icu病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策

1、ICU病人困難脫機(jī)的原因及處理對(duì)策,,撤機(jī),撤機(jī)（weaning）是一個(gè)緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過(guò)程，20%-30%的患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，有的患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴，總的來(lái)說(shuō)用來(lái)撤機(jī)的時(shí)間約占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%，而在某些特殊的疾病狀態(tài)下（如COPD）撤機(jī)時(shí)間可占總通氣時(shí)間的60%左右。,撤機(jī),快速撤機(jī)：幾個(gè)小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī)緩慢撤機(jī)：需要幾天、幾周的撤機(jī)技術(shù) COPD，高齡或虛弱，AR

2、DS困難撤機(jī)：呼吸機(jī)依賴或腦損傷或神經(jīng)肌 肉病變,困難撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（Weaning Failure Criteria）,MAP change > 20mmHgPulse rate chang > 20bpmPaCO2 increae > 10-20mmHgPaCO2 decreae > 10-20mmHg or SpO2 30-

3、40bpm,困難撤機(jī)的表現(xiàn),呼衰的病理生理學(xué),,,困難脫機(jī)的常見(jiàn)原因,FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 1,Respiratory: - Use wider bore artificial airway – ET tube / tracheostomy - Treat bronchospasm adequately- Improve lung comp

4、liance by removing excess fluid (“wet lungs”) by using diuretics if volume overloaded / congestive cardiac failure is the cause.-Cardiovascular:left ventricular dysfunction - pulm

5、onary oedema (backward failure)- inability of the cardiovascular system to provide the increase in delivery of oxygen needed by the respiratory muscles during weaning

6、 (forward failure) Appropriate therapy (diuretics / vasodilators / inotropes)Wean the inotropes only after successful weaning from mechanical ventilatory support. Haemoglobin must also be optimized

7、> 8g% > 10g% with myocardial ischemia / cerebral ischemia,FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 2,Neurological:-brain stem dysfunction due to trauma, hypoxia or infection, critical illness polyneuro

8、pathy-intermediate syndrome due to organophosphorus insecticidesFluid Balance:Positive cumulative fluid balance is associated with failure to wean and a negative fluid balance was predictive of a successful w

9、eaning in a recent study. Infection: any sepsis and/or respiratory infection should have resolved,FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR: CAUSES - 3,Drugs - stop sedatives and drugs likely to impair neuromuscular f

10、unction. - give antidotes ( flumazenil, nalorphine, neostigmine) as indicatedElectrolytes - maintain normal serum potassium and phosphorous Alkalosis - respiratory – don’t chase the PaCO2- metabolic

11、 – reduce base excess (?acetazolamide)PaO2 Endocrine - hypothyroidism,,呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡 呼吸肌做功能力下降 呼吸肌負(fù)荷增加心血管功能狀態(tài)精神心理因素,,呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡,大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負(fù)荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括

12、：呼吸中樞的興奮性沖動(dòng)降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸負(fù)荷過(guò)高等因素。,呼吸肌做功能力下降,呼吸中樞的興奮性下降：主要見(jiàn)于顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害及COPD導(dǎo)致的高CO2抑制呼吸中樞等。,呼吸肌做功能力下降,呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力--決定患者能否脫機(jī)的主要因素）。主要見(jiàn)于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無(wú)力、周期性麻痹等），休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌支持過(guò)度

13、導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負(fù)荷過(guò)高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的抑制。,呼吸肌負(fù)荷增加,呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力、肺及胸廓順應(yīng)性及內(nèi)源性PEEP。氣管插管或氣管切開(kāi)及連接管的阻力過(guò)高：氣管插管內(nèi)徑過(guò)細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過(guò)長(zhǎng)及彎度過(guò)大均明顯增加阻力。呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過(guò)高：呼吸機(jī)阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當(dāng)管道積水、管道扭曲、過(guò)濾器堵塞時(shí)，阻力

14、明顯增加。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時(shí)，病人呼吸功增加。,心血管功能狀態(tài),心功能不全和休克時(shí)，心輸出量? ? 氧輸送? ? ?呼吸肌的血供和氧供量 ?呼吸肌做功能力?。 ---影響脫機(jī)。左心衰竭、肺水腫 ?肺順應(yīng)性?、氣道阻力?（細(xì)支氣管水腫或痙攣） ?呼吸功明顯?。---影響脫機(jī)。,精神心理因素,精神心理因素對(duì)病人脫機(jī)和自主呼吸的影響目前尚不清楚。臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長(zhǎng)期上呼吸機(jī)的COPD患者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)

15、，會(huì)出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使部分病人癥狀緩解。,,針對(duì)困難撤機(jī)的處理對(duì)策,,有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力改善外周呼吸肌力和耐力降低呼吸前、后負(fù)荷等,一、有效糾正引起呼吸衰竭的直 接原因,支氣管肺部感染、肺氣腫、氣道痙攣、氣胸等是撤離機(jī)械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機(jī)問(wèn)題。,二、促進(jìn)呼吸泵的功能,1、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)

16、動(dòng)力①良好的睡眠； ②盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；③糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；④糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所 致腦??；⑤對(duì)近期腦血管意外者待其神經(jīng)功能有 所恢復(fù)后再行撤機(jī)。,,2、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素 ①長(zhǎng)期機(jī)械通氣常造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌能量供應(yīng)不足、肌力下降并導(dǎo)致呼吸肌萎縮，使呼吸肌難以適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加。 ②長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者易合并呼吸肌的廢用性萎縮。,

17、,③低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌的收縮功能，需積極糾正。④維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力；維持適當(dāng)?shù)难萘亢脱t蛋白含量。撤機(jī)前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍內(nèi)并保持穩(wěn)定，無(wú)心律失常，外周灌注良好，血紅蛋白含量不宜低于8~10g/dl。,,⑤低氧、高碳酸血癥、酸中毒使呼吸肌力下降，需根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病情況將其維持在一個(gè)可以耐受的范圍內(nèi)。⑥對(duì)合并有神經(jīng)肌肉病變的病例，需待其病情顯著恢復(fù)后再考慮撤機(jī)。,,⑦肺氣腫等

18、肺過(guò)度充氣將壓迫膈肌下移，使膈肌變平坦，不利于膈肌做功。通過(guò)擴(kuò)張支氣管、減少PEEPi的措施將使這種狀況好轉(zhuǎn)。⑧重癥患者有時(shí)合并原因不明的多神經(jīng)病變，易造成明顯的撤機(jī)困難。,三、減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗,1、減小呼吸阻力①減小患者氣道阻力：積極清除氣道分泌物、解除氣道痙攣②減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：盡可能采用大口徑導(dǎo)管；盡量避免呼吸機(jī)管道過(guò)細(xì)或過(guò)長(zhǎng)；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過(guò)低將增加吸氣做功,,③減少內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi

19、）主要方法：加用一個(gè)小于PEEPi水平的PEEP（75%），以降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞；另一種方法為降低呼吸頻率，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而起到降低PEEPi的作用。④治療肺炎和肺氣腫，引流大量胸腔積液，治療氣胸減少PEEPi，治療腹脹或其他原因引起的腹壓升高，采用半臥位或坐位，以改善肺和胸廓的順應(yīng)性。,,2、減少呼吸前負(fù)荷 ①發(fā)熱、感染中毒、代酸明顯增加氧耗和CO2的產(chǎn)生，使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前努力糾正。②避免熱量攝入

20、過(guò)多，減少碳水化合物的比例，適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例（使呼吸商≤0.8），以降低CO2產(chǎn)生量，減少呼吸負(fù)荷。③分析、糾正引起死腔通氣增加的原因，減少分鐘通氣量。,四、幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn) 備，取得患者的配合,①幫助患者克服對(duì)機(jī)械通氣的依賴心理。②使患者了解其病情好轉(zhuǎn)程度和撤機(jī)的必要性。③講解所擬采取的撤機(jī)步驟和撤機(jī)中患者可能有的感覺(jué)，使患者對(duì)撤機(jī)過(guò)程在思想上有所準(zhǔn)備，建立恢復(fù)自主呼吸的信心，取得患者的配合。,,撤

21、離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握 呼吸泵功能判斷 氣體交換能力的判斷,,呼吸泵功能判斷,下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足 自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)：①最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O。②肺活量（VC）&g

22、t;10-15ml/kg， FVC1.0>10ml/kg。③潮氣量（Vt）>3-5ml/kg。,,④靜息分鐘通氣量（MV）2×MV。MV<10L/min提示呼吸負(fù)荷和死腔通氣未明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較充分的呼吸功能儲(chǔ)備。⑤呼吸頻率（RR）<25-35次/min。,,⑥呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt。若RR/Vt105則提示難以撤機(jī)。 ⑦0.1秒末閉合氣

23、壓（P0.1）<4-6cmH2O，過(guò)度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。⑧呼吸功<0.75J/L脫機(jī)多能成功。,氣體交換能力的判斷,（1）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍 ① 撤機(jī)前PaO2≥60mmHg（FiO2200。② 撤機(jī)前PaCO2達(dá)基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD患者達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中PaCO2上長(zhǎng)幅度<8mmH

24、g。 ③ pH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著降低。,,（2）QS/QT<15-25%。（3） VD/VT<0.55-0.6。（4） 反映組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等對(duì)判斷是否具備有效的組織氣體交換能力和預(yù)測(cè)撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。,,撤機(jī)的技術(shù)方法,,1、T型管間斷脫機(jī) 是一種使患者交替依靠機(jī)械通氣支持呼吸和完全自主呼吸的撤機(jī)手段。在撤機(jī)過(guò)程

25、中逐漸增加患者自主呼吸的時(shí)間，直至患者能夠適應(yīng)長(zhǎng)期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合功能。,,２、持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機(jī) CPAP屬于一種自主通氣方式，它使氣道內(nèi)壓始終保持在正壓范圍內(nèi)，從而可以促進(jìn)氧的彌散，防止肺泡萎陷。當(dāng)CAPA水平減至3-5cmH2O以下，患者能夠較長(zhǎng)時(shí)間（2-4小時(shí)以上）維持良好自主呼吸時(shí)，即提示撤機(jī)已基本成功。,,３、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）方式撤機(jī) SIM

26、V是目前撤機(jī)中最常采用的技術(shù)手段。SIMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣量的呼吸機(jī)正壓送氣來(lái)強(qiáng)化通氣，使患者呼吸中兼有自主呼吸和機(jī)械通氣成分。,,４、壓力支持通氣（PSV）方式撤機(jī) 這種通氣方式可以根據(jù)需要，以一定的吸氣壓力來(lái)輔助患者吸氣，幫助克服機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣量。通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣輔助壓力水平，可以不同程度的分擔(dān)患者的呼吸肌負(fù)荷，減少呼吸功耗。,,５、SIMV與PSV方式并用脫機(jī)

27、 它可以使撤機(jī)過(guò)程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在SIMV的間期仍向自主呼吸提供一定水平吸氣輔助壓力（PSV）。,,6、適應(yīng)性支持通氣（ASV）方式撤機(jī) 呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)能否快速適應(yīng)患者病情變化是決定撤機(jī)時(shí)間的一個(gè)重要因素，ASV反應(yīng)迅速，可獲最佳通氣模式和個(gè)體化壓力支持水平，有利于更快撤機(jī)。,,7、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫 主要針對(duì)COPD病人 選擇最佳NPPV病例：能配合