陳亦樂宮頸癌保留生理生育功能的治療進展

1、宮頸癌保留生理生育功能的治療進展,湖南省腫瘤醫(yī)院陳亦樂,婦科惡性腫瘤的發(fā)病趨向年輕化特別是宮頸癌，其次是子宮內膜癌保留生育功能的治療越來越受到關注年輕患者在治療的同時，應考慮保留功能,發(fā)病率逐年上升 世界范圍內50萬/年新發(fā)病例發(fā)展中國家占80% 中國13.15萬/年新發(fā)病例 占世界宮頸癌發(fā)病率1/3年輕化 從平均60歲發(fā)展為平均50歲 最年輕的

2、14--17歲,宮頸癌的發(fā)病趨勢,宮頸癌發(fā)病的高危因素,1.HPV感染（16、18型）2.性因素 初次性生活早 性伴侶多 性混亂 性衛(wèi)生不良 性病史3.早婚早育，多產多孕4.宮頸糜爛、宮頸不典型增生者5.丈夫精液（精胺、亞精胺） 陰道厭氧菌代謝產物（正丁酸）6.其他 吸煙（主動/被動） HIV、HSV-2感染

3、 免疫功能低下 家族患病史,www.themegallery.com,個體化 人性化提高生存率的前提下保證生活質量年輕患者 保留生育功能中年患者 保內分泌陰道功能老年患者 治療為主防治并發(fā)證,宮頸癌處理原則,,設法,,,www.themegallery.com,宮頸浸潤癌,處理原則根據臨床分期、患者年齡、全身情況

4、結合醫(yī)院醫(yī)療技術水平及設備條件綜合考慮，制定治療方案，選用適宜措施，重視個體化及首次治療。主要治療方案為手術、放療及輔助化療，亦可根據具體情況配合應用無技術人員和相應診治設備條件的 單位應及時轉診上級或?？漆t(yī)院。,宮頸癌保留功能的治療,宮頸癌保留生育功能的手術,宮頸癌保留生理功能的治療,宮頸癌化療中對卵巢功能的保護根治性放療卵巢移位根治性手術卵巢移位,www.themegallery.com,巨塊型宮頸癌(≧4Cm)需要術

5、前化療腺癌、腺鱗癌、透明細胞癌、 粘液性腺癌 組織學分化差、脈管浸潤、頸管深肌層、 宮旁轉移、淋巴轉移需術后化療晚期或復發(fā)性宮頸癌需要化療減輕癥狀，延長生存期,宮頸癌化療對卵巢功能的保護,隨著婦科惡性腫瘤發(fā)病的年輕化趨勢隨著化療后患者的生存率提高,人性化 治療理念越來越受到重視如何對患者的卵巢功能進行保護,改善患者的生活質量,已成為婦科腫瘤臨床關注的熱點。,宮頸癌化療對卵巢功能的保護,化療藥物對女性患者的

6、卵巢具有細胞毒性作用,可引起卵巢功能不全,提早出現更年期綜合征和不孕,嚴重影響年輕女性患者生活質量和自信心。,宮頸癌化療對卵巢功能的保護,www.themegallery.com,卵巢功能損害和早衰（ovarian premature failure, POF）是化療的一個重要長期副作用，如何減少化療對卵巢功能的影響尚在研究中。由于原始卵泡的數目在胚胎時期就已經固定而不能再生，化療藥物對于卵巢的損傷是有時是不可逆的。具有明顯性腺毒性

7、的藥物主要是烷化劑類?；熕幬飳β殉矒p傷的主要靶細胞為顆粒細胞，進一步使卵泡過早排空和導致卵巢早衰。,宮頸癌化療對卵巢功能的保護,動物實驗顯示GnRHa 能夠保護雌鼠的卵巢功能不受化療藥物的損害，當雌鼠注射GnRHa之后，GnRHa能夠抑制鼠卵巢細胞上的促性腺激素釋放激素受體，通過阻斷卵泡的成熟來保護卵泡不被破壞。 其作用旨在使卵巢處于靜止狀態(tài),抑制卵泡聚集,使卵巢避開化療敏感期,以保護更多的始基卵泡。另外,GnRHa還可使卵巢處于

8、相對靜止狀態(tài),減少局部血流,從而減少局部藥物濃度,宮頸癌化療對卵巢功能的保護,www.themegallery.com,化療前評估；檢測性激素水平，彩超查卵巢大小GnRHa的使用——對于GnRHa+化療的患者，須于化療前14日開始使用GnRHa，每28天應用一次，至化療結束后停止使用。,宮頸癌化療對卵巢功能的保護,www.themegallery.com,放療所致卵巢功能損傷是不可逆的，60-100GY可使卵巢功能永久性損傷適用

9、于年輕晚期宮頸癌患者放療前先將卵巢移位在兩側結腸旁溝，使卵巢避免放療損傷手術方法采用腹腔鏡下卵巢移位,根治性放療卵巢移位,www.themegallery.com,適用于要求保留卵巢的宮頸癌患者，防止術后合并預后不良的高危因素術中將卵巢移位在兩側結腸旁溝，目的是避免術后放療損傷卵巢功能,根治性手術卵巢移位,宮頸癌根治術保留神經功能,,宮頸癌保留生育功能,保留生育功能的治療是一種新的理念治療方法、技術、適應方面存有爭論預后、生育情

10、況處在臨床研究階段保留生育功能的利弊有待循征醫(yī)學證實需要患者、家屬、醫(yī)生三者共同理解和配合,宮頸癌保留生育功能,宮頸癌保留生育功能的治療包括：宮頸錐切：適用于原位癌、Ia1期根治性全子宮切除術后行IVF根治性宮頸切除術，適用于Ia2-Ib1期,宮頸癌保留生育功能,宮頸錐切 宮頸錐切手術有180年的歷史 目前在診斷和治療上應用越來越廣泛方法：冷刀錐切、 Leep錐切、電刀錐切,宮頸癌保留生育功

11、能,錐切注意事項：★切除寬度 病灶外0.5cm，錐高2～2.5cm★切除鱗柱交界（因年齡而宜）★錐體大小依病灶范圍而定★注意手術后出血、術后感染 子宮穿孔，宮頸狹窄,,,2～2.5cm,宮頸癌保留生育功能,www.themegallery.com,子宮頸廣泛切除術（Trachelectomy）,※ 1994年法國Dragent介紹對早期癌Ia，Ib1行子宮頸 廣泛切除術（Trachelectomy）加淋巴清掃

12、手術?！糠株幍溃訉m內口以下的子宮頸。※骶韌帶，主韌帶和陰道各2cm※切除宮頸后，將內口以上子宮體與陰道 殘端吻合縫合※保留子宮及輸卵管，卵巢?！中g后12個月內妊娠分娩率37%。,,LVRT手術指征： 1、渴望生育的年輕患者 2、FIG0分期Ia2、Ib1期 3、宮頸病灶≤2cm 4、鱗癌或腺癌 5、患者無不育因素 6

13、、陰道鏡檢查未發(fā)現宮頸內上方有腫瘤浸潤 7、未發(fā)現區(qū)域淋巴結有轉移,子宮頸廣泛切除術（Trachelectomy）,術前評估： 1、臨床分期確切病理診斷準確 2、術前診斷性刮宮或頸管搔刮 如腺癌要排除內膜癌 3、CT、MRI測量宮頸病灶大小 評估是否有肌層浸潤及宮頸內的關系

14、 有報道準確率96% 4、 腎、輸尿、B超或靜脈腎管造影,子宮頸廣泛切除術（Trachelectomy）,根治性宮頸切除手術有兩種方法 1、陰式宮頸廣泛切除加腹腔鏡下盆腔淋巴清掃 2、經腹宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃,子宮頸廣泛切除術（Trachelectomy）,手術步驟： 先行腹腔鏡下盆腔淋巴清掃 腔鏡下探查腹盆腔 在盆腔側壁剪開后腹膜 暴露髂

15、血管區(qū) 依次清掃髂外、髂內、閉孔淋巴及脂肪組織,陰式宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃,切除所有淋巴結送冰凍切片病檢證實盆腔淋巴結無轉移后行陰式宮頸廣泛切除術,陰式宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃,經腹的宮頸廣泛切除術,經腹特點：全部手術步驟都經腹完成保留子宮動脈上行支應用硅膠管支架預防宮頸外口粘連應用補片預防宮頸內口松弛應用補片維持子宮的正常位置,值得探討的幾個問題,子宮體血的保留宮頸成型的方法宮頸外口粘連的預防

16、宮頸內松弛的預防子宮正常位置的維持,Shepherd報道 LVRT有效情況 30例早期宮頸癌，對18例（60%）所切除的宮頸 上沒有殘留病灶患者，術后平均隨訪23個月 無1例復發(fā)，13例要求妊娠 8例（61%）獲得妊娠，共14次，9例活娩 其中7例早產（25～36周） 1例35周出現胎盤早剝,1例18周晚期流產Shepherd J Br J obstet Gynaecol 1998,105: 9

17、12-916,有效情況,陰式宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃,Covens報道 LVRT 32例Ia～Ib期≤2cm病灶宮頸癌 13例平均13月內懷孕 一年內的妊娠率37% 2年的復發(fā)率5% Covens A Cancer,1999, 86:2273-2279,有效情況,上海腫瘤醫(yī)院報道2004.04-2011、09期間62例宮頸癌IA1-IB1經腹行宮頸廣泛切

18、除術保留生育的情況,IB1=36. (5例局部腫塊 〉2 cm) IA2=7 IA1 =16（其中淋巴血管侵犯1例 既往錐切切緣陽性者15例 ）,中位年齡： 29.5 歲 (11–4

19、1歲) 8例 (12.9%)腺癌 50例(80.65%)鱗癌 1 例(1.61%)腺鱗癌 3例 (4.84%)葡萄狀肉瘤,,術后10患者愿意受孕，2例已經成功懷孕（其中1例已分娩，1例懷孕中）,中位隨訪時間：22.8 月,影響受孕主要因素宮頸狹窄術后性生活和婦科疾病社會和家庭因素,湖南省

20、腫瘤醫(yī)院 2004年5月～2011年5月30例 隨訪至今4例懷孕，行人工流產 2例，剖宮產1例，孕10周一例， 復發(fā)死亡2例 21歲Ib2期患者治療后7個月復發(fā),有效情況,,小結 宮頸原位癌、Ia1期宮頸錐切 Ia2～Ib1期宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃 術前進行認真準確評估 MRI了解有無頸管肌層