腰椎間盤突出與椎管狹窄總結(jié)

1、腰椎間盤突出與椎管狹窄,北京大學(xué)第一醫(yī)院 CT 侯振亞,簡(jiǎn)介,椎間盤退變始于20歲。髓核脫水，膠原纖維增生，高度減低，抗沖擊力下降，纖維環(huán)承重增加－膨出：纖維環(huán)變脆出現(xiàn)裂紋；髓核碎片侵入破裂的纖維環(huán)，髓核物質(zhì)移向椎管或椎間孔。突出部分包括：髓核、纖維環(huán)、部分軟骨終板軟突：纖維環(huán)、髓核硬突：間盤成份、韌帶鈣化，椎體骨質(zhì)增生等,影像檢查,平片

2、體層：篩選，了解椎體骨質(zhì)，椎管狹窄原因。 椎間隙狹窄－椎間盤退變 真空變性 椎間隙前窄后寬脊髓造影：微侵害性，觀察全面CT&CTM：優(yōu)于單純?cè)煊癕RI：顯示脊髓，椎間盤及周圍結(jié)構(gòu),影像檢查,不同影像檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 缺

3、點(diǎn)脊髓造影 顯示硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根全貌 有侵害性。潛在過敏反 椎間盤、神經(jīng)根水腫 應(yīng)及副作用，不能顯示 觀察范圍廣泛 硬膜囊外、梗阻上方。CT 無創(chuàng)，全面顯示椎間盤及周圍組織

4、 不能動(dòng)態(tài)觀察、相對(duì)局 包括骨性結(jié)構(gòu)。 限。金屬偽影。CTM 造影劑用量少。 需做腰穿； 顯示硬膜囊內(nèi)脊髓或神經(jīng)根。 病變定位問題。

5、 尤其適用頸椎 MRI 無創(chuàng)、無放射性； 空間分辨率低于CT， 多種層面觀察 骨贅、韌帶骨化顯示差

6、 直接顯示椎間盤及脊髓內(nèi)情況 磁場(chǎng)禁忌,,,解剖,解剖,解剖,解剖,解剖,解剖,脊柱與脊髓神經(jīng)根節(jié)段 的定位,解剖,共神經(jīng)根袖變異,椎管解剖,腰椎穿刺,生理彎曲,根袖與神經(jīng)根,造影體位,頸椎檢查,穿刺部位,注入造影劑,影像學(xué)正常表現(xiàn),平片： 順列，

7、正常生理曲度，椎間隙漸增寬（L5-S1除外）CT： 椎間盤密度均勻，CT值70±30Hu，但不能分辨髓核 與纖維環(huán)，外緣不超過椎體邊緣2-3mm 硬膜外脂肪對(duì)比好，能夠顯示硬膜外靜脈叢MRI： 矢狀位圖像，

8、 椎間盤、后縱韌帶、硬膜囊、神經(jīng)根、CSF、脂肪 正常間盤長(zhǎng)T2 （髓核與纖維環(huán)含水），中央低信 號(hào)強(qiáng)度線（纖維組織，30歲以后常見）。,正常造影與CTM,正常椎間盤,腰椎間盤疝出,＃30－45歲常見，＞55歲脫出罕見，兒童突出多大，少見坐骨神經(jīng)痛，坐/站時(shí)減輕，仰臥加重，直腿抬高試驗(yàn)（＋），可有誘因。＃分型－病理改變（影像依外形診斷） 1、膨出：椎

9、間盤徑線增大，髓核保持原位 2、突出：椎間盤限局性膨隆，纖維環(huán)完整，髓核移位 3、脫出：椎間盤纖維環(huán)破裂，間盤（髓核）物質(zhì)疝出＃分型：突出部位 1、中央型； 2、旁中央型； 3、外側(cè)型；,椎間盤膨出,平片－常陰性，可有椎間隙變窄（間盤變性）脊髓造影－椎間隙水平硬膜囊前緣壓跡，可引起硬膜囊狹窄CT/CTM 1、椎間盤增寬，后緣平滑，彌漫性膨隆，對(duì)稱 2、 硬膜囊前緣變平、硬膜外與間盤之間

10、圍脂肪消失 3、嚴(yán)重時(shí)可有椎管狹窄。MRI ＃椎間盤高度下降，T2信號(hào)減低（脫水，膠原纖維替代纖維軟骨） ＃相鄰椎體改變：1、椎體終板崩裂、肉芽組織增生（長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2) 2、脊髓退變性脂肪化（短T1、略長(zhǎng)T2） 3、終板骨硬化（T1/T2均無信號(hào)）,椎間盤膨出,,椎間盤膨出,,

11、椎間盤膨出,,椎間盤膨出,,腰椎間盤突出,平片－椎間盤間隙變窄，可有后部增寬、髓核壓跡（青年、少見）脊髓造影－椎間隙水平硬膜囊前緣壓跡，可引起硬膜囊狹窄－梗阻，根袖不充盈，神經(jīng)根增粗CT/CTM 1、間盤后緣局灶性弧形規(guī)則突出，與間盤等密度-部位 大小 2、硬膜囊受壓移位，硬膜囊外脂肪消失 3、神經(jīng)根袖受壓、顯示不清MRI 軸位與CT/CTM同，突出部分信號(hào)不一（T2低于

12、 CSF，高于椎間盤） 矢狀顯示突出與后縱韌帶，硬膜與硬膜外間隙的關(guān)系,腰椎間盤突出,脊髓造影征象根袖縮短或不充盈神經(jīng)根水腫或漏斗狀根袖雙邊征蛛網(wǎng)膜下腔梗阻脊髓腔向心性狹窄（椎間隙水平）造影劑柱中斷椎管狹窄,椎間盤突出,,椎間盤突出,,椎間盤突出,,椎間盤突出,,腰椎間盤突出,CT 分型： 根據(jù)椎間盤突出的位置： 中央型：椎間盤經(jīng)后縱韌帶處正中向后

13、 旁中央型：經(jīng)后縱韌帶兩側(cè) 外側(cè)型：椎體后外側(cè) 主要影響神經(jīng)孔， 壓迫神經(jīng)根,椎間盤突出,,間盤周圍韌帶,,突出類型,,椎間盤突出程度,,椎間盤突出程度,,腰椎間盤突出,CT 表現(xiàn)：椎體后方軟組織腫塊硬膜囊壓迫變形神經(jīng)根壓迫移位、變形或缺如合并神經(jīng)根水腫脫出間盤的鈣化椎間盤真空變性Schmorl’s結(jié)節(jié)側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、小

14、關(guān)節(jié)增生肥大,腰椎間盤突出,中央型突出少見，約占5－12％（后縱韌帶較強(qiáng)）臨床癥狀依突出大小而不同 －下腰痛，伴間斷感覺過敏，雙側(cè)/單側(cè)， 持續(xù)/間斷交替性根痛 －輕度運(yùn)動(dòng)障礙CT&CTM：間盤后緣中部弧形突出，與椎間盤等密度，硬膜囊前脂肪消失MRI：無更多發(fā)現(xiàn),中央型,,中央型,,腰椎間盤突出,脫出間盤物質(zhì)進(jìn)入硬膜囊內(nèi)Dandy 1942年首次報(bào)道，占腰間盤突出的0.04－0.33％

15、可能與后縱韌帶－硬膜囊粘連有關(guān)退行性滑脫、手術(shù)史、先天性硬膜囊軟弱 等預(yù)后與術(shù)前病史長(zhǎng)短有關(guān)，診斷后即應(yīng)手術(shù) 下腰痛病史長(zhǎng)，間斷急性加重，神經(jīng)損害嚴(yán)重，CSF內(nèi)巨嗜細(xì)胞CT診斷困難，硬膜囊內(nèi)氣體影（特異，來自真空間盤）CTM：硬膜囊內(nèi)不規(guī)則/分葉狀軟組織腫塊，與間盤密度相同MRI：冠狀斷：蛛網(wǎng)膜擴(kuò)大T2WI突出周圍高信號(hào)－炎性反應(yīng)。,硬膜囊內(nèi),,腰椎間盤突出,椎間盤纖維環(huán)鈣化退行性鈣化，累及髓核與纖維環(huán)，位于

16、髓核/纖維環(huán)空洞/裂隙內(nèi)30-59歲4.1％，＞59歲8.7％分型鈣化性突出，位于突出周邊，階段性/不規(guī)則；與椎體終板間有與間盤等密度帶間隔，可隨間盤遷移，CT顯示好，MRI/平片易漏診間盤突出相關(guān)椎體后緣骨贅－位于突出的間盤上，CT矢狀MPR與矢狀MRI有助于鈣化突出的鑒別間盤突出相關(guān)終板骨折－髓核的纖維軟骨于軟骨終板－骨化中心周邊斜形穿過，終板后緣脆＋外傷,腰椎間盤突出,間盤纖維環(huán)鈣化平片：相關(guān)椎體后下緣骨缺損，不規(guī)則，伴

17、硬化，間盤上方致密影CT：間盤上方弧形致密影，與椎體終板被間盤突出分出來MRI：矢狀斷顯示清楚，7或Y形低信號(hào)影，一側(cè)與shapey纖維相連,纖維環(huán)鈣化,,腰椎間盤突出,脫出間盤的游離碎片經(jīng)皮間盤突出切除與化學(xué)融解術(shù)禁忌 手術(shù)時(shí)需擴(kuò)大切口，未切除碎片易術(shù)后復(fù)發(fā)脫出間盤部分被后縱韌帶分離，位于硬膜間隙內(nèi)

18、 硬膜外間隙由正中與外側(cè)矢狀韌帶分為兩部，碎片上下移動(dòng)脊髓造影-壓跡長(zhǎng)，與相應(yīng)椎間隙分離CT-掃描范圍應(yīng)大，碎片軟組織密度高于硬膜囊 神經(jīng)根/硬膜囊受壓，15%相應(yīng)椎間盤后緣“正常”MRI-(T2WI)碎片信號(hào)

19、高于相鄰椎間盤 （T1WI+gD可顯示碎片大?。o脈叢與肉芽組織增 強(qiáng)） 矢狀位(CT MRI)顯示碎片移行方向,椎間盤突出（游離碎片）,,CT髓核造影,,旁中央型,旁中央型與椎間孔型突出多見；椎間孔型12％，L3/4、L4/5：85%男：女＝2－3：1，老年多見，平均發(fā)病年齡53歲身體向突出側(cè)彎時(shí)疼痛加重，也可有babinsiki（＋）可同時(shí)累及出行與下降兩個(gè)

20、神經(jīng)根平片：體表定位上椎間隙50％狹窄CT、MRI椎間盤后緣一側(cè)弧形突出，與椎間盤等密度/信號(hào)與椎間盤相連，硬膜外脂肪消失，相鄰椎體下椎板不規(guī)則，神經(jīng)根受壓移位，50％突出部分向上移行，鑒別：神經(jīng)纖維瘤：與椎間盤不連續(xù)，椎間孔擴(kuò)大，終板（－）， 增強(qiáng)均勻 神經(jīng)根增大：共神經(jīng)根 根袖、囊腫、 炎性神經(jīng)根增大 腫瘤：硬膜外轉(zhuǎn)移，槳細(xì)胞瘤，淋巴瘤，黑色素瘤，邊界不清，溶骨性破壞，密度低于椎間盤，可增強(qiáng),旁中央

21、型,,旁中央型,,旁中央型,,外側(cè)型,,外側(cè)型,,椎間盤內(nèi)氣體,脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，病變間盤內(nèi)負(fù)壓，氣體進(jìn)入間盤裂隙內(nèi)，間盤內(nèi)無血運(yùn)，氣體滯留，90％－95％為氮?dú)鈧?cè)位平片：椎間盤低密度，12－19％CT顯示好，椎間盤內(nèi)放射狀，中心狀或邊界不清氣體密度影，>40歲 50％；>60歲 73％MRI：梯度回波顯示好，可區(qū)分鈣化與氣體的低信號(hào),間盤內(nèi)氣體（真空變性）,,椎管狹窄,Spinal stenosis,關(guān)于椎管狹窄,中央型：

22、骨性主椎管（硬膜囊狹窄） 正常>12mm 10-12mm, 可疑 5.0mm 2.0-3.0mm 可疑 <2.0mm確定,關(guān)于椎管狹窄,CT 先天性：骨性椎管呈三角形（三棱草莖）

23、 前后徑變短 椎弓根發(fā)育短小 后天性：小關(guān)節(jié)增生肥大（前突，變尖） 韌帶肥厚，骨化 椎體、椎間盤的改變脊髓造影 竹節(jié)狀、刀殼狀,中央型狹窄－先天性,解剖：椎弓根短、厚，椎弓根間距短，椎板短寬， 50－60％合并頸椎管狹窄影像 平

24、片：椎管前后徑及椎弓間徑（AP位）窄 脊髓造影：示蛛網(wǎng)膜下腔狹窄程度，范圍（竹節(jié)狀） 有無合并椎間盤突出 CT/CTM：椎管三葉草型， 囊外脂肪消失 硬膜囊內(nèi)神經(jīng)根積聚 MRI： 與CT同（符合率96.6％）,中央型狹窄－退行性,解剖：輕度先天性因素＋退行性改變 椎間盤病

25、變，椎體骨贅，黃韌帶 向心性狹窄：先天性狹窄＋椎間盤退變＋黃韌 帶增生 三葉草樣狹窄：短椎弓＋小關(guān)節(jié)增生/骨贅、黃 韌帶增生發(fā)病年齡：50－70歲，可多水平病變（活動(dòng)大的部位）,中央型狹窄－退行性,影像

26、 平片：測(cè)量參考價(jià)值，個(gè)體變異，不能顯示軟組織結(jié)構(gòu)， 三葉草樣狹窄，測(cè)量正常 CT/CTM：硬膜囊受壓，硬膜外脂肪消失 前后徑<正常值： （12-10mm可疑，<10mm診斷） MRI：與CT同，矢狀位不能顯示外側(cè)狹窄,腰椎管狹窄,,腰椎管狹窄,,黃韌帶鈣化,,中央型狹窄－退行性,其他：

27、 滑椎，術(shù)后 Paget’s?。?jiǎn)?多個(gè)椎體增生，相應(yīng)向心性或外側(cè)性 狹窄 肢端肥大癥：有時(shí)有椎體增生，相應(yīng)椎管狹窄 韌帶性狹窄OPLL：頸椎多見 硬膜外脂肪沉積癥：向心性狹窄，CT、MRI易診斷， （亦可有下腰痛、根性癥狀，感覺異常）,腰椎管狹窄,側(cè)隱窩狹窄 解剖

28、：外-椎弓根，后-上關(guān)節(jié)突，前-椎體外1/3，上 口最窄，峽部最寬，下口為椎間孔 原因：先天，短椎弓，小關(guān)節(jié)面近矢狀；后天，椎間 盤病變，椎體增生（骨贅） 影像：平片：可顯示短椎弓根，側(cè)隱窩顯示差 CT：椎體后緣，小關(guān)節(jié)增生，椎間盤病變 神經(jīng)

29、根受壓、移位、水腫、萎縮等 MRI：與CT相同，根周圍脂肪消失，骨贅無信號(hào),腰椎管狹窄,椎間孔狹窄 解剖：上下：椎弓根，前：椎體、椎間盤，后：關(guān)節(jié) 上寬下窄，神經(jīng)根位于上方 頭尾側(cè)狹窄約92％，前后狹窄4％ 影像：椎體骨贅突入椎間孔上1/3 旁矢狀MPR,神經(jīng)根及節(jié)前面脂肪消失，與椎弓

30、 根接觸 MRI：顯示椎間孔內(nèi)結(jié)構(gòu)好,側(cè)隱窩狹窄,,側(cè)隱窩狹窄,,椎間孔狹窄,,頸椎椎間盤突出,男性多見（70％）；40～60歲，平均43歲； 常見于C6-7、C3-4；多間盤病變6%癥狀與脊髓壓迫、神經(jīng)根壓迫相關(guān)：頸痛（6%）；根性病變（45%）：放射痛、運(yùn)動(dòng)缺陷、肌萎縮；運(yùn)動(dòng)障礙（24%）：四肢癱，雙上肢力弱、Brown-Sequard

31、 Syn.，半身癱、單肢癱影像表現(xiàn) 平片-椎間隙窄，后部增寬，后伸受限，順列異常 脊髓造影-硬膜囊前緣壓跡，神經(jīng)根袖充盈缺損 CT/CTM 椎間盤后緣軟組織塊突出，密度與退變程度相關(guān)，與 脊髓 相接觸，硬膜外間隙消失，硬膜囊/脊髓受壓變形。 中央型（多見，壓迫脊髓），后外側(cè)型，椎間孔型

32、 靜脈增強(qiáng)：突出環(huán)形增強(qiáng)（靜脈叢，硬膜血管）,頸椎間盤突出,,頸椎管狹窄,椎管狹窄-先天性 常見，但極少為頸椎病的單一原因 解剖型 椎板發(fā)育不良：椎板線前于小關(guān)節(jié)柱后緣，椎管 前后徑狹窄，多見于中下頸椎，80% 扁平椎體（platspondilitis）：椎體前后徑增大15%

33、 小關(guān)節(jié)突前部高位，椎弓短、橫向5% 影像 CT顯示骨結(jié)構(gòu)異常，CTM、MRI顯示脊髓受壓,頸椎管狹窄,椎管狹窄-退變性解剖 椎間盤退變：C5-6，56%； C6-7，44%； C4-5， 29%； 鉤突關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)退變： C2-3，25%； C3-4，14%； 椎體后緣骨贅病理改變 脊髓受壓-白質(zhì)脫髓鞘斑與退變區(qū)；灰質(zhì)稀薄偶伴空洞

34、 髓鞘、磷脂、軸索、膠質(zhì)水腫； 反復(fù)損傷→軟化 脊髓前動(dòng)脈受壓-分水嶺區(qū)（中心向周圍過渡區(qū)）缺血→ 軟化；－脊髓梗塞,鉤突關(guān)節(jié)增生,,頸椎管狹窄,椎管狹窄-退變性男性多見，常有外傷史，發(fā)病年齡50～60歲，起病慢，病變水平以下運(yùn)動(dòng)感覺異常，椎體束征，括約肌功能障礙 影像 脊髓造影：可顯示狹窄壓迫，脊髓變形、萎縮

35、 過伸過屈位顯示最大狹窄 CT/CTM：硬膜囊前后徑<10mm，脊髓受壓變形～V形 （黃韌帶肥厚），逗號(hào)形（一側(cè)椎間盤/骨髓壓迫） 不能顯示脊髓內(nèi)病變 MRI： 顯示脊髓變形、萎縮，髓內(nèi)水腫、軟化 與CT聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率達(dá)到90%,頸椎管狹窄,椎管狹窄-獲得性、

36、其它后縱韌帶骨化OPLL日本人口發(fā)病1～3％，良性發(fā)病相同，發(fā)病年齡50～80歲，常見部位C3-C5， T4-T8層狀骨，可出現(xiàn)哈弗氏管與骨髓；病因不清→進(jìn)行性脊髓病連續(xù)型（多見），節(jié)段型，混合型影像 平片（側(cè)位）：椎體、椎間盤后緣致密骨帶（連續(xù)型），不連續(xù)的致密斑 （節(jié)段型） CT：椎

37、體后緣綢帶樣骨化，與椎體后緣間低密度帶，間盤水平變寬，軸位結(jié) 節(jié)狀突入椎管，MPR顯示范圍 MRI：椎體后緣距脊髓距離?。?gt;3mm骨化才能顯示） T1小片高信號(hào)骨髓：連續(xù)型56％，節(jié)段型11％ T2髓內(nèi)高信號(hào)：連續(xù)型34％，節(jié)段型16％

38、 鑒別：鈣化性腦膜瘤，AVM，含鐵血黃素沉積,頸后縱韌帶骨化,,脊椎前移,椎體相對(duì)于其下方椎體滑移，常見于L5-S1，L4-5椎間盤前傾，體重軸位于其前1/3，保持穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：腰骶、小關(guān)節(jié)（小關(guān)節(jié)面冠狀角L4-5 40°，L5-S1 30°） →關(guān)節(jié)間部剪力關(guān)節(jié)間部分離，小關(guān)節(jié)面方向正常-小關(guān)節(jié)面方向異?！诵行曰祶{部不連 先天性 15～30歲 5％關(guān)節(jié)間部不連

39、 L5-94%，L4-6％ 雙側(cè)87%，單側(cè)13%反復(fù)微小損傷性骨折多無癥狀：小腰痛，過伸加重，休息減輕,脊椎前移,影像平片： 可診斷分級(jí)，示峽部不連；過伸過屈滑脫（常有神經(jīng)根壓迫）CT： 不連：關(guān)節(jié)間隙前，關(guān)節(jié)間部骨缺損，不規(guī)則硬化 沿關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸MPR顯示好

40、 纖維性/骨纖維性胼胝發(fā)育，可增生，骨化→Gill結(jié)節(jié) （60％），可壓迫側(cè)隱窩（12％） 椎間盤：上一節(jié)段突出，滑椎水平多膨出，突出少見（10％～ 15％）；椎間盤后部窄，滑椎終板陷入纖維環(huán) 椎間孔：窄，神經(jīng)根壓迫的主要原因（80%），分離的中間、