公共課程循證醫(yī)學(xué)

1、循 證 醫(yī) 學(xué),寧波市第二醫(yī)院 羅群 周芳芳,Framingham研究受訪者們,《未完成的羅斯福肖像》By 伊麗莎白·邵曼托夫1945年4月12日,上世紀(jì)40年代前，認(rèn)為高血壓不是疾病，更不是冠心病的危險(xiǎn)因素，是人的一種重要代償，不應(yīng)該干預(yù)它。從而導(dǎo)致心臟病在美國(guó)30年代開始飆升,1948年，啟動(dòng)Framingham研究，歷經(jīng)數(shù)十年，迎來了美國(guó)70年代心臟病發(fā)病率和死亡率的拐點(diǎn),過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Enca

2、inide)和氟卡尼(Flecainide)能降低AMI患者室性心率失常的發(fā)生率。1987年，心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)：2315名患者的雙盲試驗(yàn)中治療組病死率(4.5%)顯著高于安慰劑組(1.2%)。尤其是心梗后無癥狀或僅有輕微癥狀的室性期前收縮，反而增加了死亡率。結(jié)果：禁止恩卡尼的生產(chǎn)，限制氟卡尼的使用。治療心律失常應(yīng)著重考慮基礎(chǔ)心臟病，對(duì)無器質(zhì)性心臟病或無癥狀患者，即使短陣室速也不需要積極抗心律失常治療。,心肌梗死后心律失

3、常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥,藥理實(shí)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗(yàn)肯定了β受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用β受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用β受體阻滯劑。,β受體阻滯劑與充血性心力衰竭,阿司匹林：1899年，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗血小板聚集？ 對(duì)急性心肌梗死患者是否有影響？是否可用于治療？ 結(jié)果：廣大醫(yī)生開始用阿司匹林預(yù)防急性心肌梗死至今，提高了急性心梗的臨床治療水平。,1988年英國(guó)等

4、13個(gè)國(guó)家417個(gè)醫(yī)療中心合作完成“國(guó)際心肌梗死生存研究-II”（ISIS-2） ：17000例隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)：口服阿司匹林(162.5mg/d ?4周) 可以降低急性心肌梗死后35天內(nèi)的病死率，減少非致命再梗死。,阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效,冠心病的主要危險(xiǎn)因素也同時(shí)是出血的危險(xiǎn)因素。血栓與出血同樣可能致殘致命。 阿司匹林顯著增加嚴(yán)重胃腸道出血和顱外出血，使阿司匹林的凈效益明顯縮小。 目前阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防應(yīng)個(gè)體化評(píng)估，平

5、衡血栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在老年人，胃腸道出血不可忽視。,Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Lancet 2009;373:1849-60,阿司匹林用于血管疾病一、二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)薈萃分析,啟示：醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷被證明和證偽的過程，醫(yī)療行為可以被討論、被檢驗(yàn)和傳承，目前的共識(shí)未必是終極答案。不論是證明或者證偽，需要的是更多循證的證據(jù)。,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的,個(gè)體患

6、者的臨床決策應(yīng)基于以下方面的結(jié)合： （1）當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)　　 （2）結(jié)合醫(yī)生自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)　　 （3）尊重病人的選擇和意愿 使醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟，患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。,一、循證醫(yī)學(xué)的基本概念（evidence-based medicine,EBM）,定義：循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)、同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)

7、，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。,《循證醫(yī)學(xué)：怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》 Sacker教授 2000,臨床研究 vs RCT vs EBM？,臨床研究包括多種類型，只要以病人為研究對(duì)象，解決臨床診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等問題的研究都屬于臨床研究。RCT也不是“循證醫(yī)學(xué)”的代名詞，推廣某項(xiàng)RCT的結(jié)果并不等于在實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。系統(tǒng)綜述和Meta分析同樣不是“循證醫(yī)學(xué)”的同義詞，它們只是匯總證據(jù)的方法。“循證醫(yī)

8、學(xué)”是一種理念，是一個(gè)將最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人的需求結(jié)合起來對(duì)病人進(jìn)行最有利的臨床決策的過程,而不是指某一特定的內(nèi)容。,(Citrome L & Ketter TA :   Teaching the philosophy and tools of evidence-based medicine: misunderstandings and solutions. Int J Clin Pract. 200

9、9; 63(3)353-359),循證醫(yī)學(xué),中國(guó)難有”話語權(quán)”,(Jiyao Wang, EBM in China, Lancet, 2010,375:532-533),1999-2008年，在NEJM，Lancet和JAMA上發(fā)表臨床論著1880篇，只有 0.21%來自中國(guó)大陸。1994-2005年在國(guó)內(nèi)雜志發(fā)表的RCT中只有 7%符合方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。,,二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),Douglas J. Bower, et al. Evid

10、ence-based Practice.2005,Ask clinical questions,Acquire the best evidence,Appraise the evidence,Applyevidence to Your patient,,5A’s !!,,,,,Assess effectiveness, efficiency of EBM process,,高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心,1.證據(jù)分類2

11、.證據(jù)查找（第二步）3.證據(jù)評(píng)價(jià)（第三步）,二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),1.證據(jù)分類,專家意見和經(jīng)驗(yàn)個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告病例對(duì)照研究隊(duì)列研究隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)系統(tǒng)綜述（Meta分析）臨床實(shí)踐指南衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估…,試驗(yàn)性研究,觀察性研究,原始證據(jù),二次證據(jù),,,,（給受試對(duì)象施加一定的干預(yù)措施）,（未向受試對(duì)象施加干預(yù)措施）,研究方法本身并無嚴(yán)格的高下之分，應(yīng)根據(jù)臨床問題選擇最合適的設(shè)計(jì)類型。醫(yī)學(xué)科研問題的探討和解決，不

12、可能一步到位，不同階段采用不同的研究方法。證據(jù)水平不但與研究類型本身有關(guān)，也與研究的各個(gè)環(huán)節(jié)是否實(shí)施良好有關(guān)。,不同研究方法在尋找醫(yī)學(xué)證據(jù)體系中的價(jià)值辨析,中華內(nèi)科雜志2010年12月第49卷第12期,,,1.1 專家意見和經(jīng)驗(yàn),專家的經(jīng)驗(yàn)，特別是專家將證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合后提出的觀點(diǎn)是很有價(jià)值的。,判斷專家意見是否可靠，主要根據(jù)其觀點(diǎn)是否有充分的證據(jù)基礎(chǔ)，如沒有證據(jù)，則多個(gè)專家達(dá)成的共識(shí)比個(gè)人的觀點(diǎn)相對(duì)可靠。對(duì)沒有研究證據(jù)的少見或復(fù)雜

13、病例，專家意見有較重要的參考價(jià)值。,1.2 個(gè)案病例報(bào)告和系列病例報(bào)告（Case Reports and Case Series）,病例報(bào)告是詳細(xì)報(bào)告單個(gè)病人發(fā)生的事件系列病例報(bào)告是將多個(gè)病人類似事件集合在一起報(bào)告的過程。,這類方法常用在罕見病例的記錄和警告。由于沒有對(duì)照組，科研論證力較弱，研究結(jié)論有較大偏倚，往往不容易重復(fù)驗(yàn)證，無法做有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，只能提供“軼聞式”證據(jù)。,1.3 病例對(duì)照研究（Case-Control Stu

14、dies）,優(yōu)點(diǎn): 樣本需要少，費(fèi)用低，時(shí)間短疾病診斷明確適用于罕見病例和潛伏期較長(zhǎng)的藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病因?qū)W研究。,缺點(diǎn): 難以確定暴露因素與疾病時(shí)間先后容易發(fā)生病例或?qū)φ者x擇性偏倚和回憶性偏倚，無法統(tǒng)計(jì)發(fā)病率和相對(duì)危險(xiǎn)度，只能計(jì)算近似的比值比。,回顧性比較病例組與對(duì)照組暴露于藥物或其它危險(xiǎn)因素的百分比，驗(yàn)證暴露因素與所患疾病的病因關(guān)系。,Odds Ratio (OR)=,1.4 隊(duì)列研究 (cohort stud

15、y),研究隊(duì)列,基線調(diào)查,前瞻隨訪,暴露,,未暴露,未發(fā)病,發(fā)病,,未發(fā)病,發(fā)病,,,結(jié)局測(cè)量,優(yōu)點(diǎn):資料收集較全面，不存在回憶偏倚可計(jì)算發(fā)病率、死亡率或估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度和絕對(duì)危險(xiǎn)度，因果時(shí)序合理，檢驗(yàn)病因、危因假說能力較強(qiáng)常用于藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的監(jiān)察及療效的分析。,,相對(duì)危險(xiǎn)度RR=暴露組發(fā)病率未暴露組發(fā)病率,缺點(diǎn):不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究易失訪，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、花費(fèi)高隨著時(shí)間推移，未知的變量引入人群可能導(dǎo)

16、致結(jié)局受影響研究的設(shè)計(jì)要求高，實(shí)施難度大,將特定的樣本分成暴露和不暴露兩個(gè)組，通過前瞻性和回顧性調(diào)查，判斷暴露因素（如藥物治療或其它危險(xiǎn)因素）的作用情況。,,,,,時(shí)間順序,過去,現(xiàn)在,將來,,,,歷史性隊(duì)列,雙向性隊(duì)列,前瞻性隊(duì)列,回顧性收集已有的歷史資料,繼續(xù)前瞻性收集資料,前瞻性收集資料,隊(duì)列研究類型,歷史性隊(duì)列研究回顧1993-2001年在同一?？崎T診就診的 1108名未采用胰島素治療的T2DM連續(xù)病例基線、治療等資料來自

17、病歷，死亡資料來自第一次訪視后3年的死因登記,Int J Cardiology，2008；126：247-251,聯(lián)合治療,單獨(dú)降糖治療,隊(duì)列研究近幾十年發(fā)展的特點(diǎn),注重注冊(cè)登記暴露因素的概念擴(kuò)展：呈現(xiàn)了兩級(jí)化的特點(diǎn)充分利用常規(guī)登記進(jìn)行隨訪，內(nèi)容增多，隨訪期長(zhǎng)、連續(xù)多次控制、調(diào)整混雜偏倚的分析方法不斷涌現(xiàn)，如傾向評(píng)分、工具變量等生物標(biāo)本庫的建立和交叉式研究設(shè)計(jì)倫理問題,1.5 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Randomised

18、 Controlled Trials, RCTs）,此類實(shí)驗(yàn)性研究廣泛用于新藥和上市藥物療效的評(píng)價(jià)和比較、藥物的某些不良反應(yīng)和藥源性疾病的研究等方面。,這類研究的特點(diǎn)是將研究對(duì)象隨機(jī)分組，設(shè)有各種對(duì)照組，必要時(shí)采用單盲、雙盲，甚至三盲方法，消除各種偏倚（bias） 。由于試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)合理，嚴(yán)密，受到偏倚因素（系統(tǒng)誤差）干擾較少，結(jié)果都經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，故結(jié)果說服力強(qiáng)，真實(shí)度高，是國(guó)際上公認(rèn)的最有效、最安全、最可靠的原始研究結(jié)果。,1

19、.6二次證據(jù)：對(duì)原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述。如：系統(tǒng)綜述、 Meta-分析、臨床實(shí)踐指南、綜述、評(píng)論、述評(píng)、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。,2. 證據(jù)查找,,,Cochrane圖書館(Cochrane Library，CL) www.thecochranelibrary.comOvid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 以Cochrane圖書館的數(shù)據(jù)和ACP Journal C

20、lub的數(shù)據(jù)為主 http://gateway.ovid.com/autologin.cgi美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫由美國(guó)NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫。,二次證據(jù)數(shù)據(jù)庫,,COCHRANE 協(xié)作網(wǎng),結(jié)構(gòu) - 做為國(guó)際組織成立于1993年，在英國(guó)注冊(cè)為

21、 慈善團(tuán)體。目標(biāo) - 幫助人們做衛(wèi)生保健知情決定。方法 – 通過制定、支持、推廣以了解衛(wèi)生保健預(yù)防 療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。出版 – Cochrane圖書館,28,皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致1989年以前，由于沒有針對(duì)上述RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表，多數(shù)產(chǎn)

22、科醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一療法的顯著療效，導(dǎo)致成千上萬早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用,29,1987年 Iain Charlmers 根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果如圖：,圖中7條短橫線代表7個(gè)RCT結(jié)果,5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率,菱形表示合并后的結(jié)果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率,30,結(jié)論: 皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早

23、產(chǎn)并發(fā),癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％,成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵(lì)使用此法。,美國(guó)每個(gè)嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國(guó)每年可節(jié)省15.7億美元,意義 : Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實(shí)踐,中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響,阿奇 . 考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988)英國(guó)著名流行病學(xué)家英國(guó)著名流行病學(xué)家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義

24、和價(jià)值，尖銳地指出 了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。,FieldsCochrane Behavioral Medicine Field Cochrane Cancer NetworkCochrane Child Health FieldCochrane Complementary Medicine FieldCochrane Health Care of Older

25、 People FieldCochrane Health Equity FieldCochrane Health Promotion and Public Health Field Cochrane Neurological Network Cochrane Occupational Health FieldCochrane Prehospital and Emergency Health FieldCochrane Pri

26、mary Health Care FieldCochrane Rehabilitation and Related Therapies FieldCochrane Vaccines Field,Methods GroupsCampbell and Cochrane Economics Methods GroupCochrane Applicability and Recommendations Methods GroupCoc

27、hrane Individual Patient Data Meta-analysis Methods GroupCochrane Information Retrieval Methods Group Cochrane Non-Randomised Studies Methods Group Cochrane Patient Reported Outcomes Methods GroupCochrane Prospective

28、 Meta-Analysis Methods GroupCochrane Qualitative Methods GroupCochrane Reporting Bias Methods GroupCochrane Screening and Diagnostic Tests Methods GroupCochrane Statistical Methods Group,主要包括六個(gè)子數(shù)據(jù)庫內(nèi)容: Cochrane系統(tǒng)綜述資料

29、庫(CDSR) 療效評(píng)價(jià)文摘庫(DARE，Other Reviews) Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(CCTR，Clinical Trials) Cochrane協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)文獻(xiàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(CMR，Methods Studies) 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(HTA，Technology Assessments) 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(NHSEED，Economic Evaluations),Co

30、chrane圖書館,二次證據(jù)期刊,EBM (British Medical Journal) http://ebm.bmjjournals.comACP Journal Club (內(nèi)科) http://www.acponline.org/journals/acpjc從50多種核心期刊中選出的高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，整理為結(jié)構(gòu)式摘要Bandolier主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)http://www.jr2.ox.ac.uk/b

31、anolier 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 http://www.chinacochrane.org/zhazhi/,,美國(guó)的MEDLINE 歐洲的EMbase Database 整合embase與MEDLINE的內(nèi)容，全球最大最具權(quán)威性的生物醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，藥學(xué)文獻(xiàn)收錄齊全是其收錄文獻(xiàn)的學(xué)科特色。 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫CEBM/CCD是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Coc

32、hrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗(yàn)2萬余條。,原始證據(jù)數(shù)據(jù)庫,針對(duì)特定的疾病或其他健康衛(wèi)生方面的問題給予系統(tǒng)評(píng)論定義，并判定這項(xiàng)治療方法是否有效（51個(gè)系統(tǒng)評(píng)論小組）包含3625篇綜述及1921篇進(jìn)行中的綜述大綱,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫Cochrane Database of Systematic Reviews,DARE是唯一收錄經(jīng)過嚴(yán)格審核標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)論摘要數(shù)據(jù)庫；

33、包括鑒定性評(píng)估及評(píng)價(jià)摘要.必須達(dá)到最低品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。提供Cochrane 評(píng)審員及研究者需要Cochrane 數(shù)據(jù)庫外其它渠道的關(guān)于衛(wèi)生保健療效評(píng)估的資訊。收錄9025篇文摘,療效評(píng)價(jià)文摘庫Database of Abstracts of Reviews of Effects,數(shù)據(jù)來自MEDLINE(3/5)及EMBASE書目數(shù)據(jù)庫，數(shù)百種專業(yè)醫(yī)學(xué)期刊、會(huì)議資料及其他尚未出版的臨床實(shí)驗(yàn)計(jì)劃；內(nèi)容包括文章標(biāo)題、出版來源及文章大綱，不包

34、含文獻(xiàn)全文.每個(gè)系統(tǒng)評(píng)論小組負(fù)責(zé)維護(hù)及更新資料內(nèi)容，并由US Cochrane Center進(jìn)行匯編及校對(duì)的工作。全世界收錄最多且最大的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)資料庫.收錄近549,336篇數(shù)據(jù),Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫Cochrane Central Register of Controlled Trials,搜集已出版的、針對(duì)產(chǎn)生對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法使用的書目信息.包括方法綜述及規(guī)范。MEDLINE和人工查找取得內(nèi)容包括文獻(xiàn)

35、的題名、出版信息(書目資料)，且部份案例包含有文獻(xiàn)摘要，但并未包含該文獻(xiàn)的全文收錄10973篇文獻(xiàn),Cochrane方法學(xué)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫Cochrane Methodology Register,收錄關(guān)于全球醫(yī)療科技評(píng)估的信息(疾病的預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)的藥物、疫苗、器械設(shè)備、醫(yī)療方案、手術(shù)程序、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織)。包括進(jìn)行中的課題和健康技術(shù)評(píng)估單位完整的出版物的詳細(xì)信息目的在于改善醫(yī)療衛(wèi)生的品質(zhì)及成本效益參考資料

36、來源包括國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)INAHTA及其他健康科技評(píng)論組織收錄7528篇文獻(xiàn),健康管理技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫Health Technology Assessment Database,收錄醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估相關(guān)的文獻(xiàn)摘要，文獻(xiàn)主要來自重要醫(yī)學(xué)期刊及書目數(shù)據(jù)庫收錄治療方式的比較、成本和治療效果等相關(guān)資料，內(nèi)容同時(shí)討論文獻(xiàn)的質(zhì)量并強(qiáng)調(diào)優(yōu)缺點(diǎn)內(nèi)容由設(shè)立于英國(guó)約克大學(xué)（University of York）的Centre for Review

37、s and Dissemination (CRD)所提供收錄24551篇數(shù)據(jù),NHS Economic Evaluation Database,英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫,原始研究期刊,LancetNEJMBMJ《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》JAMA《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》綜合性醫(yī)學(xué)雜志和臨床問題所涉及的相關(guān)專科雜志 (腎內(nèi)科:KI,JASN),美國(guó)國(guó)立指南庫（National Guideline Clearinghouse, N

38、GC） (http://www.guideline.gov) 加拿大臨床實(shí)踐指南 CMA Clinical Practice Guideline (http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml) 實(shí)踐指南國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(http://www.guidelines-internationals.net),其他資源,,目前學(xué)者們公認(rèn)，循證的指南最具權(quán)威性。以上都是經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨

39、床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。,2.證據(jù)查找,,,3.1.1 證據(jù)評(píng)價(jià)—“老五級(jí)”,,論證強(qiáng)度逐漸降低,3.1.2證據(jù)評(píng)價(jià)—牛津“新五級(jí)”,3.1.3 證據(jù)評(píng)價(jià)—“新九級(jí)”,干預(yù)效果評(píng)價(jià)的臨床證據(jù)分級(jí),3.1.4 證據(jù)評(píng)價(jià)—GRADE標(biāo)準(zhǔn),注意：研究方法本身并無嚴(yán)格的高下之分，RCT并非提供原始證據(jù)的最好方法，應(yīng)根據(jù)臨床問題選擇最合適的設(shè)計(jì)類型，回答不同的問題要使用不同的研究設(shè)計(jì)。,3.2 判別最佳臨床證據(jù),應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的證據(jù)，應(yīng)該是最佳證據(jù)

40、，它必須要應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，需具備以下三個(gè)特征： 1.內(nèi)在真實(shí)性 2.臨床重要性 3.外在真實(shí)性,,評(píng)價(jià)研究證據(jù)的核心。 例如：評(píng)價(jià)治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組？隨機(jī)化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計(jì)分析時(shí)是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對(duì)象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實(shí)性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r(jià)值。,研究證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性,研究結(jié)果本身是否具有

41、臨床價(jià)值。干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處? 例如：治療性研究可采用相對(duì)危險(xiǎn)度降低率（RRR）、絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率（ ARR ）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價(jià)值；診斷性試驗(yàn)則采用敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值及ROC曲線下面積等指標(biāo)判斷某種診斷試驗(yàn)的價(jià)值。,研究證據(jù)的臨床重要性,研究結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病例推廣應(yīng)用價(jià)值。

42、例如：大型臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)均證實(shí)使用β-受體阻滯劑對(duì)心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰島素治療，是否立即使用β-受體阻滯劑需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。,研究證據(jù)的外在真實(shí)性,應(yīng)用證據(jù)（第四步）,評(píng)價(jià)證據(jù)的目的是為了使用，近年已發(fā)展并不斷更新的各種臨床指南和社區(qū)預(yù)防指南為衛(wèi)生保健工作者提供了有益的幫助。醫(yī)師可以在自己的臨床實(shí)踐中直接利用那些真實(shí)有效的證據(jù)為病人服務(wù)，更有意義的方式是將這些證據(jù)

43、在各級(jí)查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。,二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開展該項(xiàng)研究并能應(yīng)用于您所診治的病人？你所診治的病例情況與該文獻(xiàn)中報(bào)道是否相似？你的患者從治療中獲得的利弊如何？對(duì)于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價(jià)值觀如何？… …,應(yīng)用證據(jù)（第四步）,二、如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué),,循證醫(yī)學(xué)雜志,考科藍(lán)圖書館,MEDLINE,美國(guó)指南文庫,,,,,,,,,直接效應(yīng) 病情改善 生活質(zhì)量提高 壽命延長(zhǎng)

44、 病人滿意間接效應(yīng) 資源分配合理 良好經(jīng)濟(jì)效益 良好社會(huì)效應(yīng),,,,,,,,醫(yī)務(wù)人員和決策者的知識(shí)、態(tài)度、能力和行為,,病人的選擇和行為,,由于每個(gè)環(huán)節(jié)的不足，最終效果將隨反應(yīng)鏈的延伸而不斷降低,,原始研究,,證據(jù)的形式及其數(shù)據(jù)庫,,,,,,,,,,,證據(jù) 效果反應(yīng)鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果的因素,,自我評(píng)估(第五步),依據(jù)最佳證據(jù)制定的臨床決策或衛(wèi)生保健決策是否達(dá)到了預(yù)期效果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此提出改進(jìn)建議，重新提出問題