功血的診斷和處理病例討論

1、功血的診斷和處理－－病例討論,生殖內(nèi)分泌的基本概念,,下丘腦,,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,促性腺激素,,,FSH,LH,,,,,,,,,孕激素,雌激素,,,,,,,中樞皮層,,生殖內(nèi)分泌軸,？,,正常月經(jīng)的發(fā)生,大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變 化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去

2、支持而脫落上述任何一個(gè)部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),正常月經(jīng) 周期 28±3 天 經(jīng)量 20-50ml 上限為80ml 經(jīng)期 2-8 天（平均5天） 流血量 為第2-3天多，以后減少,正常月經(jīng)的自控機(jī)制,E 增生期內(nèi)膜重建： 高度從0.5mm生長(zhǎng)3.5-5.0mm腺體： 腺體增生 腺體：間質(zhì)=1：1

3、間質(zhì)細(xì)胞: 合成酸性粘多糖(AMPS)濃縮并聚合成膜內(nèi)支架血管: 螺旋A屬于終支A，無分支，供應(yīng)的內(nèi)膜區(qū)域 狹窄4-9mm,各支間無聯(lián)系作用下螺旋向上皮 生長(zhǎng),較直亞細(xì)胞結(jié)構(gòu): 溶酶體增加,,E+P 分泌期內(nèi)膜： 總高度基本維持在排卵前高度，組織各種成分 的生長(zhǎng)受到結(jié)構(gòu)的限制腺體： 腺體分泌反

4、應(yīng)，腺體彎曲。間質(zhì)： AMPS 降解，組織疏松，水腫 #蛻膜樣變化 磚砌狀形成表面 間質(zhì)細(xì)胞分化 致密層 內(nèi)膜顆粒細(xì)胞含大量松弛素血管： 螺旋動(dòng)脈繼續(xù)生長(zhǎng)，高度螺旋卷曲亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)：溶酶體增大，活性 ,總活動(dòng)較增生期 65-

5、 105%,,,,,,,纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物 抑制溶纖#蛻膜細(xì)胞含有 組織因子(TF) TF+血漿Ⅶ因子使Ⅹ轉(zhuǎn)化為Ⅹa 啟動(dòng)血凝 E+P 月經(jīng)前期及月經(jīng)期 啟動(dòng)內(nèi)膜三種活動(dòng)： 血管舒縮反應(yīng)

6、 組織脫落 月經(jīng)（出血）,,,,,,(1)血管舒縮反映及調(diào)節(jié) 溶酶體膜通透性 PG 釋放 血管舒縮反應(yīng) 性激素下降 組織退縮 螺旋動(dòng)脈血流 組織缺血孕激素作用，釋放PGF2?,其特點(diǎn)a.螺旋A強(qiáng)烈收縮，發(fā)生在經(jīng)前數(shù)小時(shí)，貫穿整個(gè) 月經(jīng)過程，呈節(jié)律性加強(qiáng)

7、。b.螺旋A的收縮變化為全內(nèi)膜的，以子宮肌、內(nèi)膜交接處及子宮肌層最明顯。c.血管收縮與舒張交替,,,,,,,,,,,,（2）內(nèi)膜脫落 脫落全面迅速，修復(fù)快 溶酶體釋放水解酶 細(xì)胞組織間結(jié)合力 內(nèi)膜顆粒細(xì)胞釋放松弛素 海綿層崩潰 （AMPS降解狀態(tài)，結(jié)構(gòu)松弛）脫落

8、(第1-2天） 修復(fù)（月經(jīng)第48小時(shí)開始）,,,,,（3）月經(jīng)經(jīng)血主要來自海棉層螺旋A破口及內(nèi)膜脫落過程的血管開放性殘端,經(jīng)血來源 止血因素 出血因素海棉層螺旋A破 螺旋A卷曲停滯 有利 內(nèi)膜纖溶性 對(duì)抗口 于血 血小 螺旋A節(jié)律性收縮 栓形 P

9、GI2,肝素 板凝 成 集 內(nèi)膜剝離面血管 螺旋血管基底部收縮 組織脫落，血管殘端殘端 內(nèi)膜修復(fù) 暴露,,,,,功血概述功血的診斷和治療,,功能失調(diào)性子宮出血的診治,功血概述,,功血概述,功血的定義功血的流行病學(xué)功

10、血的分類,加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）,AUB：月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間以及出血量的改變DUB沒有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB，屬于排除性診斷特征為出血過多，時(shí)間延長(zhǎng)，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或無排卵月經(jīng)過多生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多MBL>80ml作為月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn),美國,功血＝?jīng)]有器質(zhì)性病變的無排卵性出血 出血來源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變,歐洲,當(dāng)過多的子宮出血（包括經(jīng)量過

11、大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮短）不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時(shí)，即可以診斷為功血月經(jīng)過多：為一癥狀，主訴連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的BML過多，各觀測(cè)量>80ml　　生殖器官器質(zhì)性病變３０％　　血液?。?lt;５％　　全身內(nèi)分泌疾病：<5%,英國英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute of Health and Clinical Excellence [NICE]),月經(jīng)過多的定

12、義為：當(dāng)月經(jīng)期出血量影響婦女的身體、情緒、社會(huì)和物質(zhì)生活質(zhì)量，無輪單獨(dú)發(fā)生還是與其它癥狀伴發(fā)，就可診斷月經(jīng)過多,英國,中國,臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）功血：指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血強(qiáng)調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血，才能診斷為功血 婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂杰，第6版人民衛(wèi)生出版社教材）功血：是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血分為無排卵性和有排卵性兩類,中國,中華婦產(chǎn)科學(xué)（200

13、5，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)（menorrhagia）、和間隔時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，不可預(yù)計(jì)、或出血量不多但淋漓不止強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋?中樞神經(jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常,功血概述,功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類,功血的流行病學(xué),功能失調(diào)性子宮出血

14、目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外資料多為月經(jīng)過多方面WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因?yàn)楣ρ绹?0%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB加拿大SOGC的資料顯示9～30％的育齡婦女出現(xiàn)月經(jīng)過多，隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期RCOG提示英國30～49歲婦女中，因月經(jīng)過多就診的比例是5％,功血的流行病學(xué),國內(nèi)報(bào)告整群分層隨機(jī)抽樣在香港，有1/20婦女一生中曾發(fā)生過月經(jīng)過多在15個(gè)省市的100個(gè)社

15、區(qū)，對(duì)9951名女性進(jìn)行婦科常見病調(diào)查，月經(jīng)紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％。北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主訴月經(jīng)過多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）無器質(zhì)性疾病。 由于相關(guān)資料尚不多，建議加強(qiáng)臨床觀察，收集主訴月經(jīng)量多、功能性有排卵性月經(jīng)過多的患病率。,國內(nèi)各類功血的比例,

16、功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類：無排卵性功血(anovulatory DUB)：約占功血的70～80％ * 青春期 （20％） * 絕經(jīng)過渡期 （50％） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% ～30% * 排卵期（圍排卵期）出血 * 黃體功能不全及萎縮不全 * 月經(jīng)過多,功血概述,功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類,異常子宮出血

17、的分類,異常子宮出血,器質(zhì)性疾病引起,功能失調(diào)引起,,,,,全身系統(tǒng)性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷,由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過多經(jīng)間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經(jīng)過渡期無排卵性功血,功能失調(diào)性子宮出血分類,功血的診斷和治療,功血的診斷和治療,功血的診斷功血的治療,功血的診斷,總論診斷依據(jù)診斷流

18、程各論各類型功血的診斷無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血月經(jīng)過多經(jīng)間出血,,,功血的診斷－總論,診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程,診斷和鑒別診斷,功血的診斷主要靠排除器質(zhì)性病變和了解卵巢的排卵功能情況，還需要注意鑒別妊娠并發(fā)癥、全身疾病導(dǎo)致月經(jīng)過多，特別是血液病決不能忽略。,,診斷:臨床表現(xiàn)：病史、體格檢查、婦科檢查輔助檢查：-卵巢功能檢查（細(xì)胞學(xué)、宮頸粘液、BBT ,血內(nèi)分泌檢

19、查）-尿hCG測(cè)定-B超,鑒別診斷:病理妊娠生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥外傷腫瘤避孕藥具全身性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,功血的診斷流程,診斷依據(jù)診斷流程確定異常子宮出血的模式 除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因,診斷流程,生殖道、陰道和宮頸出血？,其他對(duì)癥診療,出血模式確認(rèn),異常子宮出血,,月經(jīng)有無規(guī)律,無排卵型功血,有排卵型功血,除外器質(zhì)性疾病,月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查

20、血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查,其他對(duì)癥治療,是,是,否,否,無,有且BBT雙相,,功血的診斷－各論,無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多,,無排卵功血特點(diǎn):常見,占功血80%，多發(fā)生于青春期和圍絕 經(jīng)期停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月繼之大量出血月經(jīng)無周期，無規(guī)律BBT單相,無排卵功血比較,類型 時(shí)間 病因

21、 卵泡青春期 初潮后 生殖軸反饋調(diào)節(jié) 有生長(zhǎng) 1～2年 機(jī)制未成熟（正） 無排卵生育期 短期 應(yīng)激干擾 長(zhǎng)期 病理因素 圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)前 卵巢功能衰退 卵泡發(fā)育 1～2年 對(duì)中樞反應(yīng)下降 夭折,,,

22、,,,子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)比較,類型 原稱 腺體 間質(zhì) 腺上皮 預(yù)后簡(jiǎn)單型 輕度 密集 增生 單層 1％Ca 腺囊型 輪廓不規(guī)則 假復(fù)層 腺腔擴(kuò)大復(fù)雜型 腺瘤

23、型 高度增生 減少 復(fù)層 3％Ca 背靠背 假復(fù)層 不典型 異型增生 核分裂相 15％ Ca,,,,,,無排卵功血出血機(jī)理及特點(diǎn),出血特點(diǎn) 無規(guī)律性，多少不定，出血多。時(shí)

24、間長(zhǎng)。自止困難。出血機(jī)理 屬雌激素突破性出血a.雌激素波動(dòng) E↓50%，內(nèi)膜脫落出血。脫落量與E波動(dòng)幅度有關(guān)b.內(nèi)源性雌激素不足以支持內(nèi)膜生長(zhǎng)，內(nèi)膜表層缺血 壞死脫落,出血多及不易自止的機(jī)理（內(nèi)膜失去流血自控機(jī)制）a.內(nèi)膜血管止血機(jī)制缺陷 螺旋動(dòng)脈缺乏螺旋化與節(jié)律性收縮的止血作用，即內(nèi)膜不能合成足夠的PGF2?，血管收縮差，呈多渠道血管開放b.凝血和纖溶活性異常 由于缺乏孕酮，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞不能成為蛻

25、膜樣細(xì)胞。該細(xì)胞中含有纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI-1)和組織因子（TF）,PAI－1子宮內(nèi)膜血管周圍的基質(zhì)的降解 子宮內(nèi)膜血管的穩(wěn)定抑制纖維蛋白溶酶原激活物 抑制纖溶TF（組織因子） 因子Ⅹ TF+Ⅶ 因子Ⅹa→啟動(dòng)血凝*凝血功能 纖溶活性,,,,,,,,c.子宮產(chǎn)生的前列腺素比例異常 P

26、GF2 ?﹤PGE2, PGI2↑前列腺素對(duì)血管及血小板凝集作用種類 合成部位 血管作用 血小板凝集PGF2α 內(nèi)膜細(xì)胞 收縮 弱PGE2 內(nèi)膜細(xì)胞 舒張 弱PGI2 子宮平滑肌 擴(kuò)張 抑制TXA2 收縮 凝集（凝血惡烷）,,,,d.內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制缺陷 ※內(nèi)膜再生的

27、生理反應(yīng)差（對(duì)組織丟失的反應(yīng)） ※ 局灶性的內(nèi)膜脫落 組織創(chuàng)傷不足以刺激內(nèi) （非全內(nèi)膜） 膜再生的生理反應(yīng) ※內(nèi)源性雌激素不足，內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)困難,功血的診斷－各論,無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多,有排卵型功血－經(jīng)間出血,黃體期出血 黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良卵泡期出血 黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長(zhǎng)—

28、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血 排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致,,,,,,有排卵型功血－經(jīng)間出血,圍排卵期出血：機(jī)理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動(dòng)或排卵前血E2水平下降過多或內(nèi)膜對(duì)E2波動(dòng)過度敏感,有排卵型功血－經(jīng)間出血,黃體期出血（經(jīng)前出血）月經(jīng)周期正常經(jīng)期長(zhǎng)，先少后多，BBT雙相未降即出血黃體不足或過早退化，不能維持內(nèi)膜完整性,有

29、排卵型功血－經(jīng)間出血,卵泡期出血（經(jīng)期延長(zhǎng)）BBT雙相，月經(jīng)周期正常經(jīng)期長(zhǎng)，先多后少新周期卵泡發(fā)育遲緩，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫落不全,有排卵性功血－經(jīng)間出血,臨床表現(xiàn)圍排卵期出血：經(jīng)期≤7天, 血停數(shù)天又出血,量少, 持續(xù)1～3天, 時(shí)有時(shí)無經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前即出血, 持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng),并按時(shí)停止月經(jīng)期長(zhǎng)（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天,有排卵性功血－經(jīng)間出

30、血,黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯月經(jīng)周期縮短—黃體期縮短，不孕或流產(chǎn)BBT雙相，但上升慢，幅度低，時(shí)間短,卵泡期出血子宮內(nèi)膜不完整脫落月經(jīng)第5天可見分泌期總共內(nèi)膜周期正常，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多BBT雙相，但下降緩慢,功血的診斷－各論,無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多,有排卵型功血－月經(jīng)過多,定義：連續(xù)數(shù)個(gè)周期經(jīng)期出血量多，月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常，可見于器質(zhì)性和功

31、能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測(cè)定，每周期失血量>80ml事實(shí)上主訴月經(jīng)量多的患者中，僅40%客觀測(cè)量符合主觀上講，月經(jīng)過多可定義為患者對(duì)連續(xù)幾個(gè)月經(jīng)期血量過多的主訴,此定義為我國指南中的定義,有排卵型功血－月經(jīng)過多,約10-15%育齡婦女受到月經(jīng)過多困擾經(jīng)量過多影響女性的身體健康、情緒、社會(huì)活動(dòng)以及生活質(zhì)量，它可單獨(dú)出現(xiàn)也可合并其他癥狀一起出現(xiàn)月經(jīng)過多可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀和社會(huì)問題，困擾著15%的育齡期婦女

32、是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數(shù)百萬行子宮切除術(shù)的原因,1. Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56, 19662. Reid & Mukri. BMJ 330 938-9, 20053. Andersson K, Rybo G. Br J Obstet Gynecol 97:

33、691-694, 1990 Larsson et al. 4. Larsson et al. Contraception199;46:327-334,月經(jīng)過多或特發(fā)性月經(jīng)過多的發(fā)病機(jī)制,子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2 升高，PGI2前列環(huán)素/TXA2血栓素的代謝物PGI2/ TXB2 升高血管擴(kuò)張，血小板聚集受抑制內(nèi)膜局部纖溶亢進(jìn)其它卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF、NO表達(dá)增加使血流增加，子宮內(nèi)膜ET釋放

34、、bFGF受體減少，內(nèi)膜出血相關(guān)因子基因表達(dá)過強(qiáng)等,診斷：特別強(qiáng)調(diào)除外器質(zhì)性疾病, 必要時(shí)可行宮腔鏡檢查器質(zhì)性疾病,有排卵型功血－月經(jīng)過多的診斷,11:37:02,58,無排卵和有排卵功血的區(qū)別,功血的診斷和治療,功血的診斷功血的治療,功血的治療原則,年輕患者 (青春期及育齡期婦女) 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. 誘發(fā)自身排卵周期,圍絕經(jīng)期婦女 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. (1) 減少出血

35、 (2) 預(yù)防癌變,常用藥物 1.孕酮、 孕激素（至少用藥7天）（a）對(duì)抗雌激素 對(duì)內(nèi)膜腺體的有絲分裂和促生長(zhǎng)作用,預(yù)防及逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜增生過長(zhǎng)病變。 ⅰ 促進(jìn)17-羥類固醇脫氫酶和磺基轉(zhuǎn)移酶 活性，使E2 →E ⅱ 抑制雌激素受體（b）對(duì)抗雌激素中介的致癌基因的轉(zhuǎn)錄,（c ）內(nèi)膜轉(zhuǎn)化 ⅰ 穩(wěn)定溶酶體膜，阻止蛋白水解酶釋放和組織進(jìn) 一步崩解脫落→止血 ⅱ 內(nèi)膜轉(zhuǎn)

36、化為分泌期變化，子宮間質(zhì)呈蛻膜樣變化，使內(nèi)膜重新獲得流血自控 機(jī)制 ① 停藥起藥物刮宮作用,,② 出血量取決于用藥前內(nèi)膜的厚度 長(zhǎng)時(shí)間用藥促使內(nèi)膜萎縮2、雌激素 給予足量雌激素,使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生 長(zhǎng),螺旋小動(dòng)脈關(guān)閉3、雄激素 對(duì)抗雌激素，減少出血量。（無止血作用）4、止血?jiǎng)?復(fù)方口服避孕藥在功血中的治療,最普遍應(yīng)

37、用于功血的口服避孕藥為含雌、孕激素的復(fù)方制劑, WHO對(duì)于低劑量COC中炔雌醇的劑量定義為≤35μg。 WHO關(guān)于低劑量復(fù)方口服避孕藥的使用分級(jí)（參照WHO«避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)»）,WHO I級(jí)（使用這種避孕方法沒有任何限制）,年齡：自月經(jīng)初潮至40歲肥胖體重指數(shù)< 30 kg/m2 body mass index (BMI)婦產(chǎn)科狀況：有先兆子癇病史；宮外孕后；盆腔手術(shù)史；流產(chǎn)后（早期、中期及感

38、染 性）；產(chǎn)后＞21天（未授乳）；月經(jīng)不規(guī)則/痛經(jīng)；盆腔炎癥疾患（病史或現(xiàn)患）；良性乳腺疾?。粚m頸外翻/糜爛；子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾患；妊娠相關(guān)的糖尿病史慢性病/其他情況：甲狀腺疾患； 癲癇；肝炎（帶病毒者，非活動(dòng)狀態(tài)） 血吸蟲?。化懠?；缺鐵性貧血；結(jié)核病性傳播疾病/HIV危險(xiǎn)因素（建議使用避孕套）小手術(shù)不制動(dòng),靜脈曲張,輕度非偏頭

39、痛性頭痛,WHO II級(jí)（使用該方法其優(yōu)點(diǎn)一般超過其理論上或事實(shí)上得危險(xiǎn)）,年齡＞ 40歲, ＜35歲的吸煙者體重指數(shù)（body mass index，BMI)> 30 kg/m2重度非偏頭痛性頭痛，<35歲無局灶性神經(jīng)癥狀的偏頭痛婦產(chǎn)科狀況正在哺乳 (產(chǎn)后＞6個(gè)月)；乳腺疾?。丛\斷出的腫塊；妊娠相關(guān)的黃疸史；宮頸癌或?qū)m頸癌前病變心血管狀況淺表性增殖性血栓靜脈炎；無并發(fā)癥的瓣膜性心臟病；家族深部靜脈栓塞史及

40、肺栓塞史（一級(jí)親屬）慢性病/ 其它情況,地中海盆血；鐮狀細(xì)胞貧血；胰島素依賴性和非胰島素依賴性糖尿?。o并發(fā)癥的）；外科治療后或無癥狀的膽囊疾病大手術(shù)不制動(dòng),WHO III級(jí)（使用該方法理論上或事實(shí)上危險(xiǎn)一般超過其優(yōu)點(diǎn)）,年齡＞35歲 吸煙者<15 支/day婦產(chǎn)科狀況正在授乳（產(chǎn)后6周至6個(gè)月）；產(chǎn)后＜21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解釋的陰道出血心血管狀況高血壓史；目前血壓未明；輕度高血壓（血壓<160/

41、100）（如果能定期監(jiān)測(cè)血壓，可列入2級(jí)）；已知高血脂（在不太嚴(yán)重的情況可列入2級(jí)）慢性病/ 其它情況現(xiàn)患或已經(jīng)藥物治療的膽囊疾患；與復(fù)方口服避孕藥相關(guān)的黃疸病史；使用某些抗生素或抗疾病發(fā)作藥物的治療長(zhǎng)期服用肝酶誘導(dǎo)類抗生素或抗抽搐藥,WHO IV級(jí)（使用該方法可以發(fā)生不能接受的危險(xiǎn)情況）,年齡＞35歲的重度吸煙者 （每日＞15支煙）伴有局部神經(jīng)癥狀的偏頭痛或無癥狀>35歲的偏頭痛婦產(chǎn)科狀況已知或可疑妊娠；正在授乳

42、（產(chǎn)后?6周）；乳腺癌 （現(xiàn)患）心血管情況中度或嚴(yán)重高血壓（血壓＞160 / 100）；現(xiàn)患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；現(xiàn)患或有局部缺血性心臟病史；合并肺動(dòng)脈高壓，心房纖微性顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，亞急性型菌性心內(nèi)膜炎史的瓣膜性心臟??；高血壓伴有血管疾病慢性病/ 其它情況糖尿病伴有某些血管并發(fā)癥（眼底、腎、神經(jīng)病變等）和/ 或病程超過20年；活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重肝硬化；肝臟腫瘤（良性或惡性）；大手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)已知血栓形成

43、的基因突變：如Factor V Leiden; Prothrombin mutation; Protein S, Protein C, and Antithrombin deficiencies,治療方法 1、止血 止血應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)見效，48-72小時(shí)血止。 根據(jù)； 流血量及止血時(shí)間 種類 與上次出血的關(guān)系 選擇藥物的 劑量 體質(zhì)

44、 用藥持續(xù) 體內(nèi)雌激素水平 的時(shí)間*除了青春期患者，在激素治療前需明確診斷——診刮,,,（1）孕激素 適用于體內(nèi)有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者A、藥物性刮宮（內(nèi)膜脫落法） 適應(yīng)癥： 少量長(zhǎng)期子宮出血，Hb>8g，患 者一般情況好。 方法： 黃體酮 20mg q

45、d/d×5天 安宮黃體酮8mg/d×10天,B、中多量子宮出血的止血法A）、炔諾酮 （婦康片） 適應(yīng)： 大量出血時(shí)應(yīng)用,止血效果好 副作用: 高密度脂蛋白↓ 體重↑ 多毛

46、 長(zhǎng)期大量使用影響肝功能 劑量: 5mg q8h 嚴(yán)重出血 5mg q3-4h 維持量 5mg qdB）、甲地孕酮（婦寧片） 適應(yīng)：大量出血時(shí)應(yīng)用,止血效果較婦康片略差。 劑量: 8mg q8h

47、 嚴(yán)重出血 8mg q3-4h 維持量 8mg qd,c）、安宮黃體酮 副作用小 , 不影響肝功能,但止血效果較差 劑量: 6mg q8h 嚴(yán)重出血 10mg q3-4h 維持量 4-6mg qd 孕激素止血時(shí)，若應(yīng)用少量雌激素，

48、可減少孕激素止血所需劑量及防止孕激素用藥過程的突破性出血，此尤適用于流血時(shí)間長(zhǎng)（長(zhǎng)時(shí)間出血，內(nèi)膜脫落多，殘留組織少）,（2）、雌激素 貧血（血色素<7g），出血量大，或一般狀況較差者, 雌激素水平偏低者 a、苯甲酸雌二醇： 6-8mg/d 分2-3次肌注 維持量 1-2mg/db、倍美力（premarin)

49、 具有促進(jìn)內(nèi)膜增生和血管內(nèi)凝血雙重作用 25mg v q4h ×3次 改口服premarin+ 孕激素c 、補(bǔ)佳樂 : 4-6mg q8h/d 維持量 1-2mg/d,★雌激素止血后期加孕激素 優(yōu)點(diǎn)： 撤藥流血一般3-7天盡 缺點(diǎn)：

50、 內(nèi)膜厚，流血可能很多★有時(shí)應(yīng)用雌激素血止后即加孕激素按調(diào)整周期法治療,可限制雌激素的內(nèi)膜生長(zhǎng)作用，停藥后月經(jīng)量較少。,5.手術(shù)治療 a.全子宮切除 b.破壞內(nèi)膜 激光，電切，熱凝 ★殘留內(nèi)膜也會(huì)癌變，需長(zhǎng)期隨訪,有排卵型功血的治療,經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療,月經(jīng)周期間出血的治療,建議先對(duì)患者進(jìn)行1~2個(gè)周期的觀察，測(cè)定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)

51、圍排卵期出血：對(duì)癥止血經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。無生育要求者若經(jīng)前少許出血，希望治療者可補(bǔ)充孕激素小劑量HCG注射，月經(jīng)期長(zhǎng)：周期第5~7天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落孕激素：MPA：10mg, 10-14d黃體功能刺激療法： HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im, 5d,有排卵

52、型功血的治療,經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療,月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義*,客觀標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)周期的MBL≥80ml,主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)：在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多,MUKESH,月經(jīng)過多的定義,,注意 25% 月經(jīng)量在正常范圍的女性會(huì)自我判斷為月經(jīng)過多 40% 月經(jīng)量>80ml的女性會(huì)認(rèn)為自己月經(jīng)正常,目前國際上對(duì)月經(jīng)過多的定義并不統(tǒng)一，如前述。,月經(jīng)過多的治療,藥物治療 （一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮

53、治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法 無避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）手術(shù)治療,月經(jīng)過多的激素治療方案選擇,正在使用銅環(huán)或非激素類宮內(nèi)系統(tǒng)者,需要避孕的患者,合并應(yīng)用氨甲環(huán)酸,改用左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng),如果出血控制不理想，建議改用其它避孕方法,復(fù)方避孕藥,左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng),長(zhǎng)效孕激素,3個(gè)月后復(fù)查，必要時(shí)加氨甲環(huán)酸,6個(gè)月后復(fù)查， 如果出血控制不理想，可再調(diào)整,3個(gè)月后復(fù)查，如果出血

54、控制不理想，可再調(diào)整,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月經(jīng)過多的非激素治療方案選擇,無避孕要求或不愿激素治療者,氨甲環(huán)酸 1g,Bid,使用3個(gè)月,療效好、無副作用，可繼續(xù)治療,療效欠佳、或有不能耐受的副作用，可換用其它藥物,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,,,,,,,月經(jīng)過多的

55、治療,藥物治療 （一線治療）左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法 止血藥（如妥塞敏）手術(shù)治療,子宮內(nèi)膜去除術(shù),有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生,全子宮切除術(shù),對(duì)于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是年齡較大、不易隨訪的患者，以及病理診斷為癌前期病

56、變或癌變者,手術(shù)治療特發(fā)性月經(jīng)過多,子宮切除術(shù)40% 術(shù)后病率手術(shù)死亡率：10 /10,000 例內(nèi)膜切除術(shù)及剝除術(shù)再次手術(shù)率：11-40%最終實(shí)施子宮切除術(shù)：30%子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：用于子宮動(dòng)靜脈瘺者,Dicker et al., 1982; Lilford R, 1997,,,病例討論,病例一,患者17歲。2002年4月21日因陰道出血1個(gè)月，頭暈2周入院。末次月經(jīng)2002年2月24日。2002年3月24日始陰道出血，

57、一周后增多，2周后頭暈惡心既往月經(jīng)7－10/20－40天，量中， 無痛經(jīng)。否認(rèn)性生活史。曾因大量陰道出血住院治療。,病例一,查體：血壓120/70mmHg，脈搏78次/分，營養(yǎng)中等，貧血貌。肛查：子宮前位,正常大小。化驗(yàn)：Hb5.1g/L，WBC9000/mm，血小板31.5 萬/mm。B超：子宮前位6.1*5.4*4.5cm，內(nèi)膜1.4cm，雙附件（-）。,病例一－思考,診斷？出血原因的鑒別診斷？止血的方法?止血后如何

58、處理？,病例一－討論,診斷此病例應(yīng)在排除以下幾種情況后診斷妊娠相關(guān)問題器質(zhì)性病因血液病診斷 青春期功血,繼發(fā)重度貧血,病例一討論,止血的方法子宮內(nèi)膜修復(fù)（雌激素）、子宮內(nèi)膜脫落法？還是內(nèi)膜萎縮法（孕激素）止血？ 大劑量的孕激素可通過抑制垂體分泌促性腺激素從而進(jìn)一步抑制卵巢分泌雌激素。內(nèi)源雌激素的降低使內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止。輸血、止血藥及支持治療止血后如何處理,病例二,某女，46歲，G3/P

59、1，LMP：2005-3-6，就診日期：2005-5-20，主訴：月經(jīng)淋漓不凈20余天。既往月經(jīng)基本正常，近半年周期縮短，未治療。本次出血20余天不止。測(cè)定性激素六項(xiàng)正常,尿hcg(-),血常規(guī)：正常用止血敏、烏雞白鳳丸等無效。盆腔B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚1.2cm，子宮肌瘤2.0cm×2.3cm，雙側(cè)附件未見異常。診刮術(shù)后病理報(bào)告為子宮內(nèi)膜單純性增生。,病例二－思考,診斷？出血原因的鑒別診斷？止血的處理：是否需要首選刮宮

60、？止血后如何處理？測(cè)定性激素六項(xiàng)在本案中的診斷價(jià)值何在？,病例二－討論,診斷？出血原因的鑒別診斷？ 妊娠相關(guān)問題 器質(zhì)性病因 血液病診斷：本例的初步診斷是絕經(jīng)過渡期功血。,病例二－討論,止血的處理： 是否需要首選刮宮？　刮宮雖是止血的一種手段，但不是唯一手段，更不是止血方法的首選。除外器質(zhì)性病因應(yīng)當(dāng)是決定實(shí)施刮宮最有意義的理由。,病例二－討論,可否藥物治療？

61、 無嚴(yán)重貧血，且B超內(nèi)膜均勻， 用孕激素撤退（藥物刮宮）止血后如何處理？周期性孕激素撤退法服避孕藥等,病例二－討論,測(cè)定性激素六項(xiàng)在本案中的診斷價(jià)值何在？ 性激素的測(cè)定主要用于閉經(jīng)的診斷 有高泌乳素血癥（PRL升高） 臨床有高雄激素表現(xiàn)可測(cè)定T性激素六項(xiàng)的測(cè)定對(duì)本例的診斷沒有任何意義,病例三,患者32歲，已婚未育，體胖，身高158cm診刮 復(fù)雜性增生過長(zhǎng) 甲地孕酮

62、 160mg qd×3月 診刮 不典型增生同樣 甲地孕酮 160mg qd×3月 診刮 不典型增生 甲地孕酮 320mgqd×3月 診刮 不典型增生進(jìn)一步檢查：T 1.72ng/L，OGTT，2項(xiàng)異常,病例三--診斷,復(fù)雜性增生，孕酮治療無效，PCOS分析： 大劑量孕酮治療無效，屬雌激素依賴性異常增生 致孕激素

63、受體失效,病例三--思維,病史支持無排卵孕激素受體失敏胰島素 IGFBP IGF-1 內(nèi)膜增生,病例三--病因治療,飲食控制二甲雙胍1500mg×3月達(dá)英35治療×3月,病例四,某女，28歲，G0/P0，LMP：2005-3-25，就診日期：2005-5-30，結(jié)婚5年未孕，月經(jīng)不規(guī)則5年。陰道出血一個(gè)多月不止。既往月經(jīng)5-7天/30-40天，婚

64、后月經(jīng)不規(guī)則10+天/10-20天，中藥治療效果不顯，曾人工周期3個(gè)月，服藥期間月經(jīng)正常，停藥后又不規(guī)律。,病例四,本次出血自2005-4-9開始，淋漓1個(gè)多月至今。盆腔B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常。處理：5月15日開始黃體酮20mg/日×3天，5月19日（停藥2天）行診刮術(shù)，病理為增殖期子宮內(nèi)膜。診刮后給予婦康片8片 tid 至就診日（5月30日），但血未止,病例四－思考,如何正確診斷？止血的處理是否得當(dāng)？用哪種止血和

65、調(diào)經(jīng)方案最適合本案？,病例四－討論,1．如何正確診斷？ 初步診斷為無排卵性功血　　2．止血的處理是否得當(dāng)？ 病例用了黃體酮，本應(yīng)等待停藥后觀 察撤血情況，另人費(fèi)解的是停藥第二天又行刮宮。 孕激素后撤退出血量多的患者，只用一般止血藥即可，如丙睪或抗纖溶藥物。,病例四－討論,用哪種止血和調(diào)經(jīng)方案最適合本案？ 該例治療的要求： 治療月經(jīng)不調(diào)和生育