竇探針沿鼻丘氣房后壁后方

19、探查額竇口，確認有氣房進一步咬除鼻丘后和頂壁，去除額氣房，充分暴露額竇口，黏膜瓣修復額隱窩前壁裸露骨面。,手術(shù)方式,70度鏡技術(shù)(鉤突徑路)：保留鉤突上端作解剖標志，鉤突上部附著眶紙板，術(shù)中在鉤突附著緣與中甲間探查額竇口；鉤突上部附著在中甲根部、顱底或上端分叉，術(shù)中在鉤突附著緣與眶紙板間探查額竇口。,鉤突徑路和鼻丘徑路的主要區(qū)別：,鉤突徑路　　　 鼻丘徑路核心 對鉤突上端附著

20、點　　 對鼻丘氣房及額　　　　　 位置的評估和處理 　 　　氣房的評估和處理操作方向 從后下向前上 從前下向后上對鼻丘氣房的處理 未強調(diào)，　　　　 強調(diào)，大部去除　　　　　　　 多開放其后內(nèi)壁 　　對鉤突的處理 強調(diào)去除其上部 在實際操作中已去除手術(shù)設備 對帶角度的鼻內(nèi)鏡　 對帶角度

21、的鼻內(nèi)鏡　　　　　　 和手術(shù)器械要求較高 　 和手術(shù)器械要求較低,復雜額竇病變鼻內(nèi)鏡手術(shù),額竇口前后徑小和或內(nèi)鼻嵴發(fā)育不良、前期內(nèi)鏡手術(shù)失敗需再手術(shù)、廣泛額竇鼻息肉、額竇外傷、額竇腫瘤等以及額竇骨成形＋脂肪填充失敗的病例。改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡Lothrop手術(shù),處理原則：,保留鉤突殘端與篩泡前上壁，可作為對額隱窩定位解剖標志，多數(shù)切除鉤突殘端，額隱窩便已開放，無需對額隱窩過多操作（除非存在大鼻丘氣房、額泡或眶上篩房）－Ｄraf

22、Ⅰ。開放額隱窩（DrafⅡ DrafⅢ)：要有充分的理由：最大程度藥物治療沒有能夠改善額竇癥狀；部分前篩切除未能成功。額隱窩本身積膿，不是對其手術(shù)的理由，額隱窩手術(shù)進行手術(shù)僅有少數(shù)幾個理由，包括額竇真菌??；氣壓性損傷；粘液囊腫；引起阻塞的骨瘤等此區(qū)域的其他病理改變。額竇口操作而不擴大，易術(shù)后狹窄（操作之必擴大之>4mm）。,手術(shù)并發(fā)癥：,鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)的并發(fā)癥可大致分為：篩前動脈損傷、眶紙板損傷和前顱底骨折等術(shù)中并發(fā)癥額竇

23、引流通道狹窄閉鎖和復發(fā)性額竇炎等術(shù)后并發(fā)癥。,手術(shù)并發(fā)癥,由于術(shù)中出血、解剖標志不清、篩前動脈管擴大或低位等,均導致手術(shù)誤傷篩前動脈管,繼而累及篩前動脈。篩前動脈一旦受損,壓迫或電凝止血多無困難。警惕術(shù)后可能出現(xiàn)的眶內(nèi)或顱內(nèi)出血,必要時請眼科和神經(jīng)外科協(xié)助診療。術(shù)中損傷前顱底骨質(zhì)導致骨折,可能引起腦脊液鼻漏,術(shù)中即可見清亮液體自額隱窩后上流出,應及時修補漏孔, 多可避免嚴重后果。,手術(shù)并發(fā)癥,額竇引流通道術(shù)后狹窄和閉鎖是手術(shù)失敗的主要

24、原因,常與術(shù)中對竇口周圍黏膜處理不當有關(guān), 輕者術(shù)后額竇炎反復發(fā)作,個別患者可引起突入顱內(nèi)的巨大黏液囊腫。避免引流通道狹窄和閉鎖應注意以下幾點: ①嚴格掌握鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)的適應證; ②在熟練掌握局部解剖學知識的基礎上精細操作; ③謹慎應用電動吸引切割系統(tǒng),妥善維護竇口周圍黏膜;④必要時在竇口置管等。,鼻中隔矯正／鼻甲減容手術(shù),主要針對鼻中隔與鼻腔側(cè)壁結(jié)構(gòu)異常引起的鼻腔阻塞，糾正鼻腔病理性改變，調(diào)整雙側(cè)氣流對稱性分布，維系鼻腔正常生

25、理功能。,（一）鼻中隔矯正　　　　?。n式三線減張,,中隔手術(shù)發(fā)展史,鼻中隔粘膜下切除：切除大面積軟骨、骨質(zhì)－中隔支架切除過多－中隔粘膜松弛擺動，鼻緩慢變形（鼻背過寬、尖上區(qū)塌陷／鞍鼻、中隔穿孔等）局限性鼻中隔成形（局限性切除術(shù)）：只切除彎曲軟骨與骨質(zhì)，保持中隔支架與硬度－只能矯正局限性中隔偏曲。三線減張鼻中隔矯正術(shù)：按鼻中隔偏曲產(chǎn)生生物學規(guī)律，設計一種改良中隔矯正術(shù)式。－保留大部分中隔軟骨與正常骨性支架，只切除三條張力線區(qū)域部分

26、少許的軟骨及骨質(zhì)，解除導致中隔偏曲應力。,鼻中隔偏曲產(chǎn)生生物力學分析,顱骨（早）與中隔軟骨（晚）發(fā)育不均衡： 上頜骨、腭骨、額骨發(fā)育完成時中隔軟骨還在生長→鼻中隔上下均固定，無法延長→形成上下應力關(guān)系變異，主要集中于較薄弱中隔軟骨與周邊骨間連接部位。鼻中隔多個骨、軟骨組成，各部分生長不平衡：下方上頜骨鼻嵴、腭突、犁骨最先骨化，后中隔自后漸向前骨化→后、下方篩垂直板、上頜骨腭突、犁骨骨化固定后，軟骨部還在延伸生長。,鼻中隔偏曲產(chǎn)生

27、生物力學分析,發(fā)育不均衡造成張力，主要作用于中隔軟骨前、下、后方三條張力線：① 方形軟骨尾側(cè)端與鼻小柱大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳 間－前位偏曲② 鼻中隔軟骨與篩垂直板結(jié)合處－高位偏曲③ 方形軟骨與上頜骨鼻嵴、腭突、犁骨交界處－后位偏曲以及形態(tài)各異的鼻嵴與距狀突,手術(shù)步驟：,１、鼻前庭皮膚粘膜交界“Ｃ”形切口，且向鼻底延伸２、分離切口側(cè)中隔粘骨膜，向上向后至篩垂直板及犁骨上后部，向下向后至鼻中隔軟骨下端與上頜骨鼻嵴、犁骨結(jié)

28、合處，并分離對側(cè)粘骨膜。３、暴露３個張力形成核心區(qū)域,手術(shù)步驟：,4、咬骨鉗咬除３條線性骨條： ①方形軟骨尾側(cè)端垂直骨條約２mm垂直軟骨條； ②鼻中隔軟骨與篩垂直板結(jié)合處部分篩垂直板前緣垂直骨條； ③咬除偏曲上頜骨鼻嵴、腭突骨鼻嵴、犁骨及基底部水平軟骨條，形成中隔方形軟骨頂端連接，分離左右兩面，游離前、下、后三邊。5、軟骨若明顯偏曲，凹面沿凹陷方向劃痕數(shù)刀－拉直軟骨；重度高位偏曲，篩垂直板用咬骨鉗夾持使其骨折而不切除。6、對合雙

29、側(cè)粘骨膜，填塞固定。,手術(shù)特點 ：,按鼻中隔偏曲產(chǎn)生生物學規(guī)律，解除產(chǎn)生三條張力的核心區(qū)域，將變異應力關(guān)系恢復正常，有新應力關(guān)系引起中隔支架重新塑型，更微創(chuàng)，符合偏曲產(chǎn)生生物學規(guī)律，矯正中隔偏曲同時，減少并發(fā)癥（保持中隔厚度與硬度；預防鼻錐、鼻尖下塌；減少中隔穿孔發(fā)生）?；謴洼^傳統(tǒng)完全切除中隔骨質(zhì)慢，保留軟骨、術(shù)中骨折，腫脹時間延長，耐心隨訪，避免鼻腔粘連、狹窄。保留大部分中隔骨性支架，兒童手術(shù)非禁忌。,(二)下甲減容手術(shù),下甲粘膜

30、下成形：①軟組織肥厚為主－下甲前端縱行小切口，伸入下甲切吸轉(zhuǎn)，吸切粘膜下固有層肥厚組織，由前至下甲后端，使下甲與中隔間距3-5mm，與鼻底間距2-5mm。②骨質(zhì)增生為主－下甲前端縱行小切口或沿下甲長軸橫切口，分離下甲骨質(zhì)，咬骨鉗去除內(nèi)側(cè)、前端部分骨質(zhì)，回復粘骨膜，填塞固定。下甲部分切除術(shù)（桑椹樣或息肉樣改變）：用切吸轉(zhuǎn)與咬骨鉗，盡量保護下甲內(nèi)側(cè)正常粘膜。下甲等離子射頻消融術(shù)。,(三)鼻腔擴容技術(shù),,鼻腔阻塞－上呼吸道阻塞源頭性因素,

31、兒童期腺樣體增生→鼻腔、鼻竇反復感染，鼻腔氣流受阻，張口呼吸→ 誘發(fā)后天性鼻、咽腔結(jié)構(gòu)順應性狹窄，鼻腔廢用性狹小，通氣比例失調(diào)→青春期后顱骨迅速發(fā)育，上頜竇底明顯低于鼻腔底，上頜竇容積與鼻腔通氣容積比例失調(diào)，鼻腔通氣截面積狹小→長期張口呼吸，咽腔粘膜肥厚、扁桃體增生、舌根肥大后墜及下頜狹小等顱面結(jié)構(gòu)發(fā)育異常→ 長期低通氣，睡眠低血氧→ OSAHS。,鼻腔阻塞－上呼吸道阻塞源頭性因素,鼻腔通氣功能在維持正常生理功能要求的情況下，