山東勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)表基本信息

1、山東省勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)表（基本信息）工傷職工姓名：認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)：證件類型居民身份證□其他□工傷職工身份證件號(hào)碼：一寸近期免冠彩色照片聯(lián)系電話：（手機(jī)）（固話）電子郵箱：（此項(xiàng)如果沒(méi)有可填無(wú)）工傷職工信息欄職工是否參加工傷保險(xiǎn)（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）□是□否用人單位全稱：法定代表人姓名：用人單位聯(lián)系人姓名：?jiǎn)挝宦?lián)系人身份證號(hào)碼:單位固話電話:傳真：聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼：用人單位信息欄電子郵箱：（此項(xiàng)如果沒(méi)有可填無(wú)）申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打

2、√單項(xiàng)選擇）1.□用人單位2.□工傷職工或者其近親屬3.□雙方工傷事故發(fā)生時(shí)間或職業(yè)病診斷時(shí)間：年月日受傷害部位：鑒定申請(qǐng)信息欄認(rèn)為原結(jié)論（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）1.□偏低2.□偏高3.□其他受傷和治療過(guò)程簡(jiǎn)山東省勞動(dòng)能力再次鑒定申請(qǐng)表（確認(rèn)事項(xiàng)）工傷職工送達(dá)地址確認(rèn)收件人姓名手機(jī)號(hào)碼通信地址：省市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）郵政編碼：用人單位送達(dá)地址確認(rèn)用人單位聯(lián)系人姓名手機(jī)號(hào)碼送達(dá)地址確認(rèn)欄通信地址：省市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）郵政編碼：認(rèn)