輕鏈沉積病方案

1、,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 腎內(nèi)科,輕鏈沉積病腎損害,基本概念,輕鏈病(light chain disease，LCD) 是漿細(xì)胞異常增生性疾病，異常的漿細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的輕鏈，在血清或尿液中大量出現(xiàn)，而重鏈的合成相應(yīng)減少。輕鏈沉積病(light chain deposition disease， LCDD) 免疫球蛋白輕鏈在全身組織中沉積，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)即為輕鏈沉積病。,基本簡(jiǎn)介,1973年，A

2、ntonovych首次報(bào)道腎LCDD。1976年，Randall等首次全面報(bào)道了LCDD 的系統(tǒng)性表現(xiàn)。 指出單克隆免疫球蛋白的輕鏈可以沉積于腎臟，也可沉積于心、肝、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多個(gè)器官。,基本簡(jiǎn)介,免疫球蛋白組成：輕鏈（L chain）和重鏈（H chain）。每條鏈由可變區(qū)（V）和恒定區(qū)（C）組成。,基本簡(jiǎn)介,輕鏈—214個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，分子量約為25kD。根據(jù)恒定區(qū)（CL）結(jié)構(gòu)分為κ輕鏈和λ輕鏈。

3、κ輕鏈常引起輕鏈沉積病，占LCDD的80%。 λ輕鏈常引起淀粉樣變性病。,發(fā)病相對(duì)少見(jiàn)：Lin J報(bào)道7241份病理報(bào)告中，23例LCDD（0.32%）。多發(fā)于中老年人(>45歲)，男女比4:1。起病多緩慢。臨床可表現(xiàn)為不明原因的貧血、發(fā)熱、周身無(wú)力、出血傾向，淺表淋巴結(jié)及肝、脾大，繼而出現(xiàn)局限性或多發(fā)性骨痛、病理性骨折或局部腫瘤。,臨床特點(diǎn),臨床特點(diǎn),2/ 3 病例繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增生性病變, 包括MM、淋巴瘤、華氏巨球

4、蛋白血癥等。X線檢查：骨骼局限性骨質(zhì)破壞或缺損。病理：LCDD時(shí)沉積物為顆粒狀，并不具有形成淀粉樣變纖維所必備的生化特性，剛果紅染陰性。,臨床表現(xiàn),LCDD 的臨床表現(xiàn)取決于輕鏈蛋白沉積所累及的器官及其嚴(yán)重程度。嚴(yán)重者常由于腎功能或多器官功能衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn)——腎臟,多數(shù)患者以腎臟受累為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)不同程度的蛋白尿、鏡下血尿、高血壓及腎功能不全, 部分病例(23~ 53%) 表現(xiàn)為腎病綜合征。有的病例腎小管間質(zhì)病

5、變較重, 可引起急性腎功能不全。,心臟：80% 的LCDD 病例合并心臟受累，呈心臟舒張功能受損或限制性心肌病的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)：20% 的病例累及中樞及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng), 臨床表現(xiàn)格林—巴利綜合征，或末梢神經(jīng)感覺(jué)消退、自主功能喪失。,臨床表現(xiàn)——腎外,臨床表現(xiàn)——腎外,肝臟癥狀表現(xiàn)為肝臟腫大、膽汁淤積及肝功能異常等。皮膚受累可表現(xiàn)紅腫、瘙癢、皮膚色素沉積等。也有肺、胃腸道、脾臟、內(nèi)分泌腺、淋巴結(jié)、肌肉、眼、關(guān)節(jié)、乳腺、垂體等受累的報(bào)道

6、。,輔助檢查,血、尿中可見(jiàn)單克隆免疫球蛋白輕鏈的升高，血清電泳可見(jiàn)M單株峰。骨穿： MM可見(jiàn)漿細(xì)胞>15%; 其他淋巴細(xì)胞增生癥的病例漿細(xì)胞總數(shù)雖無(wú)明顯升高，但免疫標(biāo)記顯示分泌λ、κ輕鏈的漿細(xì)胞比例失調(diào)，出現(xiàn)異常漿細(xì)胞克隆。也有部分病例(15%~ 30%) 無(wú)漿細(xì)胞異常增生或血中免疫球蛋白檢查異常的證據(jù)。,腎臟病理LCDD腎損害主要靠病理確診,光鏡：典型表現(xiàn)占50-60%以上系膜結(jié)節(jié)狀硬化性腎小球病 與糖尿病腎

7、病的K-W結(jié)節(jié)樣改變、膜增生性腎小球腎炎的分葉狀改變類似，而且與腎淀粉樣變性病的系膜區(qū)沉積易于混淆, 但剛果紅染色(-)。,LCDD光鏡典型表現(xiàn)(Masson染色),腎臟病理,光鏡：不典型表現(xiàn)腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕至中度增生, 或?yàn)榇笾抡５哪I小球?？砂橛胁煌壤哪I小球硬化, 也有報(bào)道少數(shù)腎小球伴有細(xì)胞性新月體。,光鏡：腎小管上皮細(xì)胞萎縮，小管基底膜增厚、皺縮及分層；合并MM 時(shí)可見(jiàn)腎小管腔內(nèi)的濃稠蛋白管型, 表現(xiàn)為管型腎病的

8、特征；嚴(yán)重?fù)p傷者可表現(xiàn)為急性腎小管壞死。,腎臟病理,LCDD光鏡表現(xiàn)(Masson染色),腎臟病理,免疫組化：?jiǎn)畏N輕鏈蛋白沿腎小管基底膜(TBM) 外緣呈光滑的、線形的、強(qiáng)陽(yáng)性沉積,；腎小球毛細(xì)血管基底膜(GBM)及結(jié)節(jié)狀增生的系膜區(qū)也可見(jiàn)沉積，陽(yáng)性程度弱于腎小管；Bowman 囊壁也可見(jiàn)線形沉積。,LCDD免疫組化（輕鏈λ染色陽(yáng)性）,腎臟病理,電鏡：腎小球GBM內(nèi)側(cè)、結(jié)節(jié)狀增生的系膜區(qū)見(jiàn)細(xì)顆粒狀電子致密物質(zhì)沉積；TBM外側(cè)

9、、鮑曼氏囊外側(cè)及小血管壁均可見(jiàn)粗顆?；蛐鯛铍娮又旅芪镔|(zhì)沉積；晚期-腎間質(zhì)內(nèi)也可見(jiàn)粗顆粒、絮狀物質(zhì)沉積。,LCDD: GBM 內(nèi)側(cè)的細(xì)顆粒狀電子致密物質(zhì) (電鏡×6700),LCDD: TBM及腎間質(zhì)毛細(xì)血管基底膜(BM)外側(cè)的粗顆粒狀或絮狀電子致密物(↑)( 電鏡×5000),鑒別診斷,LCDD與糖尿病腎病LCDD與淀粉樣變性?。ˋL型）,鑒別診斷,首發(fā)癥狀,腎臟損害,原發(fā)疾病,LCDD與AL淀粉樣變性病,

10、鑒別診斷,,,,LCDD,,,,,AL,,2/3 病例繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或單克隆免疫球蛋白升高癥。,10%-15%繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增生性疾病，多數(shù)為原發(fā)性。,原發(fā)疾病,,首發(fā)癥狀,,腎臟癥狀,鑒別診斷,腎LCDD 和AL 的診斷依賴于腎活檢組織的病理檢查,光鏡下剛果紅染色，以及電鏡檢查具有重要診斷價(jià)值。,腎淀粉樣變性--光鏡 剛果紅染色陽(yáng)性,,AL 電鏡特點(diǎn),典型改變：小球系膜區(qū)及節(jié)段性GBM內(nèi)、外側(cè)均可見(jiàn)大量紊亂分布或束狀排列的淀粉樣細(xì)

11、纖維，伴小血管壁的細(xì)纖維沉積，腎間質(zhì)內(nèi)細(xì)纖維沉積。,AL: 可見(jiàn)腎小球系膜區(qū)(Ms)分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu)(電鏡×10 000),,LCDD同AL型淀粉樣變性病相似，均為單克隆免疫球蛋白輕鏈的異常沉積, 且都以突出的腎臟病變?yōu)橹?。有人將輕鏈蛋白在腎臟沉積所引起的病變包括LCDD 及AL 型淀粉樣變性病, 統(tǒng)稱： 單克隆免疫球蛋白輕鏈相關(guān)性腎?。∕ILCRRN,monoclonal immunoglobulin light

12、chain-related renal disease）,伴隨AL型淀粉樣變性病的LCDD病例,約7%~10%的LCDD病例合并有AL 型淀粉樣變性病的改變。 提取AL與LCDD的輕鏈蛋白—氨基酸序列分析，發(fā)現(xiàn)具有相同抗原性的輕鏈蛋白可聚集不同臟器形成不同的形態(tài)結(jié)構(gòu)，可能與局部環(huán)境因素有關(guān)。同種輕鏈在同一個(gè)體內(nèi)形成淀粉樣纖維與顆粒狀的輕鏈沉積并存的機(jī)制尚待深入探討,治療,針對(duì)減少免疫球蛋白輕鏈的產(chǎn)生： 美法侖(melp

13、halan)與潑尼松( prednisone)聯(lián)合化療方案。 可減緩腎功能衰竭進(jìn)程，對(duì)血肌酐低于4.0mg/dl的早期病例，能夠穩(wěn)定或促進(jìn)腎功能的改善。輔助治療措施包括糾正高鈣血癥及堿化尿液, 防止本-周蛋白尿形成管型。,預(yù)后,LCDD的存活時(shí)間自首發(fā)癥狀始為1個(gè)月~10年，5年的腎臟存活率及患者生存率分別為37%及70%。血肌酐水平可提示預(yù)后，伴管型腎病時(shí)較單純腎臟LCDD發(fā)展更快，預(yù)后更差。LCDD較AL型淀粉樣變性病

14、的進(jìn)展快，預(yù)后更差。早期診斷，在腎臟未出現(xiàn)不可逆的病理改變前及時(shí)采取治療，阻止輕鏈蛋白的產(chǎn)生及沉積，可改善預(yù)后。,謝謝！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，