福州市船舶污染物接收、轉運及處置監(jiān)管聯(lián)單制度(試行)

1、19附件1船舶污染物轉移聯(lián)單編號：XXXXXXXX第一部分：船方填寫第一部分：船方填寫船名____________________（蓋章）船籍港_______________電話__________________船舶類型__________呼號_____________交付人_______________填單地__________污染物名稱（請打√）：?含有毒有害物質污水；?殘油；?油污水；?生活污水?垃圾；其他___________

2、__數(shù)量（立方米）____________交付時間年月日第二部分：接收單位填寫第二部分：接收單位填寫接收單位須知：你必須核對以上欄目事項，情況?是?否屬實，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。（請打√）接收單位__________________________________（蓋章）電話車(船)型：_______________車牌號（或船舶呼號或船名）__________________接收日期年月日接收人簽字____________

3、_______第三部分：轉運單位填寫第三部分：轉運單位填寫轉運單位須知：你必須核對以上欄目事項，情況?是?否屬實，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。（請打√）第一轉運單位（蓋章）電話車(船)型：__________車牌號_______________運輸起點__________運輸終點_________運輸人簽字__________________日期_______年____月____日第二轉運單位（蓋章）電話車(船)型：_______

4、___車牌號_______________運輸起點_________運輸終點_________運輸人簽字__________________日期________年____月____日第四部分：處置單位填寫第四部分：處置單位填寫處置單位須知：你必須核對以上欄目事項，情況?是?否屬實，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。（請打√）第一聯(lián)寧德海事局留存21處置單位_______________________（蓋章）電話____________