馬來西亞中國型糖尿病特征

1、,中國胰島素分泌研究組,中國2型糖尿病患者特點(diǎn)探討----華夏胰島素分泌特性調(diào)查,女 1.59米 63公斤1997-11 診糖尿病 PG2H 14MMOL/L2006-07 胰島素30R 16U,14U FPG 8.8MMOL/L PG2H 12.7MMOL/L2007-11

2、 胰島素30R 24U,24U MF 0.5 TID PG2H 14MMOL/L2008-01 RS 4mg/d 胰島素30R 24U,24U MF 0.5 TID 2周后漸停MF,胰島素30R24U,18U 2008-01-26 RS 8mg/d 2周后低血糖2008-02-23

3、 RS 4mg/d 30R16U,15U 低血糖3.4mmol/l2008-03-19 FPG 6.9MMOL/L PG2H 5.4-10.3MMOL/L,CGIS 華夏胰島素分泌特性調(diào)查項(xiàng)目組成員單位,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 北京大學(xué)第一醫(yī)院 北京大學(xué)人民醫(yī)院 上海交通大學(xué)大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬上海市第六人

4、民醫(yī)院 中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。,CGIS 華夏胰島素分泌特性調(diào)查項(xiàng)目組成員單位,中國人民解放軍三○六醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院中山醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院昆明醫(yī)

5、學(xué)院附屬第一醫(yī)院云南省人民醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院。,,,基因易感性 環(huán)境,,糖耐量正常,糖耐量遞減,糖尿病,,,,,胰島素抵抗,,胰島素分泌受損,,第一時相胰島素反應(yīng)缺失胰島素脈沖分泌受損,,β細(xì)胞衰減期,,β細(xì)胞衰竭期,,,Modified from Leahy ”b-Cell Dysfunction in Type 2 Dia

6、betes Mellitus” in Joslin’s Diabetes Mellitus (2005),背景 2型糖尿病的兩大發(fā)病機(jī)制,絕大多數(shù)的歐美2型糖尿病患者均肥胖，而肥胖所致的胰島素抵抗認(rèn)為是導(dǎo)致該人群發(fā)生2型糖尿病的最主要因素。亞洲2型糖尿病患者中肥胖者還不到總數(shù)之半。胰島素抵抗抑或胰島素分泌功能缺陷是亞洲糖尿病患者早期發(fā)病的主要因素尚不明了。,中國2型糖尿病發(fā)病機(jī)制是否有自己的特點(diǎn)？,Torrens JI,et

7、 al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61 楊兆軍、楊文英、李光偉，《中華醫(yī)學(xué)雜志》2003年第83卷第24期,不同人種胰島素抵抗、胰島功能差異——被調(diào)查樣本信息,華人肥胖程度明顯低于白種人,中美糖尿病患者代謝綜合征患病率,USA data from Earl S.et al. JAMA2002;287:356-359China data from Dongfeng Gu,et al.

8、Lancet 2005;365:1398–405,注：代謝綜合征均采用 ATP Ш 標(biāo)準(zhǔn),年齡(歲),35-44 45-54 55-64 65-74,患病率（%）,患病率（%）,,,,,,,,,,,,,50454035302520151050,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,≥70,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8.4,10.5,17.7,11.3,28

9、.0,10.4,28.6,,,MenWomen,,,,,,,,,,,,,50454035302520151050,,,MenWomen,美國,中國,年齡(歲),9.4,,,華人的胰島素β細(xì)胞功能更低,校正腹圍、血糖、甘油三酯、居住地等因素后，華裔美國人β細(xì)胞功能低于其他人種,Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61,p=0.0011,國內(nèi)以往的

10、研究做過有益的探討，從NGT,IGT,DM的過渡和組間比較來分析糖尿病的病因（大慶，上海，廣州 …… )。缺乏病例較多的血糖水平不同亞組件的比較。沒有人從糖毒性對初診糖尿病人群胰島素抵抗和胰島素分泌能力影響的角度較仔細(xì)的分析中國人糖尿病的特征。,Conversion to DM stratified by baseline insulin resistance (Da-Qing Study),Insulin resistant

11、 75%,Insulin sensitive 25%,Insulin resistant 64%,Insulin sensitive 36%,Non-intervention,Intervention,6-year Cumulative Incidence of IGT in NGT Chinese stratified by baseline insulin sensitivity (n=125),BMI

12、 25.2FINS mu/l 26INS1h mu/l 111,22.81476,23.2 9 78,Insulin Sensitivity at Baseline,insulin sensitivity index1/ ( FPG × FINS),研究目的,調(diào)查了解中國新診斷的血糖水平不同的2型糖尿病人群胰島素抵抗和胰島素分泌功能的狀況。 觀察達(dá)美康緩釋片強(qiáng)化治療對其影響。,20

13、07各地區(qū)因糖尿病死亡的患者數(shù)(20~79歲）,IDF web-site, http://www.eatlas.idf.org/media,西太平洋地區(qū),東南亞,中南美洲,北美洲,非洲,中東地區(qū),歐洲,男女,IDF 07’數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP 10國家（20~79歲）,IDF web-site, http://www.eatlas.idf.org/media,研究選取華北、華南、華東、華西和東北5 個地區(qū)49 家市級中心醫(yī)

14、院參與分析的患者 2248 例男性46. 1 % ，女性53. 9 %；年齡(61. 3 ±11. 1)歲發(fā)病年齡(52. 8 ±11. 1) 歲，病程(8. 7 ±6. 0) 年2 型糖尿病患者占97 %，1 型糖尿病患者2. 8 % ，其它類型0. 3 %研究人群HbA1c為：7. 7 ±1. 7,潘長玉等，中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查，《中華內(nèi)分泌代謝雜志》20：420-4

15、24，2004,中國T2DM患者血糖控制現(xiàn)狀 2004 ——中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查,平均 HbA1c 水平由1998年的 8.8% 下降到2006的 7.6% 2006年，只有四之一的糖尿病患者達(dá)到 HbA1c≤6.5%的控制目標(biāo)；有40% 達(dá)到 HbA1c ＜7%的控制目標(biāo),DiabCare Study 2006, Data on file,中國糖尿病現(xiàn)狀調(diào)查 2006DiabCare Study, 2006,研究

16、內(nèi)容,基線調(diào)查解決初診血糖水平不同糖尿病組胰島素抵抗和胰島素分泌狀況（了解發(fā)生順序）干預(yù)治療解決糖毒性對胰島素抵抗和胰島素分泌毒害有多大？SU對Beta細(xì)胞有益還是有害?順便了解糖尿病胰島素抵抗和胰島素分泌研究中是否許要測真胰島素,項(xiàng)目設(shè)計(jì),入組標(biāo)準(zhǔn),新診斷的2型糖尿病患者（WHO標(biāo)準(zhǔn)）既往未經(jīng)過治療18-65歲空腹血糖100mg/dL?FPG<200mg/dLBMI在19-30 kg/m2,病史問詢 糖尿病

17、確診時間 糖尿病、高血壓家族史 體格檢查 測量身高、體重、腰圍、血壓、心率 化驗(yàn)檢查 OGTT空腹、餐后半小時、1小時、2小時 血糖、胰島素、真胰島素,統(tǒng)計(jì)分析,各變量以X±S表示 血糖曲線下面積 (BG_AUC)=FPG/4+PG30’/2+3PG60’/4+PG120’/2, 同理計(jì)算胰島素曲線下面積 胰島素敏感性指數(shù)(sen)=-ln(FP

18、G*FINS) ß細(xì)胞功能參數(shù)： HOMA-ß、 △I30/△G30=△Ins30/△PG30 MBCI=(FPG*FINS)/(PG60’+PG30’-7) 兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用協(xié)方差分析 應(yīng)用逐步回歸分析探討各參數(shù)間關(guān)系 所有不符合正態(tài)分布的變量進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換使之正態(tài)化進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SA

19、S 9.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。,各組一般資料,各組血糖,各組血漿胰島素水平,各組血漿真胰島素水平,胰島素敏感性比較 Insulin Sensitivity Index = -Ln (FPG*FINS),100％,61％,42％,33％,31％,真胰島素敏感性 Insulin Sensitivity Index = -Ln (FPG*TFINS),100％,28％,胰島素敏感性（正常組為鉗夾技術(shù)測定）,GIR：鉗夾測定的胰島素敏感性(m

20、g/kg/min)sen：1/(fins ×fbg),OGTT胰島素曲線下面積(調(diào)整及未調(diào)整胰島素敏感性）,100%,17%,各組真胰島素曲線下面積比較 (調(diào)整及未調(diào)整胰島素敏感性）,*,100%,19%,HOMA_B% (調(diào)整胰島素敏感性）,23％,12％,8％,5％,100％,△I30/ △ G30 (調(diào)整胰島素敏感性）,100％,27％,16％,10％,5％,Modified Beta-Cell Index

21、 = (FPG*FINS)/(PG2+PG1-7) (調(diào)整胰島素敏感性）,100%,31%,25%,20%,16%,真胰島素HOMA_B% (調(diào)整胰島素敏感性）,100％,5％,真胰島素△TI30/ △ G30 (調(diào)整胰島素敏感性）,100％,7％,真胰島素 Modified Beta-Cell Index

22、 (FPG*FINS)/(PG2+PG1-7) 整胰島素敏感性）,100％,16％,不同血糖水平糖尿病組胰島素敏感性及ß細(xì)胞功能的變化,100%,100%,61%,42%,33%,31%,不同血糖不同BMI分組比較,正常對照組DM1 DM2 DM3 DM4各組 分別按BMI≥24 BMI<24分為兩組,肥胖及非肥胖組組胰島素敏感性,100%,73%,57%,41%,26%,肥胖及非肥胖組胰島素水

23、平,100％,30％,50％,肥胖及非肥胖組組真胰島素水平,41％,62％,100％,*,肥胖及非肥胖組HOMA_B%,100%,36%,39%,11%,18%,肥胖及非肥胖組△I30/ △ G30,100%,34%,42%,9%,17%,高血壓家族史及肥胖的影響,BMI < 24 及 BMI ≥ 24 分組； 高血壓家族史（－）& BMI < 24； 高血壓家族史（－）& BMI ≥ 24

24、； 高血壓家族史（＋）& BMI < 24； 高血壓家族史（＋）& BMI ≥ 24； 比較第一組及第四組各項(xiàng)指標(biāo),高血壓家族史及肥胖對胰島素敏感性的影響,72％,62％,高血壓家族史（-） 高血壓家族史（+）,高血壓家族史及肥胖對HOMA_B%的影響,136%,153%,高血壓家族史（-） 高血壓家族史（+）,148%,160

25、%,高血壓家族史及肥胖對△I30/ △ G30的影響,高血壓家族史（-） 高血壓家族史（+）,高血壓家族史及肥胖對MBCI的影響,139%,147%,高血壓家族史（-） 血壓家族史（+）,胰島素抵抗及ß細(xì)胞功能對血糖的影響,正常對照組DM1: FBG≤7.2mmol/lDM2: 7.2<FBG<9.0 mmol/lDM3: FBG≥9.0mmol/l,血糖水平不同各組胰

26、島素抵抗及ß細(xì)胞功能對血糖的影響 (Stepwise Regression Analysis),與正常人相比，本組糖尿病人群無論是否肥胖無論血糖高低都有較低的胰島素敏感性； （有進(jìn)一步改善的余地?。┨悄虿「鹘M隨著血糖水平升高，胰島素敏感逐級下降， 空腹血糖低于125毫克%組胰島素敏感為正常人的60%， 空腹血糖高于175毫克%組胰島素敏感已為正常人的30%。與胰島素敏感性變化相比，胰島素分泌

27、功能下降更為劇烈：空腹血糖低于125毫克%組早期胰島素分泌為正常人的1/4，在空腹血糖高于175毫克%組已僅為正常人的1/20。,與正常人相比，本組有部分肥胖糖尿病人的真胰島素水平較高，但是在非肥胖組真胰島素水平均低。 （并非所有2型糖尿病者都低胰島素血癥）在血糖水平不同的各組中，肥胖亞組的胰島素敏感性更差，但是胰島素分泌能力都優(yōu)于相應(yīng)的非肥胖亞組；相對于肥胖而言，高血壓家族史似乎對胰島素抵抗有獨(dú)立的影響。在血糖水平相似的

28、情況下，高血壓家族史陽性的肥胖病例胰島素抵抗更嚴(yán)重，但胰島素分泌能力卻更好。 （這些人的胰島素分泌功能更有希望得到恢復(fù)！）,血糖水平不同的糖尿病亞組中，胰島素抵抗和胰島素素分泌缺乏對血糖水平升高貢獻(xiàn)不同： 空腹血糖175毫克%組能解釋80%血糖水平變化的是胰島素缺乏而不再是胰島素抵抗。 （可能提示對血糖水平不同的人群治療藥物選擇應(yīng)有所不同）通常認(rèn)為IGT階段胰島素抵抗已達(dá)平臺，及至DM階段并無明顯進(jìn)一步惡化。

29、與此不同，本組資料顯示隨血糖水平逐級升高，糖尿病各亞組的胰島素抵抗和胰島素分泌都在進(jìn)行性惡化，可能提示高血糖的毒性加重了病人原固有的胰島素抵抗。,強(qiáng)化干預(yù)治療,病 例 數(shù)：120例，8個城市12家中心，每家中心10例 病例入選標(biāo)準(zhǔn)： 150mg/dl?FPG<175mg/dl：5名 175mg/dl ?FPG<200mg/dl：5名干預(yù)方案：使用達(dá)美康緩釋片治療，每日30-120mg，具體用量

30、則由醫(yī)生根據(jù)患者血糖濃度予以調(diào)整。,強(qiáng)化干預(yù)治療,試驗(yàn)終點(diǎn)： 達(dá)到空腹血糖≤6.1 mmol/L或/和餐后2小時血糖≤7.8mmol/L后，維持2周；干預(yù)時間：1-3個月 ，3個月仍未達(dá)到試驗(yàn)終點(diǎn)的病例不再繼續(xù) 停藥2天后進(jìn)行OGTT試驗(yàn)及測量HbA1c以及4個時間點(diǎn)的胰島素/真胰島素水平,強(qiáng)化干預(yù)治療結(jié)果,病例總數(shù)92例, 指尖血糖達(dá)標(biāo)55人，占59.72%；停藥后2天復(fù)測OGTT， 其中為NGT 5

31、人，占 5.43%； 為IGT 16 人，占17.39%； 為DM 71人，占77.17%；,干預(yù)組一般資料,達(dá)標(biāo)兩周，又停藥48小時后,干預(yù)前后胰島素敏感性,28％,48％,34%,68%,%:為占正常人的百分比,干預(yù)前后胰島素敏感性,28％,48％,34%,68%,28％,48％,33%,39%,66%,71%,%:為占正常人的百分比,干預(yù)前后HOMA_B (調(diào)整胰島素敏感性）,8%,,

32、9%,13%,23%,%:為占正常人的百分比,Modified Beta-Cell Index (FPG*FINS)/(PG2+PG(調(diào)整胰島素敏感性）,22%,27%,23%,29%,%:為占正常人的百分比,干預(yù)前后△I30/△G30 (調(diào)整胰島素敏感性）,10％,,14％,11％,27％,%:為占正常人的百分比,

33、干預(yù)前后△I30/△G30 (調(diào)整胰島素敏感性）,10％,50％,26％,%:為占正常人的百分比,12%,18%,14%,緩釋達(dá)美康強(qiáng)化治療3個月使約60％的患者指血血糖達(dá)標(biāo)；停藥兩日后復(fù)查OGTT恢復(fù)為血糖正常者占5.43%，恢復(fù)為NGT或IGT者占22.83% ；這種強(qiáng)化治療明顯改善糖尿患者的胰島素敏感性：仍為糖尿病者胰島素敏感性恢復(fù)至正常組的50％，達(dá)到非糖尿病范圍者恢復(fù)至正常人的70％；這種強(qiáng)化治療顯著

34、改善了患者的胰島素分泌功能：在OGTT血糖恢復(fù)正常組，早時相胰島素分泌功能的改善尤為突出。,本研究發(fā)現(xiàn)中國初診2型糖尿病人群有如下特點(diǎn),中國初診不同血糖水平糖尿病人群中胰島素分泌功能 不同，胰島素分泌功能的下降比胰島素敏感性變化更 為劇烈。但是胰島素抵抗仍然是最可能的始動因素。在血糖水平相似的各組中，肥胖亞組的胰島素敏感性 更差，但是胰島素分泌能力都優(yōu)于相應(yīng)的非肥胖亞組。一般說來血

35、糖較低者血糖水平的變化主要由胰島素敏 感性下降引起。血糖較高者血糖水平變化主要是由胰 島素缺乏引起。本研究中的初診糖尿病人群的的胰島素抵抗和胰島素 分泌功能衰竭在相當(dāng)大的程度上繼發(fā)于高血糖。,本研究結(jié)果對糖尿病治療的啟示,在新診斷糖尿病的治療中，特別是新診斷的血糖水平較高的糖尿病治療中糾正胰島素缺乏非常重要。這種治療不僅能使血糖得到良好控制，也許更為重要的是它可能在很大程度上丶在相

36、當(dāng)多的病例有效地恢復(fù)胰島素分泌功能并改善機(jī)體的胰島素敏感性。在有效恢復(fù)胰島素分泌功能方面，相對肥胖（及/或有陽性高血壓家族史）的病例可能更有潛力。,本研究結(jié)果對糖尿病治療的啟示,由于糖尿病病情進(jìn)展過程中胰島ß細(xì)胞功能衰竭比胰島素抵抗惡化的更快，因此應(yīng)該抓住時機(jī)，對于這些有希望恢復(fù)胰島素分泌功能的病例給予特別的關(guān)注。已顯示磺脲類藥物緩釋達(dá)文康能在這種初診糖尿病病例ß細(xì)胞功能保護(hù)和恢復(fù)治療中發(fā)揮十分有益的作用。,