妊娠晚期引產(chǎn)指南2014版microsoft word 文檔

1、妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一。引產(chǎn)是否成功主要取決于子宮頸成熟程度。但如果應(yīng)用不得當(dāng)，將危害母兒健康，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)

2、范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在2008年發(fā)表了《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）》現(xiàn)在此基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)外近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，再次進(jìn)行了較大程度地修改以提供妊娠晚期促子宮頸成熟和引產(chǎn)方面符合循證醫(yī)學(xué)的建議。本指南標(biāo)出的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)：Ⅰ級(jí)證據(jù)：來(lái)自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；Ⅱ1級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；Ⅱ2級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究的證

3、據(jù)；Ⅱ3級(jí)證據(jù)：來(lái)自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)，非對(duì)照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；Ⅲ級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究、病例報(bào)告或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見。本指南標(biāo)出的推薦分類等級(jí)：A級(jí)：有充分的證據(jù)來(lái)推薦；B級(jí)：有合理的證據(jù)來(lái)推薦；C級(jí)：現(xiàn)有的證據(jù)相互矛盾，不允許做支持或反對(duì)的推薦；D級(jí)：有合理的證據(jù)不推薦；E級(jí)：有充分的證據(jù)不推薦；L級(jí)：沒有足夠的證據(jù)（數(shù)量或質(zhì)量）做推薦。一、引產(chǎn)的適應(yīng)證一

4、、引產(chǎn)的適應(yīng)證引產(chǎn)的主要適應(yīng)證如下。1.延期妊娠：妊娠已達(dá)41周或過(guò)期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率，及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率（ⅠA）。2.妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無(wú)產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。3.母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。4.胎膜早破：

5、足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)者。5.胎兒及其附屬物因素：包括胎兒自身因素，如嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形；附屬物因素如羊水過(guò)少、生化或生物物理監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。二、引產(chǎn)的禁忌證二、引產(chǎn)的禁忌證1.絕對(duì)禁忌證：（1）孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等）。（2）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切

6、口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等。（3）完全性及部分性前置胎盤和前置血管。（4）明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者。（5）胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。（6）子宮頸癌。（7）某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的單純皰疹病毒感染活動(dòng)期等。（8）未經(jīng)治療的HIV感染者。（9）對(duì)引產(chǎn)藥物過(guò)敏者。（10）生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。（11）嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分

7、娩。（12）臍帶先露或臍帶隱性脫垂。2.相對(duì)禁忌證：國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)證，但美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AC0G）2009年又重申了米索前列醇在產(chǎn)科領(lǐng)域使用的規(guī)范。參考ACOG2009年的規(guī)范并結(jié)合我國(guó)米索前列醇的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組經(jīng)多次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應(yīng)用常規(guī)如下。（1）用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產(chǎn)方法（ⅠA）。（2）每次陰道放藥劑量為25μg，放藥時(shí)

8、不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無(wú)宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)行陰道檢查，重新評(píng)價(jià)宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收則不宜再放。每日總量不超過(guò)50μg，以免藥物吸收過(guò)多。（3）如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4h以上，并行陰道檢查證實(shí)米索前列醇已經(jīng)吸收（ⅢB）才可以加用。（4）使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測(cè)宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。（5）優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低、性

9、質(zhì)穩(wěn)定、易于保存、作用時(shí)間長(zhǎng)，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。一些前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，米索前列醇可有效促宮頸成熟[911]。母體和胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過(guò)25μg相關(guān)（Ⅰ）。（6）禁忌證與取出指征：應(yīng)用米索前列醇促宮頸成熟的禁忌證及藥物取出指征與可控釋地諾前列酮栓相同。（2）機(jī)械性促宮頸成熟包括低位水囊、Foley導(dǎo)管、海藻棒等，需要在陰道無(wú)感染及胎膜完整時(shí)才可使用。主要是通過(guò)機(jī)械刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸

10、局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放從而促進(jìn)宮頸軟化、成熟。優(yōu)點(diǎn)：與前列腺素制劑相比，成本低，室溫下穩(wěn)定，宮縮過(guò)頻的風(fēng)險(xiǎn)低。缺點(diǎn)：有潛在的感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。在宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中，研究已經(jīng)證實(shí)了機(jī)械性宮頸擴(kuò)張器促宮頸成熟的有效性，與單獨(dú)使用縮宮素相比，可降低剖宮產(chǎn)率。在宮頸不成熟的孕婦中，使用縮宮素引產(chǎn)前放置Foley導(dǎo)管可顯著縮短臨產(chǎn)時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率。目前，尚無(wú)足夠的研究進(jìn)行機(jī)械方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較

11、，與Foley導(dǎo)管相比，應(yīng)用前列腺素制劑可能增加宮縮過(guò)頻（伴或不伴胎心率改變）的風(fēng)險(xiǎn)。五、常規(guī)引產(chǎn)方法五、常規(guī)引產(chǎn)方法（1）縮宮素靜脈滴注縮宮素靜脈滴注小劑量靜脈滴注縮宮素為安全、常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時(shí)，引產(chǎn)效果不好。其優(yōu)點(diǎn)是可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異?？呻S時(shí)停藥。縮宮素作用時(shí)間短，半衰期為5～12min。1.方法：靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量，有條件者最好使用輸液泵。具體應(yīng)用方法：（1）靜脈滴注中

12、縮宮素的配制方法：應(yīng)先用乳酸鈉林格注射液500ml，用7號(hào)針頭行靜脈滴注，按每分鐘8滴調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5U縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入。切忌先將2.5U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液中直接穿刺行靜脈滴注，因此法初調(diào)時(shí)不易掌握滴速，可能在短時(shí)間內(nèi)使過(guò)多的縮宮素進(jìn)入體內(nèi)，不夠安全。（2）合適的濃度與滴速：因縮宮素個(gè)體敏感度差異極大，靜脈滴注縮宮素應(yīng)從小劑量開始循序增量，起始劑量為2.5U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液500ml中即0

13、.5％縮宮素濃度，以每毫升15滴計(jì)算相當(dāng)于每滴液體中含縮宮素0.33mU。從每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，一般每隔20分鐘調(diào)整1次。應(yīng)用等差法，即從每分鐘8滴（2.7mUmin）調(diào)整至16滴（5.4mUmin），再增至24滴（8.4mUmin）；為安全起見也可從每分鐘8滴開始，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。有效宮縮的判定標(biāo)準(zhǔn)為10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30～60s，伴有宮頸的縮短和宮口擴(kuò)張。最大滴速不得超過(guò)每