2018年 婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)查房記錄

1、婦產(chǎn)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄婦產(chǎn)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄日期：2018012616:00地點(diǎn)：產(chǎn)房主持人：王記錄人：王參加人員：護(hù)理部主任、婦產(chǎn)科主任、婦產(chǎn)科主治醫(yī)生、院長、婦產(chǎn)科護(hù)士長、、助產(chǎn)士等，各科護(hù)士長及護(hù)理骨干。查房課題：活躍期枕后位的護(hù)理查房查房形式：教學(xué)查房查房目的：明確活躍期枕后位的護(hù)理問題及處理方法，以促進(jìn)陰道分娩成功率，推行自由體位在產(chǎn)程中的應(yīng)用，提升孕婦對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。責(zé)任助產(chǎn)士（）報(bào)告病歷產(chǎn)婦李，女，25歲，G1P0孕3

2、85，陰道見紅8小時(shí)，下腹陣痛5小時(shí)于2018年1月20日11：30步行入院。入院T:36.8℃P:76次分，R:18次分，BP:11080mmHg身高160cm體重65Kg營養(yǎng)中等，神志清，查體合作，全身無明顯水腫。產(chǎn)檢：胎先露頭，胎方位LOA，胎頭已銜接，跨恥征陰性，宮口擴(kuò)張1.0cm先露S2胎膜存，胎心率：150bpm宮縮35秒34分，骨盆外測量2325199，宮高30cm腹圍90cm胎兒估重2.9Kg胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)性。入院B超示：

3、宮內(nèi)妊娠，單活胎，頭位，孕足月，雙頂徑9.1cm，股骨長7.4cm羊水指數(shù)150cm胎盤Ⅱ，心電圖示竇性心率，血常規(guī)示：RBC3.71012LHB110gLWBC15109L尿常規(guī)無異常，肝功能及生化檢查無異常。入院診斷：G1P0孕385宮內(nèi)單活胎頭位臨產(chǎn)。入院后予Ⅱ級(jí)護(hù)理，檢測胎心1小時(shí)一次，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。15：00產(chǎn)檢:宮口擴(kuò)張3cm先露S1胎膜存，LOP宮縮40秒23分，P：88次分，R:20次分，BP:11682mmHg。孕

4、婦進(jìn)食尚可，精神疲憊，查體合作，無尿儲(chǔ)留，下腹部疼痛明顯尚可忍受，但肛門墜脹感明顯，頭位評(píng)分12分。報(bào)告醫(yī)生，現(xiàn)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)胎方位后做進(jìn)一步處理。高責(zé)助產(chǎn)士（）：在觀察處理的過程中注意孕婦的的膀胱的充盈度，囑其及時(shí)有效的排空膀胱，30分鐘測胎心一次，12小時(shí)做陰道檢查一次，以判斷宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及早處理。護(hù)士長（王娟）：高責(zé)助產(chǎn)士也做了相應(yīng)的補(bǔ)充，我就再次提醒護(hù)理人員在指導(dǎo)孕婦自由體位時(shí)要注意孕婦的安全。六、提問環(huán)節(jié)：

5、子宮收縮乏力：陳鳳明回答補(bǔ)充活躍期延長及停滯的概念：回答頭位評(píng)分的要素及意義：回答胎頭下降延緩及停滯：回答七、主任：產(chǎn)程中要注意觀察宮縮情況，在觀察的過程中要注意宮縮和膀胱的充盈情況，避免只聽孕婦的主觀感覺，多做專科的查體進(jìn)行客觀的評(píng)估。要將今天查房的內(nèi)容靈活的運(yùn)用于臨床工作中。八、護(hù)理部主任：針對(duì)此類孕婦是否會(huì)并發(fā)其他護(hù)理問題例如：會(huì)繼發(fā)什么樣的宮縮乏力？該如何處理？助產(chǎn)士回答宮縮乏力的類型分為協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性兩種?；卮鸩蝗嬗芍a(chǎn)士