《術(shù)后快速康復(fù)eras在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐》講稿

1、從指南出發(fā)-ERAS 在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,目錄,ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？,BMJ 2001;322:473–6,影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素,疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶,外科手術(shù),康復(fù)延遲,ERAS —— 一個(gè)嶄新的理念

2、,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),功能狀態(tài),禁食、臥床休息,營(yíng)養(yǎng),鎮(zhèn)痛,運(yùn)動(dòng),手術(shù),丹麥H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出

3、 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重視微創(chuàng)理念,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥

4、物）,圖1 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,ERAS能為我們帶來(lái)什么？,,ERAS：縮短患者住院時(shí)間,ERAS 可縮短住院時(shí)間2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！,,Clinical Nutrition 29 (2010)

5、 434–440,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn),,ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,ERAS：降低患者死亡率,,ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%！,Clinical

6、 Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大,Arch Surg. 2011;146(5):571-577.,出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性,* P<0.05,注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者,百分比%,依從性（

7、%)）,癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院,ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,BMJ 2001;322:473–6,已在許多擇期手術(shù)中取得成功,門診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除

8、術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建,ERAS應(yīng)用范例,多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí),,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南,結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè),腎切除術(shù)ERAS手冊(cè),目錄,ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,”,“,ERAS 的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作,麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以

9、病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療,普外科——ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域,早在2005年，已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作,2009年，ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識(shí),2009年，ASGBI（英國(guó)外科協(xié)會(huì)）發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南,2012年

10、，ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前

11、禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31

12、(2012) 817-830,ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求,術(shù)前2小時(shí),術(shù)前6小時(shí),手術(shù),禁食透明液體,禁食固體食物,,,,,胰十二指腸切除術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持（artificial nutrition）不是必須的。但是，若患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),ERAS對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的建議,ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦,ERAS建議術(shù)前抗血栓治療,推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量

13、肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)28天。,推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長(zhǎng)28天。,直腸、盆腔擇期手術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),胰十二指腸手術(shù),推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者,ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療,預(yù)防性抗生素的使用可

14、防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定。,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛,,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,,為防止痛覺過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology

15、2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術(shù)期,預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制,Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985,薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:757–73,,對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCT

16、s （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；,不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對(duì)照,注：+表示正性作用；0表示無(wú)獲益；？表示是否顯著有益暫無(wú)定論,NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs. 2003;63(24):2709-23.,,,胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽管引流,推薦：血清膽紅素濃度<250 mmol/L的患者，術(shù)前不應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)鏡膽管引流。,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體

17、液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估,ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉,,,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),ERAS對(duì)切口及術(shù)式選擇的推薦,ERAS要求預(yù)防術(shù)中低體溫,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),,,,體溫>36℃,NICE 2008指南

18、：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃,NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：,使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到37℃,麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高危患者在手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖,ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管,放置鼻胃管并不能改

19、善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施,三大指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦：,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),,,平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水,,推薦接近于0 的體液平衡，避免水鹽超載 。圍術(shù)期通過(guò)經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量,,在監(jiān)測(cè)流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血>7ml/kg、手

20、術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液,ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流,擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),不鼓勵(lì)常規(guī)引流，因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng),骨盆引流不應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后

21、盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估,8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛,,Anesth Analg 2003; 97:534–40.,疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),NSAIDs類藥

22、物在多模式鎮(zhèn)痛中具有重要意義,,中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（2009）,專家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦,NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用,非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來(lái)昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,擇期結(jié)腸手術(shù)的,ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用,開放性手術(shù)推薦胸段

23、硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。,ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片

24、類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。,,,美國(guó)各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南,VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南,,,Anesthesiology 2004; 100:1573–81,http://www.healthqua

25、lity.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA 歐洲指南,,,,,European Association of Urology 2007,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,ERAS推薦術(shù)后盡早活

26、動(dòng),預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）,推薦：預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERAS 方案有2個(gè)或以上風(fēng)險(xiǎn)因素的結(jié)直腸手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV。如果出現(xiàn)PONV ，應(yīng)通過(guò)多模式方式治療,風(fēng)險(xiǎn)因素包括：女性、非吸煙者、運(yùn)動(dòng)不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類藥物,泌尿引流,,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),常規(guī)放置經(jīng)尿道膀胱引流管1-2天。膀胱導(dǎo)管被移除時(shí)無(wú)需考慮胸段硬膜外麻醉的使用,如果放置尿管時(shí)間超過(guò)

27、4天，恥骨上導(dǎo)管優(yōu)于經(jīng)尿道導(dǎo)管。除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在 術(shù)后1-2天內(nèi)移除,預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較低的盆腔手術(shù)患者，經(jīng)尿道導(dǎo)管可在術(shù)后1天移除（即使使用硬膜外 麻醉）,預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管,ERAS對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的推薦,所有患者術(shù)后應(yīng)對(duì)ERAS做系統(tǒng)評(píng)估,系統(tǒng)評(píng)價(jià)是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效,總結(jié)：ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管

28、及鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估,疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.

29、,控制術(shù)后狀況,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),減輕 應(yīng)激,緩解疼痛,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)生長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)鍛煉,,降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù),目錄,ERAS理念的起源、含義如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,2010年6月，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立,http://www.erassociety.org/index.php/about-us/history,develop perioperative care and to improve recov

30、ery through research, audit education and implementation of evidence-based practice,同年9月，第1屆國(guó)際快速康復(fù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行,2012年10月，第1屆ERAS年會(huì)剛剛在法國(guó)舉行,借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increas

31、ed from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,,,10-11 天,2009 年,