闌尾炎診斷治療手術(shù)全

1、闌 尾 炎,,一、闌尾的解剖特點,位于右髂窩部為細長的盲管，長約5-10cm，直徑0.5-0.7cm起自盲腸根部、三條結(jié)腸帶的會合，遠端游離于右下腹腔。體表投影 麥?zhǔn)剑∕cBurney)點：右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，為闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點,闌尾的位置解剖,闌尾尖端指向六種類型,1.回腸前位 0~3點位，尖端指向左上2.盆位3~6點位，尖端指向盆腔3.盲腸后位9~12點，位于腹膜后4.盲腸下位6~9點，尖端向

2、下5.盲腸外側(cè)位9~10點，腹腔內(nèi)6.回腸后位0~3點，在回腸后方,闌尾解剖圖,闌尾的血管,闌尾動脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無側(cè)支的終未動脈，當(dāng)血運發(fā)生障礙時，易致闌尾壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時，可引起門靜脈細菌性肝膿腫,闌尾的淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流淋巴液至回結(jié)腸淋巴結(jié)。其淋巴組織在12~20歲時達高峰，隨年齡增長逐漸減少，60歲后消失。闌尾的神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳如，其傳入在

3、脊髓節(jié)段第10、11胸節(jié)，故闌尾急性炎癥時，常表現(xiàn)為該神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛。,闌尾炎分類,急性闌尾炎慢性闌尾炎,二 急性闌尾炎,急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位，Jess報告500萬人口的城市中16%施行過闌尾切除 。1886年Fitz首先命名急性闌尾炎。1889McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點。死亡率已降至0.1％左右。急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時也較困難。,,（一）病因：1 闌尾管腔阻塞

4、2 細菌入侵（二）臨床病理分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3壞疽性及穿孔性闌尾炎4闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,炎癥消退炎癥局限炎癥擴散：可擴散發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細菌性肝膿腫或感染性休克等,（三）臨床表現(xiàn)1癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%）。（2）胃腸道癥狀（3）全身癥狀：早期發(fā)熱，加重出現(xiàn)全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、煩躁不安等2體征（1）右下腹壓痛——最常見、最主要體征

5、（2）腹膜刺激征——反跳痛、肌緊張（3）右下腹可能觸及包塊,右下腹痛特點,.疼痛特點：單純性闌尾炎僅表現(xiàn)為輕度隱痛化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時緩解的現(xiàn)象,（4）輔助檢查①結(jié)腸充氣試驗（Rorsing征）：檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽性。該試驗為急性闌尾炎體征，

6、但陰性不能排除診斷。 ②腰大肌試驗左側(cè)臥位將右下肢向后過伸，引起右下腹痛為陽性 ③閉孔內(nèi)肌試驗病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。 ④直腸指診 闌尾周圍膿腫時可及痛性腫塊3．實驗室檢查：血常規(guī)：細胞計數(shù)及中粒細胞比例增高。尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。,診斷要點轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定性壓痛診斷性腹腔穿刺抽液檢查B型超聲檢查,鑒別診斷：①與內(nèi)科疾病鑒別，如肺

7、炎胸膜炎等腸系膜淋巴結(jié)炎，先發(fā)熱后腹痛②與其他外科疾病鑒別：如消化性潰瘍穿孔，膽囊炎、回盲部腫瘤，輸尿管結(jié)石③與婦科疾病鑒別：宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。,,,治療,保守治療手術(shù)治療,闌尾手術(shù)適應(yīng)證,診斷明確早期行手術(shù)治療1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期（3個月）中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開引流

8、后或非手術(shù)療法3個月治愈的可做手術(shù)。,非手術(shù)治療,僅適用于早期單純性闌尾炎，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥，患者不同意手術(shù)或客觀條件不允許,手 術(shù) 步 驟,第一步,在臍與髂前上棘連線的中外1／3交點的垂直線作一長約6cm長的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口,第二步,切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌距膜并沿腦膜纖維方向剪開，其長度與皮膚切口相等。,第三步,沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開，術(shù)者和助 手各持一把中彎血管

9、鉗交替插入撐開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。,第四步,用兩只直角拉釣垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。,第五步,用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實在兩鉗之間沒有夾住內(nèi)臟后，切開腹膜。,第六步,如此時有膿液溢出應(yīng)及時吸凈。沿皮膚 切口方向剪開膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。,第七步,進腹后于右館窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸垂脂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。,第八步,提出闌尾在其根的系膜上無血管

10、處穿一孔，引入2根絲線，上下各結(jié)扎1道。（7號線）,第九步,在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾原膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎1道。（剪系膜時，系膜可留稍長）,第十步,用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號絲線單純結(jié)扎2道，2道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。,第十一步,在結(jié)扎線遠端0．5cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸純石炭酸和酒精、鹽水的三根棉簽（俗稱三件）先后沾洗闌尾殘端。,第十二步,距闌尾根部0．5cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時，助手用

11、血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送埋。,第十三步,撿查闌尾殘端和闌尾系膜結(jié)扎點無出血后，用1號絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成局限性膿腫，應(yīng)放橡皮管引流。,第十四步,用抗生素生理鹽水沖洗傷口、分層間 斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。,第十五步,分層間斷縫合胺外斜肌腔膜皮膚。固定引流管。,特殊情況下闌尾切除處理,逆行切除方法。間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔

12、膿腫：超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗引流，必要時手術(shù)切開引流。內(nèi)、外瘺形成：擴大引流或切除瘺管。門靜脈炎:抗感染,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,出血 切口感染糞瘺 腹腔膿腫闌尾殘株炎粘連性腸梗阻,,特殊類型闌尾炎,新生兒急性闌尾炎特點比較少見厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高均不明顯誤診率、穿孔率、死亡率高治療原則是早期切除闌尾,小兒急性闌尾炎,特點及治療原則1. 病情發(fā)展較快且較重，早期即

13、 出現(xiàn)高熱、嘔吐等。2. 右下腹體征不明顯。3. 穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生 率均也較高。4. 早期切除闌尾。,妊娠期急性闌尾炎,特點: 難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。 盲腸闌尾被子宮推壓上移 大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾 壓痛和肌緊張等體征不夠明顯 腹膜炎不易局限而在上腹部擴散治療原則：闌尾切除術(shù)為主 圍手術(shù)期加用黃體酮 手術(shù)切口須偏高 減少對子宮

14、的刺激 用廣譜抗生素 臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù),老年人急性闌尾炎,主訴不強烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變中，體溫和白細胞不高B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。及時手術(shù)治療處理內(nèi)科疾病,慢性闌尾炎,大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來。少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘 連、淋巴濾泡過度增生引起。淋巴細胞和嗜伊紅細胞為主的 慢性炎性細胞浸潤。,臨床表現(xiàn)和診斷,常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。反復(fù)發(fā)作的右下

15、腹隱痛和不適感。胃腸道功能紊亂。右下腹固定的局限性壓痛。X線鋇餐檢查異常。,治療原則,手術(shù)切除闌尾必要時探查附近臟器有無病變病理檢查,闌尾腫瘤,闌尾類癌：起源于嗜銀細胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；右半結(jié)腸切除術(shù)。闌尾腺癌：來源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類癌相同。闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊腫。,腹腔鏡下闌尾切除術(shù),傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)已有100多年的歷史，是治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟手術(shù)。但

16、腹腔鏡下闌尾切除技術(shù)也日益完善，已成為安全、可靠的治療方法。特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)前婦女。 闌尾炎穿孔并不是該手術(shù)的禁忌證。,手術(shù)適應(yīng)癥,1．急性闌尾炎是最主要的適應(yīng)證。包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎2． 右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排除其他疾病者。3． 慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宮內(nèi)膜異位癥、Crohn病、腸結(jié)

17、核等。在術(shù)前慢性右下腹痛的病因很難明確，通過腹腔鏡闌尾切除術(shù)可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。4．闌尾炎穿孔。不是該手術(shù)的禁忌證。研究資料表明，具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任此項手術(shù)。5．腹腔鏡闌尾切除術(shù)同樣適用于兒童患者。為保證手術(shù)的安全性，需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的兒科腹腔鏡器械。6．對于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，是否可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)還有待臨床研究。

18、有研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個月進行該手術(shù)是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡手術(shù)的操作,手術(shù)禁忌癥,1. 近在2年有腹部手術(shù)史或患有其他疾病可能導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重粘連者。2. 伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。3. 隔疝病人。4. 凝血功能障礙者。5. 妊娠6月以上的婦女。6. 闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴(yán)重腹膜炎及嚴(yán)重全身感染的急性闌尾炎者。,并發(fā)癥,與傳統(tǒng)手術(shù)相同的并發(fā)癥：出血感染殘株瘺等特有的并發(fā)癥：穿