跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估與管理

1、住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估與管理,LOREM IPSUM DOLOR,,什么樣的病人有跌倒風(fēng)險(xiǎn)？跌倒風(fēng)險(xiǎn)有多大？哪些地方容易跌倒？什么時(shí)間會容易跌倒?住院患者如何預(yù)防跌倒？,,,內(nèi)容,跌倒的定義跌倒的危害性跌倒傷害分級跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評估跌倒預(yù)防及護(hù)理,跌倒定義,定義：是指患者突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。但不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒是指老年人或其他不明健康問題引起跌倒的一種疾病

2、狀態(tài)。老年人跌倒大多數(shù)是老年綜合征的表現(xiàn)而不是意外。根據(jù)研究調(diào)查，65歲以上的老人，有75%曾有跌倒的記錄,跌倒的定義,,,跌倒的危害,1、跌倒是老年人常見的傷害事件,是老年人“意外”受傷和死亡的主要原因,對老年人的健康和生活自理的威脅甚大2、可能導(dǎo)致腦出血、骨折、不同程度的創(chuàng)傷等合并癥3、跌倒事件導(dǎo)致的結(jié)果會影響病患、病患的家庭及社會的負(fù)擔(dān)4、跌倒導(dǎo)致傷害時(shí)易引起醫(yī)療糾紛，延長住院天數(shù)及增加醫(yī)療費(fèi)用5、降低出院後活動(dòng)力6、

3、使病人對環(huán)境安全的認(rèn)識及精神健康造成影響7、導(dǎo)致因害怕跌倒而降低參與日?；顒?dòng)及康復(fù)活動(dòng)的意愿,,,跌倒傷害嚴(yán)重度分級,嚴(yán)重度0級 無損傷嚴(yán)重度1級 不需或只需稍微治療與觀察，如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。嚴(yán)重度2級 需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫(yī)療或護(hù)理的處置或觀察，如：扭傷、大或深的撕裂傷、小挫傷等。嚴(yán)重度3級 需要醫(yī)療處置及會診，如：骨折、意

4、識喪失、精神或身體機(jī)能改變等。,預(yù)防跌倒三步驟,評估——跌倒危險(xiǎn)因素評估“什么樣的病人有跌倒風(fēng)險(xiǎn)？”確認(rèn)病患是否為跌倒高危險(xiǎn)群,評定——跌倒風(fēng)險(xiǎn)評定量表“跌倒風(fēng)險(xiǎn)有多大？”辨識導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子,介入措施——預(yù)防跌倒護(hù)理措施“如何預(yù)防跌倒？”制定適合個(gè)人的跌倒的防范措施,,,,,第一步 評估——跌倒危險(xiǎn)因素評估,什么樣的病人有跌倒風(fēng)險(xiǎn)？”確認(rèn)該患者是否為跌倒高危險(xiǎn)群,,,跌倒危險(xiǎn)因素評估,1失禁情況2 精神狀況 3活動(dòng)

5、 4使用藥物5跌倒病史6感覺障礙7年齡8基礎(chǔ)設(shè)施 9環(huán)境10時(shí)間,跌倒危險(xiǎn)因素評估,內(nèi)在因素,與病人疾病相關(guān)與病人健康相關(guān)與病人心理相關(guān)與使用藥物相關(guān),外在因素,光線不足地面濕滑（浴室、廁所）不良臨床警報(bào)系統(tǒng)不適當(dāng)輔助器具不適當(dāng)使用床欄病室走廊堆積雜物環(huán)境改變?nèi)狈蛭词褂眠m當(dāng)?shù)募s束工具 缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制,,,與病人疾病相關(guān),精神狀況：中風(fēng)、癡呆/精神錯(cuò)亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征

6、跌倒病史關(guān)節(jié)肌肉疾病心臟疾?。盒牧λソ摺⑿穆墒С?nèi)環(huán)境紊亂：脫水、血生化指標(biāo)異常、糖尿病低血糖知覺障礙：視覺、聽覺、平衡能力、認(rèn)知能力體位性低血壓,,,與病人健康有關(guān),營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱肌肉力量下降平衡感差/走路不穩(wěn)、行動(dòng)不便/需扶助器（拐杖等）協(xié)助失禁情況： 如尿頻、腹瀉、大小便失禁，需頻繁上廁所骨質(zhì)疏松頭暈、失眠溝通障礙認(rèn)知力、記憶力下降,,,與病人心理相關(guān),缺乏自信或害怕跌倒對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知態(tài)度精神上的意

7、識欠情或躁動(dòng)不安憂郁,,,與藥物相關(guān),抗精神病類藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）抗抑郁藥三環(huán)類（阿米替林、多慮平等）血清素再攝取抑制劑（帕羅西?。﹩伟费趸敢种苿╂?zhèn)靜催眠藥 （安定）抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽）利尿劑、瀉藥飲酒,,,外在因素,光線不足地面濕滑（浴室、廁所輔助器具不當(dāng)不適當(dāng)使用床欄呼叫器不能觸及或使用病室走廊堆積雜物，有障礙物設(shè)施不穩(wěn)，如病床、輪椅

8、等缺乏或未使用適當(dāng)?shù)募s束工具衣服、鞋襪不適合缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制,,,外在因素——陪護(hù)者的重要性,陪護(hù)者對協(xié)助病人的日常生活起主要作用陪護(hù)者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識和培訓(xùn)，部分對護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低。多個(gè)研究表明：病人跌倒時(shí)有陪護(hù)者比無陪護(hù)者多主要原因：1、認(rèn)識不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒…2異性子女照護(hù)病人如廁之困境3病人不愿叫醒家屬協(xié)助4病人以及家屬

9、低估其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。,,,第二步 評定——跌倒風(fēng)險(xiǎn)評定量表,“跌倒風(fēng)險(xiǎn)有多大？”辨識導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子,,,跌倒評估工具,初步篩選Morse Fall Scale摩爾斯跌倒評估量表Hendich Fall Risk Model亨德里希跌倒評估功能活動(dòng)評估Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定Timed up and go test 計(jì)時(shí)站立-行走測試Berg’s Balance Scale Berg平衡量表Elder

10、ly Fall Screening Test 老年人跌倒篩選試驗(yàn)護(hù)士的臨床判斷被證明為有效的篩選工具 (eagle etal, 1999),,,LOREM IPSUM DOLOR,記時(shí)起立行走測試（time up and go test，TUG）  此測試是經(jīng)Podsiadlo將原版本改良而成的一種簡便、實(shí)用的定勢能力測試,1～2 min可完成，不受場地限制。通過計(jì)算完成指定任務(wù)花費(fèi)的時(shí)間來測評受試

11、者的穩(wěn)定功能。完成時(shí)間小于20 s，表明有獨(dú)立的活動(dòng)能力；完成時(shí)間大于30 s，則表明受試者需要幫助才可完成大部分活動(dòng)；完成時(shí)間介于20～29 s之間，需附加測試評定其功能活動(dòng)水平。該測試敏感性和特異性為87％，是一項(xiàng)可靠的測試，與BBS有很好的相關(guān)性。,,,,第三步 介入措施——預(yù)防跌倒護(hù)理措施,“如何預(yù)防跌倒？”制定適合個(gè)人的跌倒防范措施,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,一般措施：1提供呼叫鈴，并放置于隨手可取的位置，宣教并發(fā)放跌倒防范措

12、施宣教材料2床頭懸掛“跌倒風(fēng)險(xiǎn)”警示標(biāo)識3將必須用物如水杯、眼鏡、紙巾、便器等放置在易取位置4保持病床高度在較低水平（有條件的話，建議床身離地高度480—630mm），固定床剎并拉起床欄5通道暢通，沒有障礙物；保持地板干燥；照明設(shè)備正常；廁所浴室有扶手。6告知患者及家屬/陪護(hù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，自我保護(hù)措施及如何預(yù)防跌倒，衣褲長短合適、穿防滑鞋、如廁需陪護(hù)陪伴,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,可選擇措施：1定時(shí)換尿布/定時(shí)給便器2當(dāng)病人下床活動(dòng)或

13、按自己方法轉(zhuǎn)移時(shí)給予指導(dǎo)或協(xié)助3病人在輪椅上坐時(shí)使用安全腰帶4密切關(guān)注在床上及椅子上精神異常的病人5指導(dǎo)患者及家屬使用特殊藥物的注意事項(xiàng)6告知患者有護(hù)士/家屬/陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動(dòng)7助行器擺放在患者容易取用的位置8使用平車外出檢查的患者，應(yīng)加安全帶及打上床欄,,,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,特殊措施：穿安全背心/戴約束手套/使用約束帶,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,如何做好患者的宣教指導(dǎo)？1. 當(dāng)您有服用安眠藥或感覺頭暈，血壓不穩(wěn)時(shí)，下床前

14、先坐在床邊活動(dòng)手腳，無頭暈后再由家屬扶下床活動(dòng)。2. 當(dāng)您行動(dòng)不便或需要協(xié)助而無家屬在旁，請立即呼叫，勿自行活動(dòng)。3. 若您的衣褲太大時(shí)，請更換合適的衣褲。4. 下床活動(dòng)時(shí)避免穿拖鞋或赤腳走路（可穿防滑鞋）。5. 如廁或洗澡時(shí)有緊急事故，請大聲呼叫家屬或護(hù)理人員。6. 日常生活，作息動(dòng)作宜緩慢（例如上廁所，下床或改變姿勢）7. 步態(tài)不穩(wěn)者，需要有人陪伴，,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,如何做好患者的宣教指導(dǎo)？8. 四腳助行器，拐杖或輪

15、椅，請按護(hù)理人員指示使用。9. 睡前先排空膀胱，減少夜間如廁次數(shù)。如有需要，可考慮使用尿壺或便盆。10. 禁食，臥床多天后起床應(yīng)有陪護(hù)人員在旁協(xié)助。11.掌握三步起床法：醒來,要先在床上躺半分鐘,再把雙腳下垂坐半分鐘,然后站立半分鐘后才開始走動(dòng)，避免突然改變體位引起眩暈而發(fā)生跌倒。12.當(dāng)發(fā)現(xiàn)地面有水漬時(shí),請告訴工作人員擦干,并避免在有水漬處行走.,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,如何做好患者家屬或陪護(hù)的宣教指導(dǎo)？1. 確保患者知道呼叫鈴的

16、位置及使用方法。2. 去除患者床邊的潛在障礙物。3. 若您或其他家人想要帶患者外出散步，請咨詢責(zé)任護(hù)士是否合適。4. 確?；颊哂泻线m的鞋子(合腳，平跟或低后跟，防滑鞋底)。5. 當(dāng)家屬或照顧者要離開病房時(shí)，應(yīng)事先告知護(hù)理人員，并將呼叫鈴放置在患者可接觸到的地方。6. 患者上廁所時(shí)需時(shí)時(shí)有人在旁扶持，尤其上廁所后身體開始移位時(shí)，不要讓患者獨(dú)自站起來。,預(yù)防跌倒護(hù)理策略,如何做好患者家屬或陪護(hù)的宣教指導(dǎo)？7. 當(dāng)您所照顧的患者

17、有躁動(dòng)不安，意識不清時(shí)，請將床欄拉起，并予以約束保護(hù)。8. 常用物品如開水、紙巾、眼鏡甚至便盆，活動(dòng)式便盆椅，尿壺及呼叫鈴等，應(yīng)放在床旁易取處。9. 地面應(yīng)保持干燥，夜間走道和浴室應(yīng)有適度照明，通道不要有障礙物。若有不當(dāng)，立即通知人員處理。10. 若患者年齡大，意識不清，躁動(dòng)或是孩童等，應(yīng)將床欄拉起，必要時(shí)請護(hù)理人員協(xié)助約束以防跌倒。,跌倒的主要場所及對策,（一）跌倒的主要場所1、病床旁 37.2％2、廁所 44.1％（

18、二）原因分析1、床旁、廁所是改變體位最多的地方2、無行走能力的人下床最易在床旁跌倒3、床位未固定4、廁所地面潮濕、擁擠,跌倒的主要場所及對策,（三）對策1、增加床間距 1.0-1.5m2、晨護(hù)時(shí)應(yīng)檢查腳剎，用物固定位置擺好3、指導(dǎo)患者不要自行調(diào)節(jié)輸液速度，不要憋尿。4、無自主行走能力的人應(yīng)有人陪伴。,跌倒的主要場所及對策,（三）對策5、保持廁所地面干燥6、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣7、高危人群上廁所應(yīng)有人陪同,什么時(shí)間會