傷寒病人的護(hù)理.

1、傷寒病人的護(hù)理,感染科 宋 平,Company Logo,主 要 內(nèi) 容,,,,疾病介紹,護(hù)合理作診性斷問(wèn)及題,護(hù)理措施,Company Logo,疾病介紹,Company Logo,一、概 述,概 念：傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。主要的嚴(yán)重并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。其基本的病理變化是全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。尤其以回腸下段淋巴組織

2、變化最為明顯。是我國(guó)法定的乙類傳染病。,Company Logo,二、病原學(xué),1、細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)：傷寒桿菌屬于腸道桿菌沙門菌屬中的D群，G—。長(zhǎng)0.6-1um x 2~3um，呈短桿狀，有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。2、感染性：只感染人類，不感染動(dòng)物，不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解時(shí)產(chǎn)生內(nèi)毒素引起發(fā)病。,Company Logo,二、病原學(xué),3、在普通培養(yǎng)基上能生長(zhǎng)，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)較好。 4、抗原：菌體O抗原、鞭毛H抗原、表面Vi抗原，產(chǎn)生相應(yīng)

3、的抗體，不是保護(hù)性抗體。,Company Logo,沙門氏菌在鏡下的形態(tài),Company Logo,傷寒桿菌電鏡照片,Company Logo,二、病原學(xué),5.傷寒桿菌在自然界中的生活力較強(qiáng)，在水中一般可存活2～3周，在糞便中能維持1～2月，在牛奶中不僅能生存，且可繁殖，能耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對(duì)光、熱、干燥及消毒劑的抵抗力較弱，日光直射數(shù)小時(shí)即死，加熱至60℃經(jīng)15分鐘或煮沸后立即死亡 。,Company Logo,三、流

4、行病學(xué),（一）傳染源： 病人和帶菌者均是傳染源。病人2-4周排菌量最多，傳染性最大。 傷寒病人在潛伏期時(shí)稱為潛伏期帶菌者； 排菌期限在3個(gè)月以內(nèi)稱為暫時(shí)性帶菌者； 3個(gè)月以上稱為慢性帶菌者，成為主要傳染源。,Company Logo,三、流行病學(xué),（二）傳播途徑： 通過(guò)糞口途徑感染人體 污染的水、食物； 日常生活接觸、蒼蠅等傳播。,Company Logo,三、流行病學(xué),（三）人群易感性：人普遍易感;

5、病后免疫力持久。與抗體效價(jià)無(wú)關(guān)。傷寒與副傷寒之間無(wú)交叉免疫。（四）流行特征：本病終年可見(jiàn)，夏秋季節(jié)多。兒童及青少年多見(jiàn)。世界各地均有發(fā)生，熱帶、亞熱帶多見(jiàn)。散發(fā)為主，部分地區(qū)仍有爆發(fā)。,Company Logo,四、發(fā)病機(jī)制,傷寒桿菌 消化道 腸腔 腸道淋巴 膽囊 組織、腸

6、 全身 系膜淋巴結(jié) 2~3周 血流（菌血癥 ） 肝膽脾骨髓 血 流（菌血癥） 初期 潛 伏 期,,,,,,,,,,,,,,Company Logo,五、病理特點(diǎn),主要為單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)?；啬c下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡病變最具特征。

7、,Company Logo,髓樣腫脹期,,潰瘍期,,潰瘍穿孔,,壞死期,,傷寒脾,,Company Logo,集合淋巴小結(jié),,孤立淋巴小結(jié),,Company Logo,六、臨床表現(xiàn),潛伏期一般為7~14天。分為4期： 初期 極期 緩解期 恢復(fù)期,Company Logo,（一）初期,病程第一周。起病緩慢，最早出

8、現(xiàn)的癥狀為發(fā)熱；可伴有全身不適、乏力食欲減退、咽痛、咳嗽等；隨病情加重，體溫呈階梯形上升，在3-7d內(nèi)高達(dá)39~40oC。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。,Company Logo,（二）極期,病程2-3周，常出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。1、發(fā)熱：稽留高熱，少數(shù)為弛張熱或不規(guī)則熱，發(fā)熱持續(xù)10-14d。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由內(nèi)毒素所致，與病情輕重相關(guān)。精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍—傷寒面容（無(wú)欲征），聽(tīng)力減退，重者可出現(xiàn)

9、譫妄、昏迷等中毒性腦病表現(xiàn)。,Company Logo,（二）極期,3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈或重脈，并發(fā)心肌炎則相對(duì)緩脈不明顯。4、玫瑰疹：淡紅色小斑丘疹，病程7-14d，直徑2~4mm，壓之褪色（充血性皮疹），10個(gè)以下，分批出現(xiàn)，多見(jiàn)于胸腹部，2-4天內(nèi)消失。5、消化道癥狀：食欲減退、腹部不適、腹脹、多有便秘，少有腹瀉。右下腹可有輕壓痛。6、肝脾腫大：病程第1周末可有脾腫大，質(zhì)軟有壓痛，肝臟腫大，質(zhì)軟有壓痛，并發(fā)中毒性肝炎時(shí)

10、，肝功有改變。,Company Logo,傷寒病程圖,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,（三）緩解期,病程第4周，體溫逐漸下降，各項(xiàng)癥狀好轉(zhuǎn)，但仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。,Company Logo,（四）、恢復(fù)期,病程第5周，體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，在1個(gè)月左右完全康復(fù)。,Company Logo,臨床類型,（一）輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1~2周即可恢復(fù)。見(jiàn)于早期應(yīng)用抗菌素

11、者及年幼兒童。（二）普通型：典型臨床表現(xiàn)。（三）遷延型：由于機(jī)體免疫力低，發(fā)熱持續(xù)長(zhǎng)，可達(dá)5周以上。肝脾腫大較明顯。常見(jiàn)于合并慢性血吸蟲病者。（四）逍遙型：毒血癥狀輕，以腸穿孔或腸出血首發(fā)。（五）暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,Company Logo,復(fù) 發(fā),復(fù)發(fā)：少數(shù)患者退熱后1~3周臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性。原因：因免疫力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷

12、寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流所致。多見(jiàn)于抗生素療程過(guò)短的患者，少數(shù)病人可有兩次以上的復(fù)發(fā)。表現(xiàn)：癥狀一般較輕，病程短，并發(fā)癥少見(jiàn)。,Company Logo,再 燃,在病后2-3周（即緩解期）體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再上升，血培養(yǎng)陽(yáng)性，持續(xù)5-7d后體溫恢復(fù)正常。原因：可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。表現(xiàn)：臨床癥狀加重,Company Logo,七、并發(fā)癥,（一）腸出血常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于病程第2-3周，飲

13、食不當(dāng)、腹瀉為誘因。出血少可無(wú)癥狀或僅有頭暈、脈快，便潛血陽(yáng)性或少量黑便。出血量多表現(xiàn)為休克：體溫驟降，休克表現(xiàn)：血壓下降、頭暈、煩躁、面色蒼白、冷汗、脈快等。大量黑便或暗紅色血便。,Company Logo,,（二）腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多見(jiàn)于病程第2-3周，多發(fā)于回腸末段。表現(xiàn)為突然腹痛，右下腹為重，冷汗、脈快、體溫與血壓下降—休克期；隨后表現(xiàn)為明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強(qiáng)直等腹膜炎征象—腹膜炎期。查體：肝濁音界縮小

14、或消失，WBC增高，X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體。,Company Logo,,（三）中毒性肝炎40%~50%，常見(jiàn)于病程第1~3周，肝腫大，壓痛，ALT升高，隨傷寒的好轉(zhuǎn)，肝功逐漸恢復(fù)正常。（四）中毒性心肌炎病程2~3周，嚴(yán)重毒血癥者。表現(xiàn)為心率加快，S1低鈍，期前收縮、血壓下降等。ECG可有P-R間期延長(zhǎng)、T波改變與ST段下降、平坦等改變。,Company Logo,,（五）溶血性尿毒綜合癥：常見(jiàn)于病程第1~3周，表現(xiàn)為溶血性貧

15、血和腎功能衰竭，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，PLT 、RBC碎裂。（六）支氣管炎或支氣管肺炎：主要由繼發(fā)感染引起。（七）其他：中毒性腦病、溶血性尿毒綜合征、溶血性貧血、急性膽囊炎（易轉(zhuǎn)為慢性帶菌者）等。,Company Logo,八、輔助檢查,Company Logo,九、診斷,（一）診斷依據(jù)：1、流行病學(xué)資料：流行地區(qū)、季節(jié)，預(yù)防接種史及與患者接觸史等，有參考價(jià)值。2、臨床表現(xiàn)：傷寒六大主征：為診斷要點(diǎn) （1）持續(xù)高

16、熱 （2）相對(duì)脈緩 （3）傷寒面容 （4）玫瑰疹 （5）肝脾腫大 （6）白細(xì)胞減少（嗜酸細(xì)胞減少或消失）,Company Logo,,3、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性。確診依據(jù)是檢出傷寒沙門菌。,Company Logo,十、治 療,（一）一般治療（二）病原治療（三）并發(fā)癥治療（四）慢性帶菌者的治療,Company Logo,（一）一般治療

17、,1、隔離與休息：消化道隔離，徹底消毒糞便，發(fā)熱期絕對(duì)臥床休息，以免誘發(fā)腸出血、腸穿孔。2、護(hù)理與飲食：注意體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀變化。給予易消化、少纖維的飲食。3、對(duì)癥處理：高熱者不宜藥物降溫； 便秘者禁用瀉藥； 腹瀉者忌用鴉片制劑； 腹脹者忌用新思地明； 少量短療程激素。,Co

18、mpany Logo,（二）病原治療,1、喹諾酮類：首選。氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星。體溫正常后繼續(xù)10~14天；嬰幼兒及孕婦不宜應(yīng)用。2、頭孢菌素：三代頭孢菌素。頭孢哌酮、頭孢他啶。療程10~14天；3、氯霉素：成人1.5~2g/天，分3~4次口服，退熱后減半，再用10~14d。注意血象變化。,Company Logo,（三）慢性帶菌者的治療,①氧氟沙星0.3，一日兩次，療程4－6周；②新諾明一次2片，一日兩次，療程1~3個(gè)月

19、；③氨芐西林3~6g/日+丙黃舒1~1.5g/日，連用4~6周。④內(nèi)科療效不佳、合并膽道炎癥、膽石癥時(shí)可手術(shù)切除膽囊。,Company Logo,（三）并發(fā)癥治療,1、腸出血：①嚴(yán)格臥床、禁食水或少量流食；②適當(dāng)補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；③止血藥物④輸血⑤外科手術(shù)2、腸穿孔：①禁食水，胃腸減壓②水電解質(zhì)及熱量—抗休克③腹膜炎治療—抗菌素④外科手術(shù)3、中毒性心肌炎：①激素（有效抗菌素應(yīng)用下）②營(yíng)養(yǎng)心肌藥 ③小劑量洋地黃類藥物。,Co

20、mpany Logo,十一、預(yù) 后,病死率4%；老年人、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差；并發(fā)腸穿孔、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)者病死率較高；病后可獲得持久免疫力。3%患者成為慢性帶菌者。,Company Logo,十二、預(yù) 防,（一）控制傳染源：患者隔離至體溫正常后15天或每隔5天作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，解除隔離。接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察3周。（二）切斷傳播途徑：加強(qiáng)飲食、飲水及糞便管理；消滅蒼蠅、蟑螂；注意個(gè)人衛(wèi)生。

21、（三）提高免疫力：易感人群進(jìn)行預(yù)防接種?？诜p毒活疫苗。 Ty21A口服減毒活菌苗 Vi莢膜多糖抗原菌苗。,Company Logo,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,體溫過(guò)高　與傷寒桿菌感染、釋放大量?jī)?nèi)源性致熱原有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量　與消耗過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。,Company Logo,四、護(hù) 理 措 施,Company Logo,（一）一般護(hù)理,休息與活動(dòng)　發(fā)熱期病人必須絕對(duì)臥床

22、休息至退熱后１周后逐漸增加活動(dòng)量。飲食護(hù)理　發(fā)熱期間給營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡的流質(zhì)飲食，少量多餐，多飲水；退熱期間給易消化的高熱量無(wú)渣或少渣、少纖維素、不易產(chǎn)生腸脹氣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；恢復(fù)期病人食欲好轉(zhuǎn)，可進(jìn)軟飯，切忌暴飲暴食或進(jìn)食生冷、粗糙、不消化的食物。,Company Logo,（二）病情觀察,觀察熱型、生命征、面色、便秘、腹瀉、腹脹。 觀察大便顏色、性狀以及有無(wú)大便隱血及腹痛、腹肌緊張等并發(fā)癥表現(xiàn)。,Company Logo

23、,（三）對(duì)癥護(hù)理,發(fā)熱期：必須臥床休息至熱退后1周， 隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、體溫的升降特點(diǎn)、降溫措施擦浴時(shí)，避免腹部加壓。腹脹者：給少糖低脂食物，補(bǔ)充鉀鹽。禁用新斯的明：避免誘發(fā)腸道并發(fā)癥。便秘者：用開塞露或溫鹽水低壓灌腸，忌用瀉藥。,Company Logo,（四）用藥護(hù)理,遵醫(yī)囑使用喹諾酮類藥物可影響骨骼發(fā)育， 故兒童、孕婦、哺乳期婦女應(yīng)慎用。 氯霉素使用時(shí)注意對(duì)其骨髓的毒性作用，監(jiān)測(cè)血象變

24、化。,Company Logo,（五）并發(fā)癥護(hù)理,腸出血病人：迅速安置其靜臥，暫禁食或給少量流質(zhì)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑及止血?jiǎng)?，?yán)密觀察其面色、血壓、脈搏、意識(shí)及便血情況。 腸穿孔病人：遵醫(yī)囑禁食，胃腸減壓，靜脈輸液，加用對(duì)腸道敏感的抗生素，監(jiān)測(cè)生命體征的同時(shí)，積極手術(shù)治療。,Company Logo,（六）心理護(hù)理,病人多有抑郁、孤獨(dú)、恐懼等心理反應(yīng)。 不理解病程中需限制活動(dòng)、限制飲食的意義， 病人常出現(xiàn)不配合和急躁情緒

25、。 做好解釋工作，消除病人的不良心理。,Company Logo,（七）健康指導(dǎo),疾病知識(shí)及生活指導(dǎo)　 病人的嘔吐物、糞便及污染品應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒； 病人必須隔離治療至體溫正常后15日或每隔5～7日糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性后方可解除隔離； 密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察2～3周； 出院后繼續(xù)治療1～2周，逐漸增加活動(dòng)量和工作量； 恢復(fù)期應(yīng)避免粗纖維、多渣飲食； 定期復(fù)查，隨時(shí)就診。,Compan

26、y Logo,（七）健康指導(dǎo),疾病預(yù)防指導(dǎo)　 開展預(yù)防傷寒發(fā)生或流行的宣傳教育。 加強(qiáng)公共衛(wèi)生的管理和水源的保護(hù)。 注意個(gè)人衛(wèi)生，消滅蒼蠅、蟑螂。,Company Logo,小結(jié),1.致病菌？傳染源？傳播途徑？2.主要臨床表現(xiàn)？3.最嚴(yán)重的并發(fā)癥？4.最常見(jiàn)的并發(fā)癥？5.最常用的確診方法？6.首選藥物？其中最常用的是？7.腹痛、腹肌緊張是哪種并發(fā)癥的先兆？9.糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示哪種并發(fā)癥的發(fā)生？10.灌