胎兒靜脈循環(huán)中臍靜脈導管分流血流動力學

1、胎兒靜脈循環(huán)中臍靜脈導管分流、血流動力學的調節(jié)機制、診斷方法和醫(yī)學意義,福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 呂國榮 何韶錚,,,一、人類和動物臍靜脈導管的解剖和組織結構,1．有無臍靜脈導管大多數(shù)哺乳動物——DV，兩棲類動物、低等脊椎動物缺如小鼠、耗子、狗、貓、猴——有荷蘭豬、馬——缺如豬——出生前即消失羊——整個妊娠期逐漸增大（好的研究對象）,,,2.人類臍靜脈導管的解剖,位置：位于胎兒肝臟內，近乎于肝左、右葉之間，起源于臍—門靜

2、脈竇，終止于下腔靜脈入右心房處，正好朝向卵圓孔。大小：長約2cm左右，寬約0.2-0.3cm，入口處最窄，末端與下腔靜脈連接處最寬，呈喇叭樣管狀結構。,,,3. 臍靜脈導管有無括約肌,Barron (1942)→DV入口處有平滑肌纖維束→括約肌機制Barelay (1944) →血管熒光電影照相術→DV入口處嵴樣隆起Coeeani (1984) →胎羊中平滑肌括約?。ńM織學上證實） Tchirikov,（2006）→胎羊DV入口

3、處有結締組織和少量平滑肌組織，但沒有形成環(huán)狀，肝門靜脈即有發(fā)育良好肌肉組織 Chacko and Reynold (1953) →胎兒DV括約肌Meyer and Lind (1966) →胎兒沒有發(fā)現(xiàn)括約肌Mavrides (2002) → 13-17孕周胎兒沒有DV括約?。婄R掃描和免疫組化）,,,4.臍靜脈導管括約肌如何調節(jié),Barclay (1944)DV →控制流量，出生后閉塞Reynolds (1951)DV →維持

4、和調節(jié)UV壓力，出生后閉塞Dickson (1956)DV →控制UV壓力Edelstone (1980)DV →UV壓力和流量波動大，DV確保適當靜脈回流量流入心臟,5.臍靜脈導管調控機制（有爭議）,離體：兒茶酚胺、電刺激、TXA2→DV收縮前列腺素H2、I2→DV擴張活體：低氧、硝普鈉、迷走神經(jīng)刺激、乙酰膽堿、腎上腺素、去甲腎上腺素、前列腺素E2 →DV擴張苯腎上腺素→DV無作用,,,DV,門脈,二、臍靜脈導管分流的檢測方

5、法,血管熒光電影照相術（Cineangiography）染料稀釋示蹤法（indicator dye-dilution）放射活性標志微球技術（radioactively-labeled Microsphere）Doppler超聲（Doppler ultrasonography）Q=TAV×∏×(D/2)2，QUV，QDV，QDV/QUV,,,三、影響臍靜脈導管分流幾種常見因素 及特點,1.影響因素缺氧UV

6、血壓及血流量減少（缺血）血液的粘稠度,2.臍靜脈導管分流的特點,分流量 動物——50%、人類——20-30%， 缺氧時70% 靜脈血流中流速最高，Vm：15cm/s，Vs：40-80cm/s優(yōu)先供應重要器官,四、醫(yī)學和臨床意義,1.宮內窘迫早期診斷生理上：QDV 隨孕齡增加而增多，QDV/Qu不變IUGR、 多胎妊娠：QDV↑，QDV/Qu增加胎兒低氧血癥：QDV↑，QDV/Qu↑胎兒缺血：QDV增加或不變，Qu↓,

7、2.調控胎兒生長,肝臟優(yōu)于接受來自胎盤的富氧和富養(yǎng)血，因而也就可以控制其他胎兒器官營養(yǎng)分布。肝臟合成蛋白質、脂肪、碳水化合物，并參與代謝肝臟合成IGFS和其他生長因子，可影響胎兒器官細胞增生,雙胎羊實驗,DV阻塞：肝重（3.4+0.8%-4.3+0.8%）胎兒骨胳肌、心臟、腎臟細胞增生增加2-3倍（PKi-67），肝細胞增生增加6倍，胎盤無差異DV阻塞：肝臟IGF-I，IGF-Ⅱ，mRNA↑，但雙胎體重，血漿中氨基酸濃度，游離脂

8、肪酸，兒茶酚胺、IGFS無明顯差異。DV擴張：肝、心臟、骨胳肌細胞增生減少50%Tchirikov M, et al UOG 2006;27:452,3.與日后成人慢性疾病發(fā)生相關,宮內胎兒缺氧­—→臍靜脈導管擴張——→基因的調控與日后成人慢性疾病包括冠心病、糖尿病等代謝性疾病有關,,,,,4.臍靜脈導管的血流動力學生理變化 及臨床意義,(1) 檢測方法和指標及妊娠生理變化特殊三相波型：S波、D波、a波，指標

9、有：S、D、a、Vm、RI、PI、S/a、(S-a)/D、S/D,,,,(2)臍靜脈導管頻譜改變:,零或反向a波或PI增高—最佳分娩預測指標，圍產期結局不良的最佳預測指標DV波形異常與胎兒圍產期死亡1、Baschat (2000) 320例DV正常，202例 FGR DV異常：DV正常（ 5.6%）UA ARED（ 11.9%）UA+ARED+DV異常（38.8%）UA ARED+DV a波缺失或逆轉（41.2%）2、左

10、紅(國外醫(yī)學婦產科學分冊,2006)UA→較高敏感性和陰性預測值。DV→特異性高，陽性預測值高。UA+DV→以判斷胎兒是否妊娠中受益。UA+ARED→結合胎兒情況及妊娠周綜合分析。UA+ARED+DV a波缺失或逆轉，經(jīng)治療無效且有體外生存能力，盡早終止妊娠。,(3)臍靜脈導管頻譜改變:,零或反向a波或PI值增高---先天性心血管畸形和染色體異常的早期篩選指標515例妊娠11-14周，69例染色體異常，其中62例（89.9

11、%）出現(xiàn)零或反向a波。染色體異常胎兒出現(xiàn)DV頻譜改變即零或反向a波約81%。NT+零或反向a波篩查三倍體敏感性可提高到90%和93.5%Murta CG, et al. Fetal Diagn Ther 2002,17(5):308.Matias A, et al. Semin preinatal 2001;25:32.Favre K, et al. UOG 2003,21(3):239.,(4)臍靜脈導管頻譜改變：,零或反

12、向a波或PI增高—預測胎兒缺氧、先天性心臟病及水腫的有效指標①臍靜脈導管PI升高或a波缺失可以預測FCHD生存的診斷價值Baze, E, et al. Fetal Diagn Ther 2005,20(5)383.Bianco K, et al. JUM 2006,25(8):979.Borrell A, et al. Prenat Diagn 2004;24(9):688.,,②預測出生時PH值，MCAPI沒有太大意義，

13、UmAPI有一點相關性，DVPI意義最大，DVPI越高，出生時PH越低Francisco R, et al. Obstet Gynecol 2006,107(5):1042Carvalho F, et al. Fetal Diagn Ther 2006,21(5):418Lu G, Wang Z, He S, et al.UOG,2007,Jul 18Lu G, He S, Wang Z, et al.Prenat Diagn

14、,2007,Jul,4,,③監(jiān)測水腫胎兒有意義CVPS（水腫，心臟大小，心功能，臍動脈和臍靜脈及臍靜脈導管血流動力學），作為心血管多普勒評分體系的一個重要指標。Hofstaetter C, et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19(7):407,,,,,(5)臍靜脈導管頻譜改變：零或反向a波或PI值增高——其他疾病的相關指標,臍帶受壓雙胎輸血綜合征心律失常（室上性心動過速）血小板