查房韌闊帶肌瘤

1、婦一病區(qū)教學(xué)查房,制作人：聶雪為 趙 靜指導(dǎo)老師：李燦宇老師 張林東老師,病例匯報(bào),主訴：左側(cè)腰酸半年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊20余天?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律14歲 4-5天/28-30天 2016年01月27日，半年來(lái)無(wú)明顯誘因自覺左側(cè)腰部酸痛，無(wú)陰道出血等，癥狀持續(xù)3-5分鐘，活動(dòng)后可緩解，未給予重視。20余天前再次因左側(cè)腰部酸痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行彩超檢查提示：左附件區(qū)可及

2、大小約9.3cm*7.6cm的低回聲團(tuán)，邊界清，可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，建議手術(shù)治療，暫給予金剛藤、甲硝唑、頭孢類等藥物（具體不詳）治療，上述癥狀稍有緩解。今為進(jìn)一步治療來(lái)我院，門診彩超提示：左附件區(qū)可及范圍約128mm*53mm的偏高回聲，周界清，與子宮、與左卵巢均緊鄰，內(nèi)可及血流信號(hào)，建議手術(shù)治療。門診以“盆腔包塊性質(zhì)待查”收治入院，自患病以來(lái)，神志清，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體重正常，體力無(wú)明顯變化。,病例匯報(bào),既往史：5年前外

3、院剖宮產(chǎn)手術(shù)1次，余無(wú)特殊。 月經(jīng)史： 14歲 4-5天/28-30天 2016年01月27日，月經(jīng)量中等，經(jīng)色暗紅，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)血塊。 婚育史：23歲結(jié)婚，愛人已故，故于“腦出血”。未避孕，孕6產(chǎn)2； 21年前順產(chǎn)1女活嬰，15年前人流4次（具體不詳），5年前剖宮產(chǎn)1女 活嬰，無(wú)難產(chǎn)及產(chǎn)褥感染史。,病例匯報(bào),婦科檢查 外陰：發(fā)育正常，陰毛女性分布，已婚經(jīng)產(chǎn)式。 陰道：暢，容2指，分泌物不多。

4、 宮頸：肥大，I度糜爛，觸血陰性。 宮體：前位，稍大，右偏，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。 附件：未觸及明顯異常。,輔助檢查,彩超（2016-01-18，信陽(yáng)市中心醫(yī)院）示： 子宮大小約7.4cm*4.3cm，輪廓清晰，包膜光滑，宮壁光點(diǎn)分布均勻，宮腔線居中，內(nèi)膜厚約0.7cm，宮內(nèi)未見明顯腫塊聲像。 左附件區(qū)可見9.3cm*7.6cm低回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號(hào)。左附件區(qū)另見3.7cm*3

5、.0cm無(wú)回聲區(qū)，輪廓清。 右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。 CDFI：上述部位未見明顯血流信號(hào)。超聲提示：子宮增大，內(nèi)膜增厚。 左附件實(shí)性包塊，左附件囊腫。,輔助檢查圖像所見：,彩超（2016-02-15，本院）示： 子宮位置：前位，輪廓清晰，肌層回聲均勻。 3D/4D成像：宮底平坦，橫徑增寬，可見上窄下寬的肌性回聲自宮底向?qū)m腔內(nèi)凸起，最寬處37mm最深處26

6、mm，子宮內(nèi)膜冠狀面 呈Y形，左右兩組內(nèi)膜厚分別約。4.6mm、5.4mm，回聲欠均勻。宮腔內(nèi)未及節(jié)育器回聲。 子宮前壁切口處基層最薄處約5.0mm。 子宮左旁可及范圍約128mm*53mm的偏高回聲，周界清，與子宮、與左卵巢均緊鄰，內(nèi)可及血流信號(hào)； 右卵巢內(nèi)可及范圍約29mm*15mm的無(wú)回聲，內(nèi)透聲可， CDFI：未見明顯血流信號(hào)。 與宮頸處可及多個(gè)類圓形無(wú)回聲，內(nèi)透聲好，大小約4mm*5

7、3mm。提示： 1.子宮發(fā)育異常：聲像圖符合子宮不全縱隔表現(xiàn)； 2.子宮左旁偏高回聲； 3.右卵巢小囊腫； 4.宮頸多發(fā)納氏囊腫； 5.瘢痕子宮。,檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)、支原體、衣原體、內(nèi)分泌十項(xiàng)等余明顯無(wú)異常。,鑒別診斷,鑒別診斷,鑒別診斷,擬行腹腔鏡下探查術(shù),術(shù)前,術(shù)中：左側(cè)闊韌帶可見一大小約128mm*53mm闊韌帶肌瘤，呈囊性改變，質(zhì)軟，表面光滑。分離肌瘤及闊韌帶間隙，完整剝除

8、肌瘤，送快速病理,,術(shù)后：,,快速,冰凍回示,病理檢查報(bào)告單,大體所見： 術(shù)中送檢，（左側(cè)闊韌帶腫瘤）灰白灰紅色碎組織一堆，大小12cm*10cm*2.5cm，切面灰白紅色，質(zhì)中等。 病理診斷：（左側(cè)闊韌帶腫瘤）脈管平滑肌瘤水腫變性，建議隨診。,子宮肌瘤,,子宮肌瘤的分類根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類：,子宮闊韌帶肌瘤,子宮肌瘤發(fā)生于子宮體側(cè)壁向闊韌帶兩葉腹膜之間伸展者，稱為“闊韌帶肌瘤”，屬于漿膜下類

9、型。但還有一種闊韌帶肌瘤，系由闊韌帶中子宮旁平滑肌纖維生長(zhǎng)而成，與子宮壁完全無(wú)關(guān)。如宮頸后肌瘤長(zhǎng)大后，可嵌頓于盆腔內(nèi)，并突出陰道使后穹窿消失;或?qū)m頸上部肌瘤長(zhǎng)大升入腹腔，而正常子宮體坐于宮頸肌瘤之上，把宮體當(dāng)成腫瘤。而且宮頸可移位于恥骨弓后而難以清楚暴露，尤其是闊韌帶內(nèi)肌瘤長(zhǎng)大到一定程度，并嵌頓于盆腔或上升至腹腔時(shí)，宮頸上移難以暴露清楚。闊韌帶肌瘤如果是在增長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中，能夠?qū)е屡枨黄鞴俸脱馨l(fā)生位置改變，或者是形態(tài)上的改變，特別是在

10、輸尿管的變位，造成手術(shù)治療時(shí)比較困難。同時(shí)當(dāng)肌瘤增大到一定的程度時(shí)，容易產(chǎn)生對(duì)鄰近器官的壓迫。,由于子宮肌瘤生長(zhǎng)較快，當(dāng)供血不良時(shí)，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴(yán)重，則繼發(fā)變性愈多。,⑴透明變性（玻璃樣變）　　因肌瘤生長(zhǎng)迅速，造成相對(duì)供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，代之以均勻的透明樣物質(zhì)，巨檢時(shí)易與肉瘤變性相混淆，光鏡下看不到細(xì)胞結(jié)構(gòu)，病變部分為無(wú)結(jié)構(gòu)的均勻紅色區(qū)域。⑵囊性變 為透明變性進(jìn)一

11、步發(fā)展所致，在透明變性的基礎(chǔ)上供血不足，使變性區(qū)域內(nèi)組織液化，形成內(nèi)含膠凍樣或透明液體之囊腔，整個(gè)肌瘤質(zhì)軟如囊腫。⑶壞死　　由于瘤蒂扭轉(zhuǎn)或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血較遠(yuǎn)，最易發(fā)生壞死。組織呈灰黃色，柔軟而脆，也可形成小腔隙。,良性變,⑷感染 多見于粘膜下肌瘤突入陰道者，供血受阻，發(fā)生壞死，繼以感染；也有少數(shù)患者因盆腔有感染病灶，多累及子宮肌瘤。⑸脂肪變性　　常在透明變性后期或壞死后發(fā)生，也可能系肌瘤間

12、質(zhì)化生而形成脂肪組織。質(zhì)軟，易使診為肉瘤。光鏡下見肌細(xì)胞內(nèi)有空泡，脂肪染色陽(yáng)性。⑹紅色樣變　　是一種特殊類型的肌瘤壞死，多見于單一較大的壁間肌瘤，常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關(guān)，使血液滲入瘤體，肉眼見肌瘤紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結(jié)構(gòu)。,良性變,(7)鈣化 　　發(fā)生率低，主要見于慢性肌瘤供血不足的情況，如在絕經(jīng)后的婦女或細(xì)蒂的肌瘤。如鈣藍(lán)質(zhì)沉積分散而稀少，則大體

13、不能識(shí)辨，但在剖開腫瘤時(shí)有砂粒感；病變范圍較廣時(shí)則形成一塊硬石。鏡檢鈣化區(qū)為深藍(lán)色，形成大小不等形態(tài)不同的層狀沉積。X光攝片可顯影。,藥物治療,（1）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH－α）可能會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)，并使子宮體積的縮小。長(zhǎng)期使用需與類固醇激素合用以減輕更年期癥狀及骨質(zhì)疏松。目前主要是擇期手術(shù)前或絕經(jīng)早起的短期使用（2-6 個(gè)月），術(shù)前可合并鐵劑以減輕貧血。（2）調(diào)節(jié)孕酮藥物：可作為替代療法使用，如米非

14、司酮和醋酸烏利司他能減少子宮肌瘤的體積及相應(yīng)癥狀。醋酸烏利司他可用于術(shù)前 3 個(gè)月的治療；是否會(huì)增加子宮內(nèi)膜異常的風(fēng)險(xiǎn)，目前并無(wú)有效數(shù)據(jù)。（3）其他：芳香化酶抑制劑和雄激素類固醇激素已被證明在子宮肌瘤的治療是有效的，臨床應(yīng)用尚不支持使用。,手術(shù)治療,（1）子宮肌瘤剔除術(shù)：經(jīng)腹、腹腔鏡或?qū)m腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可以用來(lái)治療一個(gè)或多個(gè)肌瘤，以消除癥狀并保留生育能力。其并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)與子宮切除術(shù)類似。近期指南建議將電力分碎術(shù)用于腹腔鏡子宮肌

15、瘤剔除術(shù)。雖其可能有致惡性腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但考慮接受子宮肌瘤剔除術(shù)的女性趨向更年輕，平滑肌肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)普遍較低。（2）子宮切除術(shù)：包括子宮次全切除術(shù)和全子宮切除術(shù)。,介入治療,（1）子宮動(dòng)脈栓塞：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快。 因?yàn)榇蠖鄶?shù)肌瘤是由子宮動(dòng)脈供血，栓塞治療將作用于全子宮，但不能決定治療哪個(gè)子宮肌瘤。 其并發(fā)癥包括輕度發(fā)熱、疼痛、肌瘤經(jīng)陰道排出等。絕對(duì)禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤和活動(dòng)性感染

16、等。需要注意的是，栓塞可能會(huì)影響卵巢功能及后續(xù)妊娠。但有研究認(rèn)為卵巢功能的喪失主要發(fā)生在年齡超過(guò) 45 歲的女性中，而對(duì)術(shù)后 12-24 個(gè)月的卵巢儲(chǔ)備并無(wú)影響。（2）射頻消融術(shù)：MRI 引導(dǎo)聚焦超聲手術(shù)是采用超聲熱消融治療子宮肌瘤。治療方式的副作用較小，但可能出現(xiàn)皮膚灼傷和可逆的骨盆神經(jīng)病。關(guān)于術(shù)后效果方面尚需數(shù)據(jù)支持。近期 FDA 批準(zhǔn)使用射頻消融裝置進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)中出血較少，恢復(fù)較快。但仍然需要長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)