胃十二指腸潰瘍的外科治療

1、胃十二指腸潰瘍的外科治療,外科教研室,充盈缺損 + 龕影 Filling Defect with niche,側(cè)位—切線位 正位,,,,潰瘍不愈合、術(shù)口感染、消耗癥狀、費(fèi)用高昂……如果能早診斷、早處理……,術(shù)后,第一節(jié)、概述,胃十二指腸潰瘍：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全程粘膜缺損。又稱“消化性潰瘍”,,一、胃與十二指腸的解剖關(guān)系,胃與十二指腸的解剖關(guān)系,二、外科治療的主

2、要適應(yīng)癥：,急性穿孔出血幽門(mén)梗阻藥物治療無(wú)效的潰瘍病人胃潰瘍惡性變,三、病因和發(fā)病機(jī)制,病理性高胃酸分泌HP的致病作用:分泌的酶對(duì)胃黏膜損害 介導(dǎo)炎性反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng) 有細(xì)胞空泡毒素及相關(guān)蛋白非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍“沒(méi)有胃酸就沒(méi)有潰瘍”,1、胃酸分泌機(jī)制：,神經(jīng)

3、性胃酸分泌體液性胃酸分泌空腸促胃液素的釋放,2、機(jī)理,十二指腸潰瘍：胃酸分泌過(guò)多起重要作用胃潰瘍：胃排空延緩、十二指腸液返流是 導(dǎo)致胃粘膜屏障破壞形成潰瘍的重要原因,四、中醫(yī)的認(rèn)識(shí),1、范疇：胃脘痛、心痛、吐酸、嘈雜、腹痛、脘結(jié)、脘痛、厥心痛等2、病因:飲食不節(jié)、感受外邪、情志失調(diào)、脾胃虛弱,飲食不節(jié),情志失調(diào),感受外邪,,通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,五、臨床特點(diǎn),好發(fā)于中青年男性發(fā)作可有周期性——秋冬、冬春季節(jié)腹痛有節(jié)律性

4、，表現(xiàn)夜間痛、饑餓痛、空腹痛（餐后3-4h）進(jìn)食、止酸劑有效,1、十二指腸潰瘍特點(diǎn),2、胃潰瘍特點(diǎn),高發(fā)40-60歲多位于胃小彎腹痛節(jié)律性不明顯，常餐后0.5-1h開(kāi)始進(jìn)食止痛及止酸劑療效差治療后易復(fù)發(fā)，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍性癌有時(shí)區(qū)分困難,六、手術(shù)適應(yīng)癥,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效（頑固性潰瘍）病程長(zhǎng)者（1）：發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重；（2）：胃鏡提示潰瘍深大、潰瘍底部見(jiàn)血管或附有血凝塊；（3）X線

5、鋇餐提示球部嚴(yán)重變形、龕影較大有穿透十二指腸外的影像者；（4）既往嚴(yán)重并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動(dòng)者,1、十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥,2、胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥,指征較寬內(nèi)科治療8~12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)并發(fā)并發(fā)癥潰瘍巨大>2.5cm胃十二指腸復(fù)合性潰瘍不除外惡變或已經(jīng)惡變。,七、外科治療潰瘍的目的,消除潰瘍癥狀 促進(jìn)潰瘍愈合 防止?jié)儚?fù)發(fā),八、手術(shù)方式,胃大部切除術(shù)選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+幽門(mén)成

6、形術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+胃竇切除術(shù),,第二節(jié)、潰瘍急性穿孔,十二指腸球部潰瘍穿孔,胃潰瘍穿孔,腹腔內(nèi)大量消化液,一、病因病理,潰瘍活動(dòng)逐漸向深部侵蝕，穿破漿膜所致 十二指腸穿孔多見(jiàn)于男性患者球部前壁胃穿孔多見(jiàn)于老年婦女胃小彎,1、原因,2、病理生理 6～8小時(shí) 化學(xué)性腹膜炎 8小時(shí)后 細(xì)菌性腹膜炎,二、臨床表現(xiàn),1、腹痛,2、體征,腹式呼吸減弱或消失全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板狀腹”肝濁音界縮小或消失、移動(dòng)性濁音腸

7、鳴音消失或明顯減弱,3、實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）、血常規(guī)、生化,（2）、X線檢查,膈下游離氣體問(wèn)： 是否所有病人均有此項(xiàng)陽(yáng)性檢查結(jié)果，Why?,（3）、CT檢查,腹腔游離氣體腹腔積液,三、鑒別診斷,急性胰腺炎急性闌尾炎急性膽囊炎,四、治療,,1、處理原則,◆中止胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，減輕急性腹膜炎，挽救生命。 ◆積極治療原發(fā)病 防止復(fù)發(fā),2、非手術(shù)治療,適應(yīng)癥措施中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)注意事項(xiàng),3、中醫(yī)辨證論治,◆郁閉期—清

8、熱解毒、通理攻下—大承氣湯◆毒熱期—清熱解毒、瀉下濕熱—大柴胡湯◆脘痛期 脾胃虛寒—溫中散寒、健脾和胃—黃芪建中湯 肝氣郁結(jié)—疏肝解郁、理氣和胃—柴胡疏肝飲,4、手術(shù)治療,單純穿孔修補(bǔ)術(shù)徹底性潰瘍手術(shù),腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ),,,第三節(jié)、潰瘍出血,,十二指腸球部潰瘍出血,胃潰瘍并出血,,一、病因病理,◆潰瘍基底部血管被侵蝕破裂，為動(dòng)脈出血?！糁嗅t(yī)認(rèn)為，本病由火、熱、氣傷脈絡(luò)或陰虧至血不循常道而外溢。,

9、1、臨床表現(xiàn)：◆嘔血、吐血、黑便◆循環(huán)系統(tǒng)癥狀： 400～500ml ：脈速增快，蒼白，可代償 >800~1000ml ：循環(huán)動(dòng)力不穩(wěn)定，血壓下降， 失血性休克,二、臨床表現(xiàn)與診斷,便血,2、實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 紅細(xì)胞壓積 進(jìn)行性下降3、特殊檢查 胃鏡檢查,,4、診斷 ◆ 病史＋癥狀＋體征◆胃管吸引見(jiàn)鮮紅不凝血◆ 胃鏡檢查,5、鑒別

10、診斷 ◆胃癌 ◆肝硬化合并門(mén)脈高壓 ◆應(yīng)激性潰瘍 ◆急性胃炎 ◆食管裂孔疝 ◆食管賁門(mén)部粘膜撕裂,補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。,三、治療,1、治療原則,2、非手術(shù)治療,◆補(bǔ)充血容量，建立可靠快速靜脈通道◆留置胃管，沖洗胃腔，胃腸減壓減壓觀察出血速度和出血量◆ 胃鏡明確診斷、局部止血◆止血、制酸、生長(zhǎng)抑素等藥物的應(yīng)用,3、中醫(yī)辨證論治,

11、◆胃中積熱—清胃瀉火、化瘀止血—瀉心湯合十灰散◆肝火犯胃—瀉肝火、清胃熱—丹梔逍遙散◆脾胃虛寒—益氣健脾、溫中止血—黃土湯◆氣虛血脫—益氣攝血、回陽(yáng)固脫—參附湯,4、手術(shù)治療,◆手術(shù)方法： 胃大部切除術(shù)、潰瘍縫扎止血術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇切除術(shù)（或幽門(mén)成形術(shù)）、曠置潰瘍的畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)等,,術(shù)中取出停留胃內(nèi)的積血,◆手術(shù)治療指征,嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克6-8小時(shí)輸血600-900ml循環(huán)不穩(wěn)或24h需輸1000

12、ml 才能維持血壓及血球壓跡不久前曾有類似出血進(jìn)行藥物治療中發(fā)生大出血年齡>60歲合并穿孔或幽門(mén)梗阻胃鏡提示動(dòng)脈搏動(dòng)性出血、或潰瘍基底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅臋C(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)及時(shí)手術(shù),,第四節(jié)、瘢痕性幽門(mén)梗阻,一、病因病理,1、原因 幽門(mén)括約肌反射性痙攣炎性水腫使幽門(mén)狹小瘢痕組織形成，幽門(mén)狹窄,2、病理生理 ◆水電解質(zhì)紊亂 ◆低氯低鉀性堿

13、中毒,二、臨床表現(xiàn)與診斷,腹脹、腹痛典型嘔吐：嘔吐物含隔餐或隔夜所進(jìn)食物;嘔吐量大,1000-2000ml;不含膽汁,有酸臭味,吐后覺(jué)胃部舒適。,1、癥狀,2、體征,◆營(yíng)養(yǎng)不良◆上腹部隆起◆胃形◆震水聲,消瘦,胃液,上腹部膨隆,3、檢查,血常規(guī)、生化： 低氯、低鉀性堿中毒,CT檢查,4、診斷 癥狀＋體征 X線鋇餐檢查 形態(tài) 、部位 、性質(zhì) 4小時(shí)鋇餐排空 6小時(shí)后 25％鋇劑存留，有胃

14、潴留 24小時(shí)后有鋇劑存留，則有胃機(jī)械性梗阻,5、鑒別診斷 ◆ 胃幽門(mén)部癌 ◆成人幽門(mén)括約肌肥厚癥 ◆十二指腸球部以下的梗阻性病變 ◆活動(dòng)性潰瘍所致幽門(mén)痙攣和水腫,三、治療,◆以手術(shù)治療為主，目的是解除梗阻，圍手術(shù)期中醫(yī)藥治療可促進(jìn)康復(fù)。◆基礎(chǔ)處理：糾正和維持水電解質(zhì)酸堿平衡、 胃腸減壓 、 術(shù)前溫鹽水洗胃。,◆手術(shù)方式:,1.胃大部切除術(shù)2.迷走神經(jīng)干切斷+胃竇部切除術(shù)3、胃空腸吻合術(shù)+迷走神經(jīng)切斷術(shù),,