肺癌進(jìn)修醫(yī)生

1、局部晚期非小細(xì)胞肺癌腦PCI,1)J Clin Oncol 1995;13:1880/92. 2)Cancer 1999;77:2393/9. 3)Cancer 2001;92:160/4.4) J Clin Oncol 1999;17:2700/9. 5) J Clin Oncol 2001;19:1344/9 6) Cancer 2001;91:2394/400,新輔助化療/放療+手術(shù)或根治性化放療綜合性治療IIIa-III

2、bNSCLC的腦轉(zhuǎn)移,CT 化療 RT 放療 OP 手術(shù) ® 序貫 / 同步,1) J Am Med Assoc 1981;245:469/72 2 )Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:637/43.3 )J Neurooncol 1984;2:253/9 4 )Cancer Therap 1998;1:229/36,局部晚期NSCLC 腦預(yù)防性放療的前

3、瞻性研究結(jié)果,局部晚期非小細(xì)胞肺癌腦預(yù)防性放療的臨床III期研究（RTOG0214）,IIIa 或IIIb 根治性治療取得CR,PR或SD者,分層隨機(jī),臨床分期 （IIIa/IIIb)病理類型（鱗癌/非鱗癌）治療（手術(shù)/非手術(shù)）,PCI 30Gy/15F，3W,觀察組,,,,非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移治療,腦轉(zhuǎn)移預(yù)后指數(shù)分類腦轉(zhuǎn)移的局部治療（手術(shù)、放射外科和全腦放療等）全腦放療后對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷狀況化學(xué)藥物治療腦轉(zhuǎn)移靶向藥物治療腦轉(zhuǎn)

4、移NCCN治療指引,IJROBP 1997 37 745-51 IJROBP 1998 42 155-9 IJROBP 2000 47 993-9 IJROBP 2000 47 1001-6,腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后指數(shù)分類（RPA分類）,結(jié)論： 除年齡，KPS，顱外轉(zhuǎn)移灶有無外，腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目也是影響預(yù)后的因素。,IJROBP 2008 70 510-4,在肺癌腦轉(zhuǎn)移中除RPA分析所獲得預(yù)后指數(shù)外，性別與預(yù)后有關(guān)。,IJROBP 20

5、09 75 1141-7,年齡性別KPS原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶的疾病控制與否腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目轉(zhuǎn)移灶距離原發(fā)灶確診間隔時(shí)間,預(yù)測(cè)腦轉(zhuǎn)移預(yù)后的臨床因素：,全腦放療（WBRT）,WBRT:不適合于手術(shù)或放射手術(shù)的單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移者，或一般情況差，或顱外疾病廣泛或顱外腫瘤無法控制者WBRT基本療效： 中位生存期： 3-6個(gè)月 1年生存率： 10-15% 有效率（CR+PR）：60%

6、 Oncologist 2007;12:884-8,Meta分析：改變時(shí)間、劑量、分割并未提高療效 標(biāo)準(zhǔn)治療：30Gy/10次或35Gy/14次 分割劑量大于3Gy增加腦放射性損傷的風(fēng)險(xiǎn)性 Cochrane Database Syst Rev 2006;3: CD0

7、03869,1 IJROBP 1977 2 1091-4; 2 IJROBP 1981 7 891-5; 3 IJROBP 1980 6 1-9；4 IJROBP 1981 7 1633-8； 5 StrahlentherOnkol.1986;162 157-61； 6 RadiotherOncol.1993;26:111-6；7 StrahlentherOnkol.1994;170:155-61； 8 IJROBP 1997;39

8、:571-4,手術(shù)的地位,適應(yīng)癥：可切除，一般情況好，原發(fā)病灶無或控制的單個(gè)病灶，手術(shù)切除為標(biāo)準(zhǔn)治療兩個(gè)前瞻性研究說明WBRT加手術(shù)優(yōu)于單純WBRT。一般情況差，原發(fā)灶未能控制，手術(shù)參與價(jià)值有限。高度選擇病人，轉(zhuǎn)移病灶在三個(gè)以內(nèi)，也可以考慮手術(shù)切除或切除主要病灶。迄今為止，尚無一項(xiàng)臨床III期研究比較手術(shù)與SRS的療效差異。,全腦放療加用手術(shù)與否或手術(shù)加用全腦放療與否療效比較的前瞻性研究,N Engl J Med.1990;32

9、2:494-500Ann Neurol 1993;33:583-590Cancer.1996;78:1470-6JAMA 1998;280:1485-9,SRS,SRS示意圖適應(yīng)癥：體積?。ㄖ睆叫∮?-3.5cm）， 圓形，明確影像和病理學(xué)腫瘤邊界，（可以用于顱內(nèi)任何部位包括腦干）總體療效： 中位生存： 6-12個(gè)月 1年生存率： 80-90%,WBRT 37.5Gy/15FSRS：24Gy（≦2cm）

10、 18Gy（2-3cm） 15Gy（>3cm）,結(jié)論： WBRT+SRS可作為單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的標(biāo)準(zhǔn)治療，可以考慮應(yīng)用于2-3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的治療。,Lancet 2004 363 1665-72,502例腦轉(zhuǎn)移應(yīng)用WBRT+SRS治療的多中心研究回顧性分析：SRS顯著提高了RPA所有三個(gè)分級(jí)患者的治療療效

11、 IJROBP 2001 51 426-34,根據(jù)RPA分類，WBRT+SRS與WBRT的歷史對(duì)照（RTOG數(shù)據(jù)）,Radiosurgery for patients with brain metastases: a multi-institutional analysis：stratified by the

12、 RTOG recursive partitioning analysis method.,SRS后是否需要加WBRT?,爭(zhēng)論理由：WBRT所導(dǎo)致?lián)p傷 局部治療失敗后挽救性治療仍有效 目前臨床研究顯示：相比較單純SRS，WBRT能顯著腦轉(zhuǎn)移病灶控制率（腦轉(zhuǎn)移病灶在3-4個(gè)以下），但只顯著提高了單個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶患者的生存療效。

13、 JAMA.2006;295:2483-2491 J Neurosurg.2003;98:342-9

14、 J Clin Oncol.2005;23:8870-6 IJROBP 2002 53 519-26,計(jì)劃入組：458例，首要觀察指標(biāo)：生存率次要觀察指標(biāo)：認(rèn)知能力、QOL和顱內(nèi)腫瘤控制率,結(jié)論：WBRT后患者認(rèn)知功能改變受治療前狀態(tài)以及WBRT雙重影響?？紤]到此損傷影響有限，而且治療前患者

15、也存在，因此建議WBRT。,Current Oncology 2008 15 25-45,收集了61項(xiàng)應(yīng)用WBRT治療腦轉(zhuǎn)移的臨床研究報(bào)道：9項(xiàng)關(guān)于單個(gè)轉(zhuǎn)移，52項(xiàng)關(guān)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的。55項(xiàng)應(yīng)用了QOL指標(biāo)。23個(gè)不同量表和指標(biāo)應(yīng)用最常用的KPS（33個(gè)研究），另外還有不同神經(jīng)功能量表（21個(gè)研究）結(jié)論：根據(jù)以上資料，WBRT后QOL有降低也有升高的。由于，標(biāo)準(zhǔn)和合理的QOL標(biāo)準(zhǔn)并不存在，因此各研究之間相互比較是非常困難的。

16、因此需要加強(qiáng)此相關(guān)的研究。,減少WBRT所致腦放射性損傷的方法,125I近距離治療腦干細(xì)胞移植大腦海馬區(qū)的保護(hù) 動(dòng)物試驗(yàn)顯示：小劑量照射海馬區(qū)就會(huì)造成腦記憶障礙。 保護(hù)大腦海馬區(qū)可行嗎？（能達(dá)到保護(hù)的劑量學(xué)要求？是否會(huì)造成局部復(fù)發(fā)率提高？）,IMRT劑量學(xué)分析：（IJROBP 2007 69 589-97）根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移灶分布分析，只有3.3%的腫瘤轉(zhuǎn)移灶位于距離海馬區(qū)5mm以內(nèi)（IJROBP 2007;68:971

17、-7）,TMZ的臨床應(yīng)用,Antonadou： JCO 2002 20 3644-50； Verger： IJROBP 2005 61 185-91,結(jié)論：TMZ與WBRT聯(lián)合應(yīng)用可能提高了即期療效、 提高了局部控制率。并未顯著提高患者生存期。,目的：對(duì)于非小細(xì)胞肺癌伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移的最佳綜合治療策略尚未形成。本研究回顧性分析了單純化療，WBRT+化療或SRS+化療的療效差異材料和方法：2003年1月到2007年12月，741

18、例非小細(xì)胞肺癌伴有腦轉(zhuǎn)移，135例為同時(shí)出現(xiàn)而無臨床癥狀。其中129例可以進(jìn)入本研究。,,挽救性治療： 78例單純化療組：52例（67%）接受了挽救性化療 27例WBRT+化療：18例接受挽救性化療 24例SRS+化療： 19例接受挽救性化療,結(jié)論：?jiǎn)渭兓熁騍RS+化療可替代WBRT+化療作為一線治療,不同治療方法中位生存時(shí)間比較,Cancer 2008 113 143-9,目的：探討了非小細(xì)胞肺癌同時(shí)伴有無

19、癥狀腦轉(zhuǎn)移，最佳治療時(shí)序?；?WBRT還是WBRT+化療？材料和方法：2002年8月到2005年11月，48例患者按照ECOG評(píng)分、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目（<3，≧3），胸腔外和顱外是否有轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行分層隨機(jī)?；?WBRT組（A組）:WBRT+化療組（B組）： 化療在WBRT完成后至少間隔2周開始應(yīng)用化療藥物和療程數(shù)：藥物為健擇加NVB?；煈?yīng)用6個(gè)療程或化療應(yīng)用到進(jìn)展或副反應(yīng)不能耐受或患者拒絕。WBRT：30Gy/10次，,

20、Cancer 2008 113 143-9,結(jié)果：化療+WBRT組（25例）：所有均能完成WBRT（待腫瘤進(jìn)展或完成6個(gè)療程化療） 在WBRT前并未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征進(jìn)展WBRT+化療組（23例）：4例患者在WBRT后分別因?yàn)橐话闱闆r下降或死亡

21、 而一次化療也未接受。III-IV級(jí)白細(xì)胞下降更多見PFS分別為 3.6月，4.4月 OS分別為：9.1月，9.9月結(jié)論： 對(duì)于非小細(xì)胞肺癌伴無癥狀和體征的腦轉(zhuǎn)移可以考慮化療+WBRT治療模式。,LungCancer(2007) 57,359-364,所有入組患者均為腺癌而且先前接受了化療。病人先前接受了腦部放療或不愿意接受傳統(tǒng)化療以及放療

22、者患者一般情況： 男22例，女 18例； 中位年齡 58（34-76）歲 吸煙狀況：不吸煙 32例，吸煙 8例 先前治療： CT 14例 CT+SRS 3 CT+WBRT 17 CT+WBRT+SRS 6,LungCancer(2007) 57,359-364,結(jié)果：CR+PR 38% 疾病控制率 83%

23、 中位隨訪時(shí)間 12個(gè)月 PFS 9個(gè)月 OS 15個(gè)月 結(jié)論：易瑞沙是肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移者先期治療失敗后的有效治療方法。,目的：觀察易瑞沙+WBRT治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的療效材料和方法： 2005年10月到2007年1月，21例初治療的非小細(xì)胞肺癌伴腦 轉(zhuǎn)移者進(jìn)入本研究。全腦放療 40Gy/20次，易瑞沙 250mg 口服 1次/天。結(jié)果： 有

24、效率為 81%，疾病控制率為：95% 中位PFS 10個(gè)月， 中位OS 13個(gè)月 86%患者有皮疹，43%有腹瀉，15%患者出現(xiàn)III級(jí)腹瀉。結(jié)論：本研究提示易瑞沙+WBRT有較好耐受性和好的初步療效。,目的：觀察TKI是否能作為一線藥物用于不吸煙肺腺癌同時(shí)伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的治療？材料和方法:2005年1月到2007年8月，23例韓籍患者進(jìn)入本研究。一線藥物為IRESSA或Taceva。服藥至到疾

25、病進(jìn)展、不能耐受或拒絕。,結(jié)果：23例患者中，16 PR，3 SD， 4PD。 中位隨訪期 21.8個(gè)月，PFS 7.1，OS 18.8月 11例接受了WBRT的挽救性治療，WBRT開始時(shí)間距離初始治療應(yīng)用時(shí)間間隔中位值為19.3個(gè)月。結(jié)論：TKI對(duì)于不吸煙肺腺癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者無論對(duì)顱內(nèi)還是顱外腫瘤均有效。在該類患者中何為最佳治療模式值得進(jìn)一步研究。,WBRT基本療效： 中位生存期： 3-6個(gè)月

26、1年生存率： 10-15% 有效率（CR+PR）：60% Oncologist 2007;12:884-8,靶向藥物應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移初始治療,仍需要有選擇性臨床指標(biāo)：不吸煙、腺癌、腦部無癥狀和體征腫瘤基因狀態(tài)： 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶對(duì)TKI藥物效應(yīng)也取決于腫瘤基因狀況

27、 （ J Clin Oncol 2008;26:686）,小結(jié),腦部單個(gè)轉(zhuǎn)移灶的治療意見比較統(tǒng)一。手術(shù)+放療（WBRT或SRS）或SRS±WBRT腦部多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，WBRT仍是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法?；熕幬锱c放療聯(lián)合應(yīng)用并未提高生存療效。 對(duì)于部分亞型腦轉(zhuǎn)移可以考慮化療+WBRT治療靶向藥物治療腦轉(zhuǎn)移值得研究。 放療后復(fù)發(fā)的治療、與放療聯(lián)合應(yīng)用增敏、部分亞群可作為一線治療，放療作為挽救性治療尚需要研究？與放療聯(lián)

28、合應(yīng)用是否增加腦損傷？腦多發(fā)轉(zhuǎn)移特別是一些特殊亞群和高度選擇性病人的治療值得進(jìn)一步研究,晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則,晚期NSCLC(PS 0-1)的治療選擇,哪些亞裔患者誰不能從EGFR-TKI治療中獲益？(負(fù)面選擇指標(biāo))1. RAS突變(TRIBUTE; BR 21)2. EGFR無突變(IPASS)3. 鱗癌(三線可以考慮)4. 非典型、EGFR突變不敏感5. 粘液型BAC(可能存在RAS突變)6. 吸煙腺癌(注意：可

29、能存在RAS突變或EGFR無突變)7. 胸部同步放化療后(SWOG0023)8. 吞咽障礙,哪些患者應(yīng)該接受EGFRTKI一線?1. 不/輕度吸煙，EGFR未知(IPASS)2. EGFR突變(活化的)3. RAS無突變？ 4. 非粘液型BAC 5. 女性腺癌避免一線使用TKI的原因不良反應(yīng)(ILD)主動(dòng)傷害(KRAS突變？)被動(dòng)傷害(EGFR無突變？),哪些患者應(yīng)該接受力比泰？吸煙腺癌不/少吸煙腺癌,EGFR

30、未知一線維持(吉非替尼后)或二線 (吉非替尼失敗后) 任何腺癌(無論吸煙狀態(tài))，EGFR無突變和/或RAS突變和/或粘液型BAC或最近接受過胸部同步放化療(SWOG 0023)所有大細(xì)胞癌,晚期NSCLC治療推薦(ASCO2009推薦),一線治療： 1）對(duì)于ECOG評(píng)分為0-1，部分為2，推薦應(yīng)用化療 2）對(duì)于ECOG評(píng)分為0-1，首薦兩藥聯(lián)合化療。 聯(lián)合化療首選含鉑兩藥聯(lián)合（好處：顯著提高即期療效和一定程度提高了OS）

31、。 非含鉑聯(lián)合化療用于不適合于含鉑聯(lián)合化療的患者。 3）對(duì)于ECOG評(píng)分為2，有數(shù)據(jù)支持單藥治療。但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)支持或反對(duì)兩藥聯(lián)合化療。 4）尚無就年齡因素來指導(dǎo)選擇某一特異藥物或聯(lián)合用藥。 5）順鉑或卡鉑均可以，在與三代化療藥物應(yīng)用時(shí)，含順鉑兩藥有較高的即期療效和可能提高了OS?？ㄣK能減少惡心、腎和神經(jīng)毒性，但較多引起血液毒性。,晚期NSCLC治療推薦(ASCO2009推薦),一線治療： 6）化療療程：對(duì)于細(xì)胞毒性

32、化療，化療程中病情進(jìn)展或化療應(yīng)用4個(gè)療程無效者應(yīng)停止。兩藥聯(lián)合化療不超過六個(gè)療程。對(duì)于化療是穩(wěn)定或有效的，目前無充分證據(jù)說明需要繼續(xù)應(yīng)用或換用其他細(xì)胞毒性藥物直至到疾病進(jìn)展。 7）對(duì)于未加選擇的病人，不適合將TKI藥物聯(lián)合化療用于一線病人的治療。 EGFR有突變可以考慮一線選擇TKI藥物，無突變或突變狀態(tài)不明者，首選聯(lián)合化療。 8）在排除鱗癌、腦轉(zhuǎn)移、痰中明顯帶血、器官功能不全、ECOG≧2，有嚴(yán)重心臟疾病或無法控制的高血

33、壓外，貝伐單抗可以與一線化療聯(lián)合應(yīng)用 9）根據(jù)一項(xiàng)臨床III期研究，C225與NVB+DDP化療聯(lián)合應(yīng)用于EGFR免疫組化陽性患者，C225直至應(yīng)用到病情進(jìn)展,晚期NSCLC治療推薦(ASCO2009推薦),二線治療：1）一線含鉑化療過程中或之后，出現(xiàn)PD,可以選用泰索帝、力比泰、IRESSA或Tarceva作為二線治療。 2）目前尚無證據(jù)用于二線化療藥物選擇或基于年齡所做的二線藥物選擇三線治療 1）二線藥物治療中或后出現(xiàn)

34、進(jìn)展者， Tarceva可以作為先前未使用過的三線治療 2）細(xì)胞毒性化療藥物臨床價(jià)值尚不明確需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗(yàn)分子生物學(xué)檢測(cè) 1）目前尚無分子生物學(xué)指標(biāo)用于指導(dǎo)全身治療選擇 2）盡可能多些獲得臨床標(biāo)本為個(gè)體化治療提供研究依據(jù),小細(xì)胞肺癌治療,Changing trends in the distribution of the histologic types of lung cancer: a review of 4,439

35、 cases.(University of Texas Medical Branch ),Ann Diagn Pathol 2007 11(2) 89-96,小細(xì)胞肺癌流行病學(xué),發(fā)病率有所下降目前占肺癌總數(shù)的15%(以往:20-25%)局限期占小細(xì)胞肺癌的1/3,小細(xì)胞肺癌(SCLC)生物學(xué)特性：腫瘤潛在倍增時(shí)間短，增殖細(xì)胞比例高病情進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早,范圍廣 100例 LSCLC尸解資料 （術(shù)后一

36、月死于手術(shù)并發(fā)癥） 67% 的病人已發(fā)生亞臨床遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位： 11∽47% 骨轉(zhuǎn)移 14∽51% 肝轉(zhuǎn)移 14∽15% 腦轉(zhuǎn)移中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)常見自然生存期短（局限期：12周，廣泛期 5周）,局限期SCLC（LSCLC）的治療方法和療效的改變,初治者臨床分期標(biāo)準(zhǔn)和分期前的檢查,分期標(biāo)準(zhǔn)：局限和廣泛期（

37、美國退伍軍人醫(yī)院） 建議:加用TNM分期（ AJCC/UICC） 分期前檢查：完整病史，體檢，病理切片會(huì)診，胸部和腹部CT掃描，腦增強(qiáng)CT或MRI掃描，骨掃描，電解質(zhì)，肝功能（蛋白含量和LDH）、腎功能。,LSCLC的化療,化療是LSCLC最基本的治療一線化療？化療療程數(shù)？,19項(xiàng)臨床III期研究（共4054例，廣泛期2284 例）,平衡VP16應(yīng)用的亞組分析（9項(xiàng)臨床III期）,B

38、JC 2000 83(1) 8-15,材料和方法：1980-1998年間發(fā)表的有關(guān)于SCLC一線化療 藥物選擇的前瞻性研究。（共36項(xiàng)） 分四組：不含VP16的聯(lián)合化療，用與不用DDP 1項(xiàng) 含Vp16組，用與不用DDP 9項(xiàng) 不含DDP組中用與不用VP16 17項(xiàng) 用與不用VP16+DDP

39、 9項(xiàng)結(jié)論： SCLC總生存療效提高與應(yīng)用VP16和或DDP有關(guān)。,Lung Cancer 30 (2000) 23–36,LSCLC常用的化療方案及推薦的劑量和療程：,Lung Cancer (2004) 43, 223—240,J Clin Oncol. 2002 20(24):4665-4672,目的：觀察EP方案是否優(yōu)于CTX+ ADM + VCR(CAV)方案材料和方法： 化療方法： EP組 V

40、P16 100mg/m2 DDP75mg/m2 D1 之后 VP16 200mg/m2 Po D2-4 CAV組：CTX 1g/m2, ADM 50mg/m2,VCR 2mg D1 放療：局限期在第三周期化療時(shí)候同步應(yīng)用。 誘導(dǎo)治療達(dá)到完全緩解時(shí)，行PCI,結(jié)果：436例患者進(jìn)入本研究，兩組分別為21

41、8例 其中局限期 214例，廣泛期為 222例,結(jié)論：在局限期中EP方案憂于CAV 在廣泛期兩者類似（生存療效和生活質(zhì)量）,VP16+Carboplatin 常用于代替EP，但兩者療效是否存在差異尚無臨床研究來說明。(Semin Oncol 1994 Suppl6 23-30),LSCLC治療以EP為首選：,EP方案有效率為80%-100% 完全緩解率為50%-70%VP16與D

42、DP具有協(xié)同作用VP16+DDP與放療副作用無疊加作用 1）無粘膜毒性 2）間質(zhì)性肺炎發(fā)生率低 3）血液毒性也僅為中度,Dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lungRJ Klasa, N Murray and AJ Coldman Division of Medical Oncology

43、, Cancer Control Agency of British Columbia, Vancouver, Canada.,目的：探討化療藥物劑量強(qiáng)度與療效關(guān)系（包括即期和生存療效）材料和方法： 60項(xiàng)相關(guān)進(jìn)入本分析（包括LD 和ED）。化療藥物為CTX,ADM,VCR,VP16,DDP。結(jié)論：現(xiàn)有資料尚未得到增加化療藥物劑量和強(qiáng)度的能提高療效的一致性結(jié)果。,JCO 1991;9(3):499-508,取得完全或部分緩解的患者需

44、要應(yīng)用維持化療?,Sculier報(bào)道： 分析了13項(xiàng)已發(fā)表的前瞻性研究探討了維持化療的意義（觀察指標(biāo)為生存率）。 1項(xiàng)：維持化療有意義 5項(xiàng)：部分亞群有意義 1項(xiàng)：維持化療反而降低患者生存率 6項(xiàng)：兩者間無差異性。 Lung Cancer 19 (1998) 141–151,取得完全或部分緩解的患者需要應(yīng)用維持化療?,Bozcuk報(bào)道： 14項(xiàng)臨床III期研究

45、,2250例患者進(jìn)入分析 維持化療能提高患者1,2年生存率分別為9%和4% Cancer 2005 104 2650-7,考慮到維持化療的副反應(yīng)和所所能取得有效性的局限性目前不建議維持化療。,LSCLC的化療,化療是LSCLC最基本的治療一線化療為EP化療療程數(shù)為4-6周期,手術(shù)在LSCLC治療中的作用,1960年代前手術(shù)是LSCLC主要治療手段1980年代后化放療綜合性治療成為

46、局限期SCLC治療的最基本方法1990年代后？,美國榮軍醫(yī)院的資料：LSCLC手術(shù) T1N0，T1N1, T2N05年生存率 60%, 31%, 28%所有病人均接受了化療,對(duì)于淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移LSCLC患者： 誘導(dǎo)化療（CAV)5個(gè)療程+放療病情無進(jìn)展者 隨機(jī),,,,手術(shù) 無手術(shù),結(jié)果： 兩組間無顯著性差異 中位生存期 15個(gè)月， 2年生存率

47、為20% 亞組分析：對(duì)于分期早者手術(shù)參與有些價(jià)值,Chest 1994; 106(suppl): 320s-323s,LSCLC多學(xué)科綜合性治療的療效（國內(nèi)）,中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院： 1996年1月到2002年11月,385 例LSCLC綜合性治療的回顧性分析： 結(jié)果：1）手術(shù)加術(shù)后放化療組療效顯著優(yōu)于非手術(shù)參與組的療效。 2）化療+放療+化療優(yōu)于化療+放療組的療效。,材料和方法： 198

48、4-1996年 67例化療后+手術(shù)與同期67例化療+非手術(shù)治療配對(duì)比較。,結(jié)果：,除N2期患者，各T和N期患者，手術(shù)提高了局限期SCLC的療效,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 26 (2004) 183–188,手術(shù)在LSCLC治療中的作用,臨床診斷為T1-2N0M0放化療后腫瘤殘留 放化療綜合性治療后胸腔內(nèi)復(fù)發(fā),LSCLC術(shù)后放療,術(shù)后病理為N+ 手術(shù)未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和無淋

49、巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況評(píng)價(jià)者LSCLC不進(jìn)行術(shù)后放療條件：術(shù)后病理為N0 手術(shù)未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況評(píng)價(jià)但術(shù)前PET/CT縱隔為陰性者,LSCLC術(shù)后輔助治療,手術(shù)建議進(jìn)行淋巴結(jié)清掃+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)術(shù)后病理為T1-2N0： 補(bǔ)充術(shù)后化療4-6個(gè)療程術(shù)后病理為N+： 補(bǔ)充術(shù)后放療+術(shù)后化療（4-6個(gè)療程）,LSCLC術(shù)后治療: 建議應(yīng)用PCI,LSCLC的有關(guān)放療問題 為什么要參與？何時(shí)參與？ 放療范

50、圍？ 放療時(shí)間、劑量、分割？ 腦預(yù)防性照射（PCI)？,放療在LSCLC治療中價(jià)值兩個(gè)Meta-analysis分析： N Engl J Med 1992 327 1618-24 J Clin Oncol 1992 10 890-95 分析了13個(gè)隨機(jī)研究2000余例病人資料應(yīng)用放療(40～50Gy常規(guī)放療)+化療較單用化療者局控率提高 25～30％，生存率提高5～6％，特別對(duì)年

51、輕患者效果更明顯。,Pignon et. al. NEJM 327:1618-24, 1992,目的：LD期患者同步放療是否優(yōu)于序貫放療材料和方法： 化療：EP方案，四個(gè)療程（3-4周重復(fù)一次） 放療：1.5Gy/次，2次/天,總劑量45 Gy。 同步組為第一個(gè)療程化療的第二天進(jìn)行 序貫組為4個(gè)療程化療后進(jìn)行。,J Clin Oncol 1997;15(8) 2840

52、-2849 2002;20(14):3054-3060,結(jié)果：231例患者（其中3例不符合條件而剔除） 同步和序貫各為114例 中位生存期 同步組為 27.2個(gè)月，序貫組為19.7個(gè)月,結(jié)論：同步優(yōu)于序貫。,放療何時(shí)參與LSCLC化放綜合治療中？,放療參與早晚對(duì)治療可能存在的影響： 早期參與：1）降低化療和或放療的細(xì)胞耐受性 2）能殺滅化療耐受細(xì)

53、胞，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 3）降低腫瘤細(xì)胞加速再增殖 晚期參與：1）能減少照射范圍，降低治療副反應(yīng) 2）使部分病人起初無法應(yīng)用局部治療者 轉(zhuǎn)變成可進(jìn)行局部治療 3）能避免化療程中出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展者行放療,放療何時(shí)參與LSCLC化放綜合治療中？,化療何時(shí)參與LSCLC治療臨床III期研究,A Meta-Analysis Evaluating th

54、e Timing of Thoracic Radiation Therapy in Combined Modality Therapy for Limited-Stage Small Cell Lung Cancer,目的：對(duì)于LSCLC綜合治療，應(yīng)用Meta方法分析放療參與早晚對(duì)治療療效的影響 定義：放療參與 早期--首程化療后9周內(nèi)； 晚期--首程化療后9周后

55、 1985年起，7項(xiàng)臨床III期研究，1524例患者進(jìn)入本研究。,JCO 2004 22(23) 4837-45,結(jié)果,結(jié)論1、早期應(yīng)用放療較晚期應(yīng)用為好，尤其是對(duì)近期生存2、對(duì)超分割組或以鉑類為基礎(chǔ)化療組的亞組分析：放療早期參與對(duì)療效提高更明顯。,The Oncologist 2004;9:665-672,初步結(jié)論：早期放療和同步應(yīng)用以EP方案為主的化療將有助于提高局限期患者的生存療效。,JCO 2006 24(7)105

56、7-63,進(jìn)入研究的資料：,結(jié)果：,結(jié)論：對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌放療距離第1次化療時(shí)間短的患者5年生存率高。,放療參與時(shí)間,在第一周期或第二周期化療時(shí)在第一周期化療開始后30天內(nèi)放療早期參與在以下條件下更突出： 化療方案為EP 放療采用加速超分割治療方法,放療布野,淋巴引流區(qū)域預(yù)防性放療？ 化療應(yīng)用后是按照化療前還是化療后腫瘤體積來確定放療范圍？,傳統(tǒng)的布野：原發(fā)病灶外2cm 雙側(cè)肺

57、門 胸廓入口到隆突下的縱隔 雙鎖骨上,結(jié)果： 1） 取得CR者： 加上胸腔放療顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)，但對(duì)生存無影響。 2）PR 或SD 按照化療前后的腫瘤體積設(shè)野生存率無區(qū)別。 化療前 化療后 中位生存期 51周

58、 46周 P=0.76,野內(nèi)復(fù)發(fā),胸腔內(nèi)復(fù)發(fā),IJROBP2004 59 943-51,放射野：（按化療后） AP/PA： 原發(fā)灶+同側(cè)肺門+縱隔+雙鎖骨上斜野：若鎖骨上無病灶不包括，余同。對(duì)側(cè)肺門不預(yù)防性放療,RTOG加速超分割治療LSCLC臨床研究Turrisi 資料(N Eng J M 199

59、9 340 265-71)放療布野：CT上所顯示的腫瘤病灶 同側(cè)肺門 雙側(cè)上縱隔（胸廓入口到隆突下區(qū)） 對(duì)側(cè)肺門，雙鎖骨不行預(yù)防性放療,放療布野： GTV： 殘存的腫瘤和累及的淋巴結(jié)（包括化療前，后）。 CTV1: GTV+同側(cè)肺門+3,4,7站淋巴結(jié)（右側(cè)肺） GTV+同側(cè)肺門+3,4

60、,5,6,7站淋巴結(jié)（左側(cè)肺） CTV2: GTV+同側(cè)肺門（CTV1 44Gy完成后）結(jié)果： 11例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā) 1例出現(xiàn)在放射野外但在化療前腫瘤范圍內(nèi) 10例出現(xiàn)在70Gy高劑量的體積內(nèi)而不在44Gy體積內(nèi) IJROBP 2004 59

61、460-8,治療方法：,化療：泰素 200mg/m2卡鉑 AUC 5Vp16 100mg/d*5天放療： 累及野 45Gy/25次/5周,British Journal of Cancer (2006) 94, 625 – 630,治療失敗情況： 局部復(fù)發(fā) 6例均位于野內(nèi) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 19例（13例在腦）,BJC 2006 94 625 – 630,LSCLC治療中放療方法改進(jìn)：必

62、要性1) 常規(guī)放療45-50Gy后仍有半數(shù)以上患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)２) 療程縮短的必要性３) 分割劑量需降低：腫瘤殺滅效應(yīng)未降低 可保護(hù)正常肺組織 4）提高放療物理總劑量　目前認(rèn)為：SCLC是加速超分割治療的良好腫瘤模型,RTOG加速超分割治療LSCLC臨床研究Turrisi 資料(N Eng J M 1999 340 265-71)　治療方案： 化療:　EP（Vp16 120mg/m2

63、 D1-3,DDP 60mg/m2 D1)4周期 胸部放療：２次／日，1.5Gy/次，45Gy／30次/3周 1次/日，1.8Gy/次，45Gy/25次/5周 放療在第一周期化療應(yīng)用時(shí)同步應(yīng)用 腦預(yù)防性放療（PCI): 化放療綜合性治療后取得CR者，予PCI，25Gy/10次,381例可評(píng)價(jià)療效：,５年生存率: 加速組(196例)26%; 常規(guī)組(18

64、5例)16%　　 P=0.04,分段超分割治療療效報(bào)道（ IJROBP 2004 59 943-51）,310例經(jīng)誘導(dǎo)化療后261例無進(jìn)展被隨機(jī)分為分段超分割（130例）和常規(guī)分割放療組（131例）,IJROBP 2003;57(3):701-708,回顧性分析在LD患者中放療劑量大于50Gy以上情況下是否存在劑量效應(yīng)關(guān)系。,結(jié)論：50Gy以上放療劑量組中存在隨著放療劑量增加治療療效有提高的臨床表現(xiàn)。

65、,IJROBP 1989;17(2):307-310. 2003 56(2):355-359,目的：回顧性分析常規(guī)分割60Gy 的療效,結(jié)論：常規(guī)分割60Gy可以耐受，雖然療效低于Turris療效，考慮到其中僅一半不到采用了同步治療，僅26%接受了PCI，因考慮到副反應(yīng)較小，若采用常規(guī)分割，放療劑量建議>=60Gy,結(jié)果：,IJROBP 2004 59 460-8,IJROBP 2004 59 4

66、60-8,LSCLC腦預(yù)防性照射問題 1）腦轉(zhuǎn)移亞臨床灶存在可能性高： 待確診時(shí)，10-20%已存在腦轉(zhuǎn)移2）局限性SCLC療效提高長(zhǎng)期生存后腦轉(zhuǎn)移提高： 50％能獲得CR，5年生存率為20％左右， 長(zhǎng)期生存者50%出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。3）腦轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生存和生存質(zhì)量 出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移既使采用治療，中位生存期：1.5-4.5月 腦轉(zhuǎn)移常伴有嚴(yán)重癥狀而需要住院治療。,本院57例LSC

67、LC治療失敗的原因,注： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占絕大多數(shù)（86%） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中腦轉(zhuǎn)移占70% 腦轉(zhuǎn)移中76%不伴有其它部位轉(zhuǎn)移,主張應(yīng)用PCI的理由： 1) PCI能降低腦轉(zhuǎn)移率 2) PCI能提高生存率為10～15％，目前的臨床III期研 究的樣本不足以發(fā)現(xiàn)如此大的差異。 3) PCI后腦會(huì)有放射后期放射損傷，但可通過改變時(shí) 間劑量分割來降低。 反對(duì)應(yīng)用PCI的理由：1) 在大樣本的尸

68、檢材料中： 單純腦部復(fù)發(fā)僅占3%。2) PCI有后期放射副作用。3) 在目前能得到的臨床III期研究中未見生存療效提高。4) 是否存在血腦屏障有爭(zhēng)論。,Gregor 314例 LSCLC隨機(jī)分為PCI和無PCI兩組40%的PCI病人接受了30Gy/10次其余的從8Gy/次到36Gy/18次不等2年隨訪PCI組腦轉(zhuǎn)移率29%，對(duì)照組52% (p=0.0002)36Gy/18次的病人腦轉(zhuǎn)移率減少尤為明顯對(duì)接受和未接