型糖尿病中西醫(yī)的治療

1、2型糖尿病中西醫(yī)治療,,,提綱,糖尿病的診斷與治療糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的綜合治療糖尿病的慢性并發(fā)癥常見的慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥的治療患者管理舉例,糖尿病的流行病學(xué),據(jù)2007年至2008年的抽樣調(diào)查顯示，中國20歲以上人群男性和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6%和8.8%，總體患病率已達(dá)9.7%，由此推算患病人數(shù)達(dá)9420萬。同期糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%，糖尿病前期人數(shù)達(dá)1.48億以上。,目前全

2、球約有3億糖尿病患者，2030年將達(dá)4.38億。 發(fā)展中國家，尤其是亞洲，是糖尿病的重災(zāi)區(qū)，超過60%的糖尿病患者來自亞洲。,中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論,項(xiàng)目歷時1年（2007年至2008年），覆蓋中國14個省市，共46239人參與。糖尿病仍是“不查不知道” ：調(diào)查中新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%。糖尿病存在多重“遺傳背景” ：糖尿病、高血壓、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、腦卒中等。中年男性是糖尿病的“新軍”。抓好全民健康教

3、育是關(guān)鍵 。,中國糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)（一）,以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病約占5％，其它類型糖尿病僅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個人收入情況與糖尿病患病率有關(guān)。餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占46.6%；糖尿病前期人群中70%是孤立的IGT。,中國糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)（二）,與肥胖有關(guān)：中國人只要稍微胖一點(diǎn)，糖尿病患病率就大幅度增高。,我國糖尿病控制現(xiàn)狀,

4、所有糖尿病患者中60%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療。接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)，占全部糖尿病患者的10%。,,,,,,所有糖尿病患者,獲得診斷的患者,接受治療的患者,治療達(dá)標(biāo)的患者,,,,,糖尿病驚人的治療費(fèi)用,中國糖尿病導(dǎo)致的直接醫(yī)療開支占全國醫(yī)療總開支的13%，達(dá)到1734億元。未來10-20年，這一數(shù)字還將快速攀升，因?yàn)橹袊屑s500萬未得到診斷的患者。病程10年以上的患者醫(yī)療開支較病程1-2年的患者高46

5、0%。,糖尿病的三級預(yù)防,一級預(yù)防：開展健康教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防：從高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無癥狀的糖尿病患者及糖尿病前期人群，防止糖尿病并發(fā)癥；三級預(yù)防：在糖尿病患者中努力使治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和死亡率。社區(qū)醫(yī)生——最好的實(shí)施者,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L（

6、126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中2小時血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl)無糖尿病癥狀需要在另一天對上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí),糖尿病的臨床表現(xiàn)（一）,典型癥狀：“三多一少”即多飲、多尿、多食和消瘦(體重下降)。大約75%的糖尿病人沒有典型癥狀,不典型癥狀：反復(fù)生癤長癰 皮膚損傷或手術(shù)后傷口不愈合皮膚瘙癢，尤其是女性外陰瘙癢或泌尿系感染不明原因的雙眼視力減退，視物模糊 男性不明原因性功能減退，勃起功能障礙者

7、過早發(fā)生高血壓，冠心病或腦卒中下肢麻木，燒灼感尿中有蛋白(微量或明顯蛋白尿),糖尿病的臨床表現(xiàn)（二）,診斷時的注意事項(xiàng),血糖為靜脈血漿葡萄糖任意時間是指任何時候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系（包括上次進(jìn)餐的時間、食物的攝入量）空腹指無能量攝入8～10小時尿糖測定不能用于診斷兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致,OGTT試驗(yàn)要求,晨7至9點(diǎn)開始，受試者空腹后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75克，5分鐘內(nèi)喝完。若用1分子水葡萄糖則為82

8、.5克。兒童予每公斤體重1.75克，總量不超過75克。從服第一口開始計(jì)時，于服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血測血糖。試驗(yàn)過程中不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動，但無需絕對臥床。標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。試驗(yàn)前3天內(nèi)每日碳水化合物攝入量不少于150克。試驗(yàn)前停用利尿劑、避孕藥、苯妥英鈉等藥物。,幾個相關(guān)概念,正常血糖：空腹3.9～6.1mmol/L，任意時間＜7.8mmol/L。糖調(diào)節(jié)受損(IGR)：糖尿病前期，是一個血糖處于正常

9、與糖尿病之間的時期?？崭寡鞘軗p(IFG)：空腹血糖＞ 6.1mmol/L但 ＜ 7.0mmol/L。糖耐量受損(IGT)：任意時間血糖＞7.8mmol/L但＜ 11.1mmol/L 。,WHO血糖指標(biāo)圖示,IFG,IFG+IGT,IGT,,FPG(mmol/L),2hr PPG( mmol/L),7.0,6.1,7.8 11.1,,DM,糖尿病的分型,1型糖尿?。赫?％2型糖尿病 ：占90％以上 其他特殊類型糖尿

10、?。赫?.7％妊娠期糖尿?。航咏?.3%,糖尿病的綜合治療,健康教育飲食治療運(yùn)動治療藥物治療自我監(jiān)測,糖尿病的藥物治療,口服降糖藥磺脲類格列奈類雙胍類噻唑烷 二酮類α-糖苷酶抑制劑胰島素動物胰島素人胰島素人胰島素類似物,口服降糖藥（一）,胰島素促泌劑：磺脲類：格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲直接刺激胰島素分泌，增加體內(nèi)胰島素水平降糖作用最強(qiáng)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖格列奈類：瑞格列奈、那

11、格列奈、米格列奈刺激胰島素分泌的作用更快吸收快、起效快和作用時間短控制餐后血糖的作用強(qiáng)于空腹血糖,常用的磺脲類藥物,磺脲類藥物適應(yīng)癥,可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥；老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮；輕～中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中～長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。空腹血糖＜13.9mmol/L、有較好的胰島

12、功能、新診斷糖尿病、胰島細(xì)胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陰性的糖尿病患者對磺脲藥物反應(yīng)良好,磺脲類藥物使用方法,適用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量起步餐前服用（餐前半小時）劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素合用,磺脲類藥物的禁忌癥,1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病；2型糖尿病患者有嚴(yán)重肝腎功能異常者；對磺脲類降糖藥物過敏者；在發(fā)生糖尿病急性合并癥如糖尿病酮癥酸

13、中毒時，或并有嚴(yán)重慢性合并癥者；在有應(yīng)激情況下，如有嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等。,磺脲類藥物的副作用,低血糖：增加藥物低血糖事件的主要因素有高齡、飲酒、肝／腎疾病、多種藥物相互作用其他不良反應(yīng) ：惡心、嘔吐、膽汁淤積性黃疸、肝功能異常、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、貧血、血小板減少、皮疹對心血管系統(tǒng)的可能影響 ：影響缺血預(yù)適應(yīng)（機(jī)體自我防御反應(yīng)，可減少缺血對心肌的損傷）,磺脲類藥物原發(fā)失效,指應(yīng)用磺脲類藥物三個月，血糖無明顯下降。排除患

14、者飲食依從性的問題或高血糖的毒性作用。病例選擇不當(dāng)是最可能的原因，即選擇了β細(xì)胞功能已明顯衰退的糖尿病患者（包括1型糖尿病和2型糖尿病患者）,磺脲類藥物繼發(fā)失效,指使用磺脲類藥物至少一年，空腹血糖曾經(jīng)兩次降至8mmol/L以下（排除原發(fā)失效），磺脲類藥物已用至最大治療劑量3個月，但空腹血糖仍>10mmol/L，HbA1c>9.5%。繼發(fā)失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐漸發(fā)展的過程，導(dǎo)致β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退。,繼發(fā)失

15、效常見原因,患者的因素：飲食依從性差、服藥方式的錯誤、生活方式的改變和精神壓力增大等。疾病的因素：選擇了某些β細(xì)胞功能緩慢衰退的特殊糖尿病類型，如線粒體糖尿病、LADA。合并降低胰島素敏感性的并發(fā)病，如隱性感染等。治療的因素：長期接觸大劑量的磺脲類藥物，β細(xì)胞對磺脲類藥物產(chǎn)生“抵抗”、高血糖降低藥物的吸收和毒性作用、同時使用致糖尿病的藥物，如皮質(zhì)醇等。,格列奈類的適應(yīng)癥,正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者；不能使用二甲

16、雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者；不能固定進(jìn)食時間的患者。,格列奈類的用法及用量,“進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥”，采用靈活的給藥方式；它可以單獨(dú)使用，也可與除磺脲類藥物外的其它口服降糖藥或胰島素合用。初始劑量為0.5mg，最大單劑量為每次主餐前4mg，每日總的最大劑量為不超過16mg。老年患者或有輕度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量。,格列奈類的副作用,耐受性良好，對血脂代謝無不良影響；僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道感

17、染、乏力、震顫、食欲增加，低血糖?？稍黾芋w重；低血糖發(fā)生率較磺脲類藥物低，且多在白天發(fā)生，而磺脲類藥物則趨于晚上發(fā)生。,口服降糖藥（二）,雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥主要副作用為胃腸道反應(yīng)，罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者,雙胍類藥物的適應(yīng)癥,2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選對糖耐量異常的病人非

18、常有效，有預(yù)防作用在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng)1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強(qiáng)胰島素作用，減少胰島素劑量；在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動性下降，有利于血糖的控制,雙胍類藥物的用法和用量,初始劑量為每日三次，每次250mg。治療3-5天后空腹血糖開始下降，1至2周調(diào)整劑量。每日劑量1500mg可獲得最大降糖療效的80%-85%。國內(nèi)推薦最大劑量不超過每日2000mg，國外常用至每日25

19、50mg（850mg，每日三次）、最大劑量每日3000mg。,二甲雙胍的禁忌癥,糖尿病酮癥酸中毒，需用胰島素治療。 嚴(yán)重肝?。ㄈ绺斡不?、腎功能不全、慢性嚴(yán)重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒；感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。妊娠期婦女；年齡>65歲；進(jìn)食過少的患者。有乳酸酸中毒史，明顯的視網(wǎng)膜病。由于抑制線粒體的氧化還原能力，二甲雙胍不適用于線粒體糖尿病患者（母系遺傳的糖尿病伴耳聾）。,在2型糖尿病治療中的作用,控制血糖不增加

20、體重不產(chǎn)生低血糖無高胰島素血癥增加肝臟和肌肉對胰島素的敏感性肝臟：降低空腹血糖肌肉：幫助保持一整天的血糖水平降低多種心血管危險因素脂質(zhì)異常血凝異常直接血管作用,口服降糖藥（三）,噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性單獨(dú)使用時不導(dǎo)致低血糖，與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險增加骨折和心衰風(fēng)險,噻唑烷二酮類的適應(yīng)癥,適用于肥胖/超重的2型糖尿病患者。單獨(dú)使用的療效略遜

21、二甲雙胍和磺脲類，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨(dú)特的療效。加用噻唑烷二酮類可顯著改善磺脲類繼發(fā)失效患者的血糖。與胰島素聯(lián)用治療肥胖的2型糖尿病患者時，噻唑烷二酮類在進(jìn)一步降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。雖然同為促進(jìn)胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而噻唑烷二酮類則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。,噻唑烷二酮類的副作用,水腫、水潴留和貧血：常見的副作用。體重增加，與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關(guān)。噻

22、唑烷二酮類導(dǎo)致體內(nèi)脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下。噻唑烷二酮類的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害，故在噻唑烷二酮類使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。羅格列酮可增加上呼吸道感染的發(fā)生率，吡格列酮升高肌酸激酶，機(jī)理不明。,噻唑烷二酮類的禁忌癥,慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。對心肌梗塞、心絞痛、心肌病和高血壓性心臟病等，可能引起心力衰竭(伴隨循環(huán)血漿容量的增加有可能誘發(fā)心力衰竭)。以最小有效劑量開始

23、，逐漸增加劑量可能有助于了解患者對水潴留的敏感性。肝功能或腎功能障礙，嚴(yán)重貧血。心衰（紐約心衰分級II級以上）、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中禁用,口服降糖藥（四）,α-糖苷酶抑制劑 ：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇抑制碳水化合物在小腸上部的吸收適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者,α-糖苷酶抑制劑的適應(yīng)癥,空腹血糖在6.1-7.8mmol/L 、餐后血糖升高為主的

24、患者，是單獨(dú)使用的最佳適應(yīng)癥空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用治療糖耐量異常，可延緩或減少2型糖尿病的發(fā)生,α-糖苷酶抑制劑的用法及用量,小劑量開始，逐漸加量可減少副作用。開始劑量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大劑量。一般最大劑量每天為300毫克。必須與第一口飯同時嚼碎服下。,α-糖苷酶抑制劑的副作用,常見腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應(yīng)，可隨治療時間的延

25、長而減弱，大多二周后緩解，極少部患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常單獨(dú)使用α-糖苷酶抑制劑不會引起低血糖。當(dāng)與其他藥物合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。不宜與助消化的淀粉酶、胰酶合用。,α-糖苷酶抑制劑的禁忌癥,炎癥性腸病血肌酐大于177μmol/L（2.0mg/dl）18歲以下妊娠及哺乳者禁用,治療2型糖尿病的新“武器”,DPP-4抑制劑、 GLP-1受體激動劑人體腸道釋放腸促胰素，在進(jìn)食后可促進(jìn)

26、胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。 GLP-1是腸促胰素的主要組成部分，在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。但其生理代謝非?？欤瑑扇昼娋捅灰环N酶降解了，這種酶就是DPP-4。如果把這個酶抑制住，就能升高腸促胰島激素的水平，從而發(fā)揮它們應(yīng)有的生理作用，有效提高人體自身血糖調(diào)節(jié)功能 。,治療2型糖尿病的新“武器”,DPP-4抑制劑：西格列?。ń葜Z維）通過抑制二肽基肽酶-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的

27、水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌能有效降糖，同時避免低血糖、不增加體重腎功能不全的患者中使用時應(yīng)注意減少藥物的劑量,治療2型糖尿病的新“武器”,GLP-1受體激動劑：艾塞那肽（百泌達(dá)）通過激動GLP-1受體發(fā)揮降低血糖的作用以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量需皮下注射可以單獨(dú)或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用有顯著的體重

28、降低作用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險常見胃腸道不良反應(yīng)，有胰腺炎病史禁用,胰島素,動物胰島素：牛、豬（已基本淘汰）人胰島素：諾和靈（丹麥諾和）、優(yōu)泌林（禮來）、甘舒霖（通化東寶）、萬邦林（徐州萬邦）、重和林（德國拜耳）、優(yōu)思靈（珠海聯(lián)邦）人胰島素類似物：優(yōu)泌樂、諾和銳、來得時（賽諾菲安萬特）、諾和平、長秀霖（甘李藥業(yè)）根據(jù)作用特點(diǎn)分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島

29、素（包括預(yù)混胰島素類似物）,各種胰島素的作用持續(xù)時間,胰島素起始治療,胰島素的使用原則（一）,胰島素的使用原則（二）,胰島素治療方案（一）,每日一次預(yù)混胰島素,每日二次預(yù)混胰島素,胰島素治療方案（二）,強(qiáng)化治療,胰島素治療方案（三）,注射部位,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢*注意經(jīng)常更換注射部位,注射方法,進(jìn)針角度,,手臂 9 mm 75 分鐘85%,,腹部 14 mm 60分鐘

30、 100%,,大腿 7 mm 90分鐘 70%,,15 mm75分鐘85%,,23 mm60分鐘100%,,14 mm90分鐘70%,胰島素注射部位的選擇,,胰島素的保存方式,冷藏 室溫 避免過冷或過熱 切忌冷凍 （一個月）,低血糖的表現(xiàn),低血糖的診斷與分類,糖尿病的自我監(jiān)測,自我監(jiān)測內(nèi)容尿糖、尿酮的測試方法血糖儀的使用

31、方法自我監(jiān)測日記的記錄方法糖尿病控制目標(biāo),糖尿病代謝控制目標(biāo),糖尿病的常見并發(fā)癥,糖尿病并發(fā)癥的患病情況,超過1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時合并血糖異常,糖尿病腎病的治療（一）,糖尿病腎病的治療（二）,糖

32、尿病視網(wǎng)膜病變眼科檢查時間,糖尿病視網(wǎng)膜病變觀察指標(biāo),糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防,糖尿病下肢血管病變,低診斷率、低治療率、高致殘率和死亡率,糖尿病心腦血管疾病危險因素,高血壓糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病，占糖尿病患者的30~80%常與多種心血管代謝危險因素并存可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前與高血糖共同加速血管病變的進(jìn)展，增加死亡率血脂異常高凝狀態(tài)（血小板聚集）,危險因素的處理---高血壓,危險因素的處理---血脂異常,危險

33、因素的處理---血脂異常,危險因素的處理---血脂異常,危險因素的處理---抗血小板治療,抗血小板治療用法推薦（一）,抗血小板治療用法推薦（二）,糖尿病社區(qū)初診簡要方案,詳細(xì)詢問糖尿病及其并發(fā)癥的臨床癥狀、 了解糖尿病的家族史，確定個體化的治療目標(biāo)。對已經(jīng)診斷的糖尿病患者進(jìn)行以下檢查：體格檢查：身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、血壓和足背動脈搏動。化驗(yàn)檢查：空腹血糖（必查），若條件允許可查餐后血糖、HbA1c

34、、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。特殊檢查：若條件允許，應(yīng)建議到醫(yī)院做眼底檢查、心電圖、微量白蛋白和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。,制定最初需要達(dá)到的目標(biāo)及應(yīng)該采取的措施：飲食和運(yùn)動的方案減輕體重的目標(biāo)戒煙、限酒制定監(jiān)測方案，做好記錄告知下次隨訪的時間及注意事項(xiàng),糖尿病社區(qū)初診簡要方案,查看患者血糖記錄手冊。分析化驗(yàn)結(jié)果如空腹和餐后血糖、HbA1c。討論飲食及運(yùn)動方案的實(shí)施情況，詢

35、問藥物的使用劑量、方法及副作用。確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步的治療方案。合并高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用。,糖尿病社區(qū)隨訪簡要方案,適合在社區(qū)治療的患者：糖尿病患者每年到綜合醫(yī)院接受1次糖尿病并發(fā)癥篩查與治療現(xiàn)狀的評估后病情穩(wěn)定新診斷的糖尿病患者在明確診斷、分型后無嚴(yán)重的高血糖和糖尿病并發(fā)癥接受胰島素治療且血糖較為穩(wěn)定者血糖較為穩(wěn)定的口服降糖藥治療 血壓、血脂控制較

36、好,社區(qū)轉(zhuǎn)診,以下危急情況須立即轉(zhuǎn)診：血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L； 收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）； 體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況；存在不能處理的其他疾病時 。,社區(qū)轉(zhuǎn)診,社區(qū)轉(zhuǎn)診,以下情況應(yīng)轉(zhuǎn)診：新診斷糖尿病

37、的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉(zhuǎn)診以明確診斷、病因和分型兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經(jīng)診斷糖尿病但分型不明確者血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血紅蛋白＞8%，并且持續(xù)時間3個月經(jīng)過治療一個月后血糖持續(xù)高：空腹血糖＞7mmol/L，餐后2小時血糖＞10mmol/L,社區(qū)轉(zhuǎn)診,需要接受胰島素強(qiáng)化治療或者調(diào)整胰島素治療方案者血糖波動明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的血壓經(jīng)藥物治療后控制未達(dá)標(biāo)＞160/100 mmHg血脂經(jīng)過3個月降脂治療

38、不滿意者有嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥者，如糖尿病合并尿毒癥、嚴(yán)重的眼底出血等,糖尿病的中醫(yī)病機(jī),1. 陰虛為本，燥熱為標(biāo) 陰虛與燥熱兩者往往互為因果，燥熱甚者則陰愈虛，陰愈虛者則燥熱益甚。其病變部位主要在肺、脾(胃)、腎，影響到人體上、中、下三焦，始終圍繞著人體水液的代謝、精血盈虧及其輸布為機(jī)轉(zhuǎn)。肺、脾(胃)、腎三臟中，雖可有所偏重，但往往又互相影響。,,2. 氣虛為本，血瘀為標(biāo) 糖尿病以高血糖為主要標(biāo)志。血糖系飲食

39、所化之精微，飲食的消化和吸收，其功能主要在脾。脾氣健旺則飲食歸于正化，健運(yùn)正常，不生疾?。黄⑻撌н\(yùn)，則血中之糖不能輸布于臟腑，蓄積增高，蓄積過多的血糖從小便漏泄，致尿甜、尿糖陽性。脾與腎是先后天關(guān)系，一臟有病勢必影響他臟，使二臟俱病，加重病情。,,臨床所見，大多數(shù)糖尿患者具有血瘀表現(xiàn)。其血瘀的形成可因熱灼津虧而致血瘀；或因氣滯而致血瘀；或因氣虛而致血瘀；或因陽虛寒凝而致血瘀；或因痰濁阻絡(luò)而致血瘀。血瘀癥狀又可貫穿在糖尿病的整個過程中。近

40、年來許多醫(yī)家對糖尿病瘀血證進(jìn)行了廣泛研究。,,3. 氣陰兩傷、陰陽俱虛 本證遷延日久，陰損及陽，可見氣陰兩傷或陰陽俱虛，甚則表現(xiàn)腎陽式微之候。,,如肺失滋潤，日久可并發(fā)肺癆。腎陰虧損，肝失涵養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可發(fā)為白內(nèi)障、雀盲、耳聾。燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，發(fā)為瘡癤、癰疽。陰虛燥熱內(nèi)熾，煉液成痰、痰阻經(jīng)絡(luò)，蒙蔽心竅而為中風(fēng)偏癱。陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則成水腫。若陰津極度耗損，虛陽浮

41、越，可見面紅、頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、目眶內(nèi)陷、唇舌干紅、息深而長等癥。最后可因陰竭陽亡而見昏迷、四肢厥冷、脈微細(xì)欲絕等危象。,,糖尿病辨證分型治療 1. 胃熱陰虛型 癥狀：煩渴多飲，多食而瘦，口干舌燥，大便秘結(jié)，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)有力。 治則：清熱和胃，養(yǎng)陰生津。 用藥：花粉，麥冬、玄參、玉竹，生地、生石膏，川黃連，石斛、葛根、丹皮、知母。,,2.氣陰兩虛型 癥狀：口渴多飲，五心煩熱，

42、小便頻數(shù)，尿如脂膏，氣短乏力，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。 治則：益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎。 用藥：花粉、生地、山萸肉、黃芪、淮山藥，麥冬、天冬，知母，澤瀉、丹皮、茯苓、雞內(nèi)金、萆薢 、蛤蚧，黃柏。 若口渴加生石膏；五心煩熱加地骨皮、玄參。,,3.腎陰虧損型 癥狀：煩渴多飲，多食消瘦，小便頻數(shù)，尿渾如膏，腰膝疲軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)。 治則：滋陰補(bǔ)腎。 用藥；熟地，人參、杞果、山萸肉、天門冬、花粉、生黃芪。