14.遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù)

1、婦產(chǎn)科學(xué),,,《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,3,,,第十四章 遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù) Genetic Counseling, Prenatal Screening , Prenatal Diagnosis & F

2、etal Intervention,編者 李笑天（復(fù)旦大學(xué)）,,,,,4,遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù),一級干預(yù)：婚前檢查和婚前咨詢孕前檢查和孕前咨詢?nèi)~酸和多種維生素干預(yù),二級干預(yù)：產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷胎兒宮內(nèi)治療終止妊娠三級干預(yù)：新生兒篩查畸形矯治,5,,,第一節(jié) 遺傳咨詢 Genetic Counseling,,,遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù),6,遺傳咨詢,目的： 先證者和相關(guān)人

3、員共同參與，讓患者和家屬了解病情及可能發(fā)生的情況，提供醫(yī)學(xué)建議，讓先證者做出正確的選擇，從而達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。,第一節(jié)遺傳咨詢,7,遺傳方式,染色體疾病單基因遺傳病多基因遺傳病體細胞遺傳病線粒體遺傳病,第一節(jié)遺傳咨詢,8,染色體疾病,第一節(jié)遺傳咨詢,9,21-三體綜合征,第一節(jié)遺傳咨詢,10,非整倍體發(fā)病示意圖,第一節(jié)遺傳咨詢,11,單基因疾病,常染色體顯性遺傳(autosomal dmominant inherit

4、ance, AD)常染色體隱性遺傳（autosomal recessive inheritance, AR）性連鎖顯性(sex-linked dominant inheritance, XD)隱性遺傳(sex-linked recessive inheritance, XR),第一節(jié)遺傳咨詢,12,多基因疾病,基本概念多基因遺傳微效基因累加效應(yīng)主基因,特點從輕到重的連續(xù)過程，病情越重，說明有越多的基因缺陷常有性別轉(zhuǎn)移

5、累加效應(yīng),第一節(jié)遺傳咨詢,13,遺傳咨詢的步驟,明確診斷確定遺傳方式近親結(jié)婚對遺傳性疾病的影響 提出醫(yī)學(xué)建議,第一節(jié)遺傳咨詢,14,近親結(jié)婚與遺傳,,第一節(jié)遺傳咨詢,15,遺傳咨詢的醫(yī)學(xué)建議,不能結(jié)婚暫緩結(jié)婚可以結(jié)婚，但禁止生育限制生育領(lǐng)養(yǎng)孩子,人工授精捐卵者卵子體外授精，子宮內(nèi)植入植入前診斷,第一節(jié)遺傳咨詢,16,遺傳咨詢的類型,婚前咨詢孕前咨詢產(chǎn)前咨詢一般遺傳咨詢,第一節(jié)遺傳咨詢,17,遺傳咨詢的

6、原則,盡可能收集證據(jù)原則非指令性咨詢原則尊重患者原則知情同意原則守密和信任原則,第一節(jié)遺傳咨詢,18,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,,第二節(jié) 產(chǎn)前篩查 Prenatal Screening,,,19,遺傳篩查方案的標(biāo)準(zhǔn),在人群中應(yīng)有較高的發(fā)病率并嚴重影響健康篩查出后有治療或預(yù)防的方法篩查方法應(yīng)是非創(chuàng)傷性的、容易實施、且性價比好篩查方法應(yīng)統(tǒng)一，易推廣,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,20,唐氏綜合征,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,21,唐氏綜合征篩查,第二

7、節(jié)產(chǎn)前篩查,22,胎兒頸項透明層（NT）,,,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,23,染色體疾病的高危因素,孕婦年齡大于35歲的單胎妊娠孕婦年齡大于31歲的雙卵雙胎妊娠前胎常染色體三體史前胎X染色體三體(47XXX或47XXY）者夫婦中一方染色體易位夫婦中一方染色體倒置前胎染色體三倍體妊娠早期反復(fù)流產(chǎn)夫婦非整倍體異常產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒存在嚴重的結(jié)構(gòu)畸形,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,24,神經(jīng)管畸形,90%的NTDs為：無腦兒開放性脊柱裂二

8、者的發(fā)病率幾乎相等,遺傳傾向性95%的NTDs自發(fā)性發(fā)病，無遺傳傾向再次發(fā)病的風(fēng)險升高10倍篩查方法母體血清AFP和B型超聲,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,25,開放性神經(jīng)管畸形孕婦血清AFP升高,MSAFP levels >2.0～2.5 MoM signal “elevated” findings.If this were the only screen,20% of NTD go undetected.,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,26

9、,超聲檢查和NTDs,診斷率幾乎100%鼻根（nasion）標(biāo)記頭蓋骨缺損超聲對NTDs的檢出率90%,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,27,超聲檢查和NTDs,18周～24周,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,28,NTDs的高危因素,神經(jīng)管畸形家族史暴露在特定的環(huán)境中與NTDs有關(guān)的遺傳綜合征和結(jié)構(gòu)畸形NTDs高發(fā)的地區(qū)在NTDs患者中發(fā)現(xiàn)，抗葉酸受體抗體的比例增高,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查,時間：妊娠18~24周對象：所有的產(chǎn)婦檢查

10、目的：發(fā)現(xiàn)嚴重的結(jié)構(gòu)畸形無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良等疾病,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查,檢出率：50 %~70%漏診的原因：影響因素：孕周、羊水、胎位、母體腹壁等部分胎兒畸形的產(chǎn)前超聲檢出率極低還有部分胎兒畸形目前還不能為超聲所發(fā)現(xiàn),第二節(jié)產(chǎn)前篩查,31,先天性心臟病,胎兒超聲心動圖：妊娠20~22周必要時復(fù)查部分患者，可能漏診,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,32

11、,,,第三節(jié) 產(chǎn)前診斷Prenatal Diagnosis,,,遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù),33,產(chǎn)前診斷對象,羊水過多或者過少。胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫巍Ｈ焉镌缙跁r接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)。夫婦一方患有先天性疾病或遺傳性疾病，或有遺傳病家族史。曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒。年齡35周歲。,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,34,產(chǎn)前診斷的疾病,染色體異常 性連鎖遺傳病遺傳性代謝缺陷病先天性結(jié)構(gòu)畸形,第

12、三節(jié)產(chǎn)前診斷,35,產(chǎn)前診斷的方法,觀察胎兒的結(jié)構(gòu)染色體核型分析基因檢測檢測基因產(chǎn)物,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,36,獲取染色體方法,胚胎植入前診斷絨毛穿刺取樣羊膜腔穿刺術(shù)經(jīng)皮臍血穿刺技術(shù)胎兒組織活檢,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,37,植入前診斷（preimplantation genetic diagnosis）,時間：受精后3天在IVF中獲得在6～10細胞時期獲得1～2個細胞分析方法：FISH or PCR,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,

13、38,絨毛穿刺取樣（chorionic villus simpling, CVS）,時間：8~10 周方法：經(jīng)陰道（transcervically）經(jīng)腹（transabdominally）,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,39,絨毛穿刺取樣（chorionic villus simpling, CVS）,優(yōu)點妊娠早期檢查診斷率99%流產(chǎn)率1%5~7天獲得結(jié)果,缺點胚外組織不能區(qū)分胎盤嵌合體僅獲得細胞，不能檢測AFP因此不能診

14、斷NTD,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,40,羊膜腔穿刺術(shù)（amniocentesis）,時間：15周～17周方法：經(jīng)腹或經(jīng)陰道用途：細胞、染色體或AFP檢測,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,41,經(jīng)皮臍血穿刺技術(shù)（cordocentesis, pencutaneous umbilical blood sampling）,時間：19~21周方法超聲引導(dǎo)下臍帶穿刺，獲取胎兒血檢查時間2~3天,指征：要求快速羊水穿刺失敗合并干預(yù),第三節(jié)產(chǎn)前診

15、斷,超聲診斷先天性畸形,超聲診斷的出生缺陷的特點：出生缺陷必須存在解剖異常超聲診斷與孕齡有關(guān)胎兒非整倍體畸形往往伴有結(jié)構(gòu)畸形,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,磁共振產(chǎn)前診斷（1）,優(yōu)點MRI可多平面的重建以及大范圍的掃描，使得對復(fù)雜畸形的觀察更加容易。指征胎兒MRI檢查的主要指征是對不確定的超聲發(fā)現(xiàn)作進一步評估。,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,磁共振產(chǎn)前診斷（2）,第三節(jié)產(chǎn)前診斷,45,第二節(jié)產(chǎn)前篩查,,第四節(jié) 胎兒干預(yù) Fetal inte

16、rvention,,,遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒干預(yù),產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)畸形父母的選擇,終止妊娠或繼續(xù)妊娠轉(zhuǎn)診：到擁有兒科專家的三級醫(yī)療機構(gòu)分娩醫(yī)源性早產(chǎn)：為了避免導(dǎo)致宮內(nèi)損害進一步惡化胎兒干預(yù),第四節(jié)胎兒干預(yù),胎兒宮內(nèi)干預(yù),宮內(nèi)分流手術(shù)胎兒心臟疾病的治療胎兒鏡手術(shù)開放性胎兒手術(shù)產(chǎn)時子宮外處理,47,第四節(jié)胎兒干預(yù),宮內(nèi)分流術(shù),可宮內(nèi)分流術(shù)的疾病胎兒尿路梗阻胸腔積液先天性肺氣道畸形,48,第四節(jié)胎兒干預(yù),心臟畸形

17、手術(shù),胎兒完全性心臟傳導(dǎo)阻滯糖皮質(zhì)激素β受體激動劑胎兒室間隔完整的肺動脈閉鎖或嚴重的主動脈狹窄可行胎兒球囊瓣膜成形術(shù),49,第四節(jié)胎兒干預(yù),胎兒鏡,可胎兒鏡下治療的疾病泌尿道梗阻羊膜帶綜合征先天性膈疝,雙胎單絨毛膜雙胎合并一胎死亡雙胎反向動脈灌注雙胎輸血綜合征,50,第四節(jié)胎兒干預(yù),51,第四節(jié)胎兒干預(yù),開放性胎兒手術(shù),技術(shù)關(guān)鍵減少子宮肌層出血的縫訂裝置子宮切開后注入生理鹽水以防臍帶受壓監(jiān)測胎兒的血氧飽和

18、度關(guān)閉子宮后羊膜腔內(nèi)灌注手術(shù)后的抑制宮縮治療,可開放手術(shù)的疾病后尿道瓣膜先天性肺囊性腺瘤樣畸形先天性膈疝無心胎畸形骶尾部畸胎瘤胎兒頸部腫塊,52,第四節(jié)胎兒干預(yù),產(chǎn)時子宮外處理技術(shù),核心：在進行胎兒治療的同時保持子宮低張狀態(tài)和子宮胎盤循環(huán)，在維持子宮胎盤循環(huán)的情況下暴露胎兒頸部，解除氣管梗阻，直至氣管插管使氣道暢通。指征胎兒頸部巨大腫塊胎兒縱隔或肺部腫塊先天性高位氣道阻塞綜合征需立即行體外膜肺氧合技術(shù)的先天性