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文檔簡(jiǎn)介
1、,,MODS的護(hù)理查房,重癥醫(yī)學(xué)科,武漢市第五醫(yī)院,,一般資料,姓名:鄭某某 性別:男 年齡:70歲入院時(shí)間:2015年06月14日 11:56轉(zhuǎn)入時(shí)間:2015年7月5日 05:30入院診斷:1、慢性腎功能不全,尿毒癥期,腎性貧血 2、代謝性酸中毒 3、肺部感染,呼吸衰竭; 4、冠心病 急性心肌梗死;
2、 5、高血壓病3級(jí) 高脂血癥; 6、頸內(nèi)動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化; 7、肺結(jié)核; 8、抽搐原因待查:代謝性腦???腦卒中? 9、DIC?,病 例 匯 報(bào),主訴:喘氣伴流涕咳嗽一周。診療經(jīng)過(guò): 患者入院在心內(nèi)科查尿素氮28.5mmol/L,肌酐720μmol/L,尿酸554μmol/L,鉀6.1mm
3、ol/L,請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診后考慮慢性腎衰,代謝酸中毒,高鉀血癥,2015年6月15日由心血管內(nèi)科轉(zhuǎn)腎內(nèi)科,給予抗感染、控制血壓、血糖、糾正貧血、調(diào)脂、血液凈化等治療,查心梗標(biāo)志物:肌鈣蛋白0.590ng/ml,肌酸激酶同工酶79.0ng/ml,肌紅蛋白>900ng/ml。凝血功能:凝血酶原時(shí)間43.40秒,凝血酶原INR5.03,凝血酶時(shí)間117.20秒,部分凝血活酶時(shí)間179.70秒,纖維蛋白原6.02g/L,D二聚體6.81μg/
4、mL。患者多器官功能衰竭,經(jīng)我科會(huì)診家屬同意轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。,病 例 匯 報(bào),既往史: 患者既往冠心病,陳舊性心肌梗死,高血壓病,心衰,腎衰,高尿酸血癥,輕度貧血,腦動(dòng)脈供血不足,高脂血癥,頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化,雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化,雙腎囊腫病史。,病 例 匯 報(bào),查 體: 患者神志嗜睡狀,訴胸痛不適,微喘,精神極差。查體:BP:131/78mmHg,SPO296%,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,光反射存在,
5、雙肺呼吸音粗,肺底可聞及濕性啰音,心率108次/分,心律尚齊,腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,雙下肢輕度水腫,左側(cè)腰背部可見大片瘀斑。生理反射存在,病理反射未引出。,病 例 匯 報(bào),治療及病情介紹密切監(jiān)測(cè)生命體征變化;給予抗炎、護(hù)腎、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持、透析、防治并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥,患者于7月5日 09時(shí)25分 出現(xiàn)心率、血壓進(jìn)行性下降,立即 給予氣管插管術(shù)+呼吸機(jī)輔助呼吸、心肺復(fù)蘇 術(shù)、持續(xù)胸
6、外按壓及腎上腺素針?lè)磸?fù)靜推,持 續(xù)去甲腎上腺素泵入 09時(shí)40分 患者呼吸、心跳漸恢復(fù) 15時(shí)30分 開始行CRRT治療7月5日--7月6日21時(shí)41分 輸注A型Rh陽(yáng)性濃縮紅細(xì)胞2單位,血漿200ml01時(shí)00分 輸注完畢,無(wú)輸血不良反應(yīng)。,病 例 匯 報(bào),治療及病情介紹7月6日 13時(shí)35分 CRRT治療結(jié)束,共血濾x小時(shí),總 置換液15.81升
7、,總超濾量1093ml,過(guò)程順利 17時(shí)27分 靜脈輸注A型Rh陽(yáng)性濃縮紅細(xì)胞 1 單位,19:00輸注完畢。7月7日 10時(shí)00分 開始在床旁行CRRT治療,無(wú)抗凝7月8日 10時(shí)15分 CRRT治療結(jié)束治療,共血濾24小 時(shí)15分,總置換液59.3升,總超濾量4280ml 過(guò)程順利。7月9日 患者于12時(shí)25分突發(fā)心跳停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)
8、 消失,立即予持續(xù)胸外心臟按壓、腎上腺素 反復(fù)靜脈推注等搶救,無(wú)效,13時(shí)19分 心電圖示全心停搏,告死亡,行尸體料理。,實(shí)驗(yàn)室檢查,心梗標(biāo)志物:心肌三聯(lián),,實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血功能,,實(shí)驗(yàn)室檢查,腎功能及電解質(zhì),,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治?,實(shí)驗(yàn)室檢查,腎功能及電解質(zhì),,疾 病 介 紹,,,概 念,由感染因素或非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克)引起的,在短時(shí)間內(nèi)機(jī)體同時(shí)或序貫出
9、現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征。,,,,是指疾病發(fā)展的最后階段,在此之前,多經(jīng)歷:-應(yīng)激反應(yīng)-系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征-膿毒綜合征-多器官功能障礙綜合征 -多器官衰竭,,多器官衰竭,,,,,應(yīng)激反應(yīng),SIRS,膿毒綜合征,MODS,,MOF,,MODS概念上強(qiáng)調(diào),①原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位,不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS; ?、谥虏∫蛩嘏c發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間(>2
10、4h),常呈序貫性器官受累; ?、蹤C(jī)體原有器官功能基本健康,功能損害是可逆性,一旦發(fā)病機(jī)制阻斷,及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù) MODS病死率可高達(dá)60%,四個(gè)以上器官受損幾乎100%死亡。,,,SIRS臨床特點(diǎn)及診斷,,,,,,,1,T >38℃ 或 <36℃,,,,,,,,,,2,R > 20 次/分 PaCO2<32mmHg,,,,,,,3,H R >90次/分,,,,SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn),SIRS與MODS關(guān)系,盡
11、管SIRS/膿毒癥可能伴有低血壓、乳酸性酸中毒、急性肺損傷或少尿,但不存在明確的器官功能障礙 當(dāng)出現(xiàn)器官功能異常時(shí),則稱為多器官功能障礙綜合征(MODS),MODS,感染,非感染,SIRS,MOF,,應(yīng)激,MODS本質(zhì),患急性疾病患者的某些器官功能發(fā)生變化,不能有效地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài),,發(fā) 病 機(jī) 制,1.原發(fā)疾病的表現(xiàn)2.受損系統(tǒng)器官功能障礙/衰竭的表現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),,,臨 床
12、特 征,,,有一定的時(shí)間間隔,多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官,循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài),持續(xù)性高代謝狀態(tài),氧利用障礙,氧供需矛盾突出,臨床特征,,多器官序貫受損的幾率,循環(huán),腎,MODS的死亡率,單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30%2個(gè)器官衰竭的死亡率為45%~55%3個(gè)器官衰竭的死亡率為>80%4個(gè)以上器官衰竭很少存活。,與衰竭器官數(shù)量成正相關(guān),與過(guò)去比較, 3個(gè)以上器官衰竭的死亡率無(wú)明顯降低,護(hù)理診斷,1、組織灌注不足--與有效循環(huán)血
13、量減少有關(guān)2、出血--與血小板低、CVVH治療有關(guān)3、氣體交換受損--與缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)4、清理呼吸道無(wú)效--與咳痰無(wú)力有關(guān)5、體溫過(guò)高--與感染有關(guān)6、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂--與感染、腎功能障礙有關(guān),護(hù)理措施,P1組織灌注不足-- 與失液、有效循環(huán)血量減少有關(guān)目標(biāo):病人體液維持平衡,生命體征穩(wěn)定,尿量正常措施:1、迅速補(bǔ)充血容量,維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置 管處快速補(bǔ)液,同
14、時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。 2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色 、溫度及尿量變化。 3、合理調(diào)整補(bǔ)液速度,準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量,評(píng)估 組織灌注及腎功能情況 4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差,血壓低,注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng),護(hù)理措施,出血--與血小板低、CVVH治療有目標(biāo):患者出血量減少或停止,血小板恢
15、復(fù)正常措施:1、嚴(yán)密觀察生命體征變化,腹部切口滲出情況 2、嚴(yán)密觀察大便顏色、性質(zhì)和量,注意深靜脈置管 處有無(wú)滲血,定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能,遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng) 用止血?jiǎng)?3、監(jiān)測(cè)血常規(guī),輸注足量血漿,補(bǔ)充血容量 4、盡量減少皮膚穿刺,注射后充分壓迫止血 5、血濾是盡量減少肝素的使用,以免加重出血,護(hù)理措施,氣體交換受損 -- 與微循環(huán)障礙、
16、缺氧和吸形態(tài)改 變有關(guān) 目標(biāo):病人微循環(huán)改善,呼吸道通暢,呼吸平穩(wěn),血?dú)?分析結(jié)果維持在正常范圍措施:1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化,保持呼吸道通暢, 及時(shí)吸痰。 2、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?3、病人休克糾正后,床頭抬高30。 4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,以改善肺部感染情況,護(hù)理措施,清理呼吸道無(wú)效----與咳痰無(wú)力有關(guān)目標(biāo):病人
17、能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰,呼吸道通暢措施:1、按時(shí)翻身拍背,鼓勵(lì)病人咳嗽 2、觀察病人呼吸形態(tài),聽診雙肺呼吸音,保持 呼吸道通暢 3、及時(shí)吸痰。,護(hù)理措施,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂--與感染、腎功能障礙有關(guān)目標(biāo):生化指標(biāo)正常,尿量增加措施:1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率(律)變化,持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 2、定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?,做好床邊CVVH 治療的護(hù)理 3、按
18、醫(yī)囑補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)及液體,維持酸堿平衡 4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入 量,護(hù)理措施,體溫過(guò)高----與疾病本身及感染有關(guān)目標(biāo): 患者體溫維持在正常范圍措施:1、監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次,密切觀察其變化 2、高熱時(shí)給予物理降溫,必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫 3、注意保持病室的溫度和濕度,及時(shí)更換汗液浸濕 的衣被,做好皮膚護(hù)理,保持床單位清潔干燥
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