組織器官移植的現(xiàn)狀及存在的問題

1、,組織器官移植的現(xiàn)狀及存在的問題,3,4,5,組織器官移植存在的問題：移植后的排斥反應(yīng) 病原微生物感染 移植用器官的來源與分配,6,排斥反應(yīng),7,（一）主要組織相容性抗原（MHC抗原）（二）次要組織相容性抗原1、性別相關(guān)的mH抗原2、常染色體編碼的mH抗原（三）其他參與排斥反應(yīng)發(fā)生的抗原1、人類ABO血型抗原2、組織特異性抗原,8,排斥反應(yīng)的機制,漿細胞,IgG,IgM,與靶細胞結(jié)合，使其發(fā)生裂解,9,宿主抗移植物反應(yīng)

2、超急性排斥、急性排斥和慢性排斥反應(yīng) ①超急性排斥反應(yīng)是在移植物血液循環(huán)恢復(fù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時（也可在24~48h）內(nèi)發(fā)生的排斥反應(yīng)，由體液免疫介導(dǎo)，其原因是受者體內(nèi)預(yù)先存在抗供者同種異型抗原（如HLA抗原、ABO血型抗原、血小板抗原等）的抗體。移植術(shù)后，抗體與移植物細胞表面相應(yīng)抗原結(jié)合，激活補體，導(dǎo)致血管通透性增強，中性粒細胞和血小板聚集，纖維蛋白沉積，血管內(nèi)凝血和血栓形成；組織病理學特點是早期引起毛細血管內(nèi)大量中性粒細胞聚集，小

3、動脈血栓形成，繼之出現(xiàn)缺血、變性、壞死,10,②急性排斥反應(yīng)是同種移植后最常見的排斥反應(yīng)，多發(fā)生在移植后1周至3個月內(nèi)其發(fā)生機制是：體液免疫應(yīng)答，受者產(chǎn)生針對移植物血管內(nèi)皮細胞MHC抗原的IgG 類抗體，通過激活補體而導(dǎo)致細胞損傷；細胞免疫應(yīng)答，移植物內(nèi)皮細胞表面的同種抗原激活T細胞。CD4+T細胞產(chǎn)生細胞因子，活化炎癥細胞；細胞毒T細胞可直接殺傷靶細胞，造成移植物血管內(nèi)皮損傷。③慢性排斥反應(yīng)多發(fā)生于移植術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，病程緩慢,

4、11,移植物抗宿主反應(yīng)　移植物抗宿主反應(yīng)是指由移植物中的同種異型反應(yīng)性淋巴細胞識別宿主同種異型抗原而發(fā)生的一種排斥反應(yīng)。 ①宿主與移植物之間的組織相容性不合； ②移植物中必需含有足夠數(shù)量的免疫細胞； ③宿主處于免疫無能或免疫功能嚴重缺損狀態(tài)。 移植物抗宿主反應(yīng)主要見于骨髓移植后。此外，脾、胸腺移植時，以及免疫缺陷的新生兒接受輸血時，均可發(fā)生不同程度的移植物抗宿主反應(yīng),12,在同種異基因移植中，移植成功的

5、關(guān)鍵取決于供、受者間組織相容性抗原是否一致或相近， 除了同卵雙生的兄弟或姐妹間的移植不會發(fā)生排斥反應(yīng)外，其他器官的組織型配對異常困難器官，因而移植術(shù)后患者需終身服用免疫抑制劑，免疫抑制藥均有多種毒副作用，會造成免疫力下降、感染甚至早期死亡；長期存活的受者腫瘤的發(fā)生率更是正常人的數(shù)十倍。如免疫抑制劑用量不足或停用，則發(fā)生急、慢性排斥的風險會大大增加 。,13,一、移植器官一旦植入受者體內(nèi)，必須立刻接通血管，以恢復(fù)輸送養(yǎng)料的血供，使細胞賴以

6、存活，這就要求有一套不同于縫合一般組織的外科技術(shù)。 二、切取的離體缺血器官在常溫下短期內(nèi)就會死亡，不能用于移植。而要在如此短促的時間內(nèi)完成移植手術(shù)是不可能的。因此，要設(shè)法保持器官的活性。,14,三、醫(yī)療上用的器官來自另一個人。但是受者作為生物有著一種天賦的能力和機構(gòu)（免疫機構(gòu)），能對進入其體內(nèi)的外來“非己”組織器官加以識別、控制、摧毀和消滅。這種生理免疫過程在臨床上表現(xiàn)為排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植器官破壞和移植失敗。,15,病原微生物的感染,

7、16,移植器官存活(植活)后感染有內(nèi)源性和外源性兩種型，內(nèi)源性感染的菌群有兩種來源：一是胃腸道包括鼻咽部、口腔黏膜的定植菌群；另一類為臨近口和肛門皮膚的病菌，可通過污染的傷口侵入血管或淋巴系統(tǒng)造成全身感染。外源性感染的病原則較為復(fù)雜。造成植活感染的病原微生物有以下5類：細菌，真菌，病毒，支原體和寄生蟲,17,組織器官移植存在的問題之器官的來源與分配,18,當前器官移植供體采取無償自愿捐獻原則,由于人們的捐獻意識還沒有普遍提高,再加上立

8、法對捐獻條件的嚴格限制,許多國家人體器官移植都面臨供體器官嚴重不足的困境。2007年英國大約有1 000人因為得不到所需器官而死亡,對于器官移植數(shù)量僅次于美國,位居世界第二位的中國,器官供應(yīng)短缺問題尤為突出。具體表現(xiàn)大致是移植手術(shù)成功率低，移植器官需求遠大于供應(yīng)。在中國,人們由于受傳統(tǒng)觀念與封建思想的影響,加上市場經(jīng)濟沖擊，自愿捐獻的人數(shù)變得越來越少,加上,中國目前尚未確定腦死亡的標準,這些在一定程度上都制約著器官移植的發(fā)展 在

9、供體器官數(shù)量與等待器官移植患者數(shù)相差極為懸殊的情況下,如何分配有限的供體器官以及如何保障器官的公平分配,成為人體器官捐獻移植體系建設(shè)中的首要問題。,19,異種移植,20,它的大小與人相仿,而且來源豐富，飼養(yǎng)與繁殖方便，其心臟的主要解剖學和生理學指標與人類接近。豬的牙齒和人非常相似；豬的動脈循環(huán)系統(tǒng)幾乎是人的動脈循環(huán)系統(tǒng)的復(fù)制品，動脈硬化的發(fā)生過程也很相似；豬也會因過度緊張或興奮而發(fā)生心肌梗死，也會因暈船、暈車發(fā)生嘔吐；豬的紅血球容量、血

10、紅蛋白含量、血鈣等近30個生理生化指標與人相似；豬是雜食性動物，藥物代謝過程和人接近。,21,異種移植排斥對免疫抑制藥物不敏感畜類微生物感染對人類的潛在威脅異種器官與人類宿主的生理系統(tǒng)不相容性異種移植研究的動物模型有待建立和完善,22,組織器官移植的現(xiàn)狀,23,20世紀，器官移植技術(shù)隨著外科手術(shù)、免疫抑制藥物、器官和細胞分離保存技術(shù)及移植免疫學基礎(chǔ)的迅速發(fā)展，已成為臟器功能衰竭終末期的有效、常規(guī)性治療手段。特別是發(fā)達國家現(xiàn)已成為醫(yī)

11、學領(lǐng)域的一門新興學科，取得了豐碩的成果和巨大進展。,24,到1998年止，全世界已施行同種腎移植447182例次；215個肝移植中心開展了62502例肝移植，在大器官移植中僅次于腎移植，且術(shù)后一年存活率達90％，五年存活率＞70％，最長存活者已達28年。胰腎聯(lián)合移植已近萬例，美國每年實施胰腎聯(lián)合移植千例以上，一年存活率＞80％。全球心臟移植已達48511例，單肺移植5347例，雙肺移植3571例，心肺移植2510例。展望21世紀，器官移

12、植將作為外科領(lǐng)域的發(fā)展重點，得到進一步提高，成為獨立的學科，并將為人類的健康做出巨大的貢獻。,25,中國器官移植始于20 世紀60 年代，雖然起步較晚，但發(fā)展較快，早在1974 年就成功移植了第一例腎臟，1978 年就成功移植了第一例肝臟和第一例心臟。80 年代來中國相繼開展了胰島、脾、腎上腺、骨髓、胸腺、睪丸和雙器官的聯(lián)合移植。近年來中國器官移植在各種臨床器官組織和細胞移植、同種和異種移植的實驗研究、保存灌注液的創(chuàng)制與應(yīng)用、現(xiàn)代移植免

13、疫與檢測，以及新的免疫抑制藥物的臨床驗證等方面又取得了許多可喜的成績。,26,目前中國器官移植存在的不足,27,一、 醫(yī)院虛榮心大，追求轟動效應(yīng) 目前有些規(guī)模較小的市、縣級醫(yī)院為提高醫(yī)院檔次，在不完全具備技術(shù)條件的情況下大打廣告、大肆操作。由于醫(yī)院整體管理水平落后和醫(yī)生技術(shù)熟練程度低，造成移植術(shù)后高并發(fā)癥等危險癥狀。這種片面追求轟動效應(yīng)的行為，不僅給病人帶來了重大的經(jīng)濟損失，而且嚴重背離了醫(yī)生的職業(yè)倫理，引起病人產(chǎn)生極度的痛苦。,

14、28,二、經(jīng)濟利益驅(qū)動，治療把握失范 據(jù)初步估算，目前中國如果對全身狀況較好的普通肝病患者施行肝移植手術(shù)，從入院檢查到出院全程需治療費20-25 萬元，而重癥患者的治療費用要更高，手術(shù)還有可能失敗。術(shù)后頭一年患者服用抗排斥藥物的費用需7-8 萬，如果還需服用抗乙肝藥物，這一年的藥費將達到10 萬元以上；術(shù)后第二年需5-6 萬元藥物的維持費用；術(shù)后第三年需1-3 萬元的藥費服藥維持。腎移植費用也在6 萬元以上，而且每年服用的抗排斥藥

15、物費用達到上萬元。盡管如此，這種經(jīng)濟利益的驅(qū)動使部分醫(yī)院既多做又濫做移植手術(shù)。事實上并非所有患者都適合做移植手術(shù)的，是否做就要視個體的情況而定。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院未按照標準來施行手術(shù)，往往是患者的經(jīng)濟條件是手術(shù)施行的決定性因素。,29,三、 醫(yī)療制度缺陷，移植監(jiān)管乏力 衛(wèi)生部明文規(guī)定要通過三甲醫(yī)院考核且每年須完成器官移植5 例以上才能進行移植手術(shù)。但是，一些醫(yī)院不僅不按照規(guī)定執(zhí)行，反而為實現(xiàn)目標不擇手段地從知名醫(yī)院請來專家?guī)е∪?/p>

16、到本醫(yī)院做手術(shù)，甚至醫(yī)院為挽留病人而采取給予減免醫(yī)療費用或免費醫(yī)療的辦法。這種做法其實使移植手術(shù)變成了商品交易，其巨大的醫(yī)療費用進而成為醫(yī)院沉重的經(jīng)濟負擔。更嚴重的是醫(yī)療機構(gòu)在開展人體器官移植時，既不遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)、診療護理規(guī)范和醫(yī)學倫理原則，也不根據(jù)患者病情、可供選擇的治療方案和患者的經(jīng)濟承受能力等因素來綜合判斷治療措施，而是背離法律法規(guī)和醫(yī)學倫理原則擅自開展人體器官移植。,30,在我看來，在器官分

17、配時要著重把握好兩個標準，這樣醫(yī)學倫理的問題就可迎刃而解了。一是要把握好醫(yī)學標準。醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)醫(yī)學發(fā)展水平和自身技能水平所能達到的判斷標準，主要是適應(yīng)癥和禁忌癥。同濟醫(yī)科大學對醫(yī)學標準的界定值得我們借鑒，即在生命器官功能衰竭而又無其他療法可以治愈，短期內(nèi)不進行器官移植將告死者健康狀況相對較好，有器官移植手術(shù)適應(yīng)癥，機體心理狀態(tài)和整體功能好，對移植術(shù)耐受性強，且無禁忌癥；免疫相容性(ABC)血型相配，交叉配合及淋巴毒試驗相對較好，移植手

18、術(shù)后有良好的存活前景。二是要把握好社會標準。要考慮病人過去的社會貢獻和未來對社會作用的社會價值問題及在家庭中的地位和作用問題等。目前中國器官移植在受體選擇時一般由醫(yī)院掌握，手術(shù)標準是適應(yīng)癥和禁忌癥、支付醫(yī)療費用的能力、排隊先后順序等。依我看來，在衛(wèi)生行政管理部門成立人體器官移植協(xié)調(diào)機構(gòu)和建立器官分配網(wǎng)絡(luò)體系，按照申請先后、病情輕重以及距離遠近等原則，全國統(tǒng)一認可或按一定區(qū)域劃分分配捐獻器官。這樣就可避免器官分配不公平、不公正和不合理以及