纖維支氣管鏡的臨床使用與維護保養(yǎng)分析

1、纖 維 支 氣 管 鏡 的 臨 床 使 用 與 維 護 保 養(yǎng),麻 醉 科 薛 楊,一 簡 史,支 氣 管 鏡 從 硬 質 支 氣 管 鏡 發(fā) 展 到 纖維 氣 管 鏡 及 當 前 的 電 子 支 氣 管 鏡 經(jīng) 歷 了100多 年 的 時 間， 簡 單 地 可 分 為 以 下 幾 個 階 段。 1．硬質支氣管鏡 2．纖維支氣管鏡 3．電子支氣管鏡,硬質支氣管鏡,

2、1806 年以后，Boxxinl 等采用金屬管、棱鏡，以燭光、小電珠為光源組成內鏡，最早用于膀胱、食管和胃的檢查。1897 年德國Killian 首先報道用長25cm 、直徑8 m m 的食管鏡，第一次從氣管內取出骨性異物，開創(chuàng)了硬式內鏡進行氣管和支氣管操作的歷史。此類早期硬質支氣管鏡盲區(qū)大，操作困難，患者痛苦而難以耐受。,纖維支氣管鏡,由于纖維光導學的發(fā)展，為可曲性的內鏡研制提供了有利條件。1957 年美國Hirschw

3、itz 等介紹了用于胃、十二指腸檢查的纖維內鏡，1964 年日本池田（Ikeda） 設計制成標準光導纖維支氣管鏡，可以進入各支氣管進行檢查，基本上消滅了盲區(qū)，且容易操作，患者痛苦減小，此類內鏡至今仍廣泛應用，但在性能上已有不斷改進。,電子支氣管鏡,1983 年以來， 科學家們在纖維內鏡基礎上將光纖導像改為固體攝像組件（C C D 片） 導像，通過高清晰顯示器顯像， 制成電子內鏡， 使圖像更為清晰，并可與計算機相連，增加了

4、圖像貯存與處理功能。,二 工 作 原 理,纖維支氣管鏡：    玻璃纖維被拉至30μm 以下的細絲就變得非常柔軟，可任意彎曲。拉制的玻璃纖維由兩層組成，外層為折射率較低的被層，內層為折射率高的芯層。光線進入芯層后，從一個透明介質傳到另一個透明介質時，在內外層接口上會發(fā)生折射與反射，由于內層為光密介質而外層為光疏介質，當光線由光密進入光疏介質而入射角大于臨界角時，就會發(fā)生“全反射”，使光線不會泄漏

5、。    單玻璃纖維傳光僅是一個光點，如將眾多單傳光玻璃纖維絲有序地排列起來，便成為能傳導圖像的導像束。,二 工 作 原 理,電子支氣管鏡：    采用電荷耦合器件（CC D） 代替纖維支氣管的導像束，使光信號轉變?yōu)殡娦盘柌⑼ㄟ^監(jiān)視器顯像。    C C D 由受光部與水平傳遞通路組成。受光部是由互相絕緣的攝像二極管

6、組成，每個獨立攝像二極管稱“像素”，像素越多則成像越清晰。通常所謂50 萬像束CC D 就是由水平和垂直方向合計的像素組的CC D 。光線通過物鏡聚集在C C D 上成像，進入攝像二極管轉變?yōu)殡娦盘?，通過輸入增益器轉變?yōu)閳D像。,三 FOB的結構,冷光源 纖維光導內鏡附屬裝置,冷光源,冷光源是一種特制的強光源,其光源為溴鎢燈、碘蒸氣燈或氬燈。光源的球面反光罩和聚光鏡表面涂有多層硫化鋅和氟化鎂濾熱膜，可大部分吸收具有熱效應的紅外

7、線，并聚光于光源連接頭上，故傳導的光線亮度強而熱度低，不會損傷呼吸道黏膜。 冷光源箱內裝有冷卻風扇、亮度調節(jié)裝置及攝影自動暴光控制電路等。外有光源插座、光度調節(jié)鈕、暴光指數(shù)調節(jié)鈕等。,纖維光導內鏡,鏡頭：分目鏡部和操作部光導纜：是連接冷光源與鏡頭的裝置，利用光線全反射原理將冷光源引導到內鏡前端，以照明視野。內鏡光導纜：分為軟管部、可彎曲部和前端部。軟管內部有光導束、彎曲牽引鋼絲、操作通道和吸引通道，外部由塑料軟

8、管包裹，上有刻度。內鏡光導纜至少應有兩個纖維光導束，一束傳導光，另一束傳導圖像。前端部有兩個導光口、一個觀察物鏡頭和一個介入吸引口。,附屬裝置,活檢鉗、細胞刷、清潔刷、牙墊、氣管導管、塑料導管、吸引器、及各種異物鉗等。許多FOB也安裝有教學鏡頭、照相機或攝象機。,冷光源,,硬質支氣管鏡,,纖維支氣管鏡,,目鏡,聚焦器,防水標志（藍線）,鏡干彎曲角度調節(jié)器,鏡干彎曲角度調節(jié)器控制鎖,吸引接口,活檢口,可 曲 性 鏡 干,鏡 干

9、 的 可 彎 曲 部 分,光 導 纖 維,通 風 孔,光 導 纜,活 檢 鉗,纖維支氣管鏡,,FOB在臨床麻醉中的應用,FOB在氣管插管中的應用正確氣管內插管的確認雙腔支氣管導管位置的確認,,,,,會厭,,會厭,會厭,,,,聲門裂,,主氣管,,主氣管,,氣 管 隆 突,氣管隆突,,右主支氣管,,左主支氣管,,左主支氣管,,FOB在氣管插管中的應用,適應癥,氣管插管困難或失敗者 為應用FOB的絕對適應癥。包括:口周瘢痕攣縮（如

10、燒傷）、顳頜關節(jié)或頸椎關節(jié)炎、頜面部創(chuàng)傷、呼吸道損傷（如腫瘤、水腫和血腫）、解剖異常（如肢端肥大癥、小頜、先天性畸形）、既往呼吸道手術、頸椎關節(jié)固定和惡性肥胖或肌病等。禁忌使用直接喉鏡的患者 對于禁忌頭后仰的患者,如頸神經(jīng)根病、頸椎不穩(wěn)定或椎基動脈功能不全。,禁忌癥,咽部充滿唾液和血液咽腔消失，從而無法觀察和確定四周咽部結構在緊急情況下，因FOB操作耗時太長，其他直視氣管插管方法和手術切開環(huán)甲膜更具優(yōu)勢操作者無經(jīng)驗,引導

11、FOB氣管插管的專用通氣道,目前已有多種專用口咽通氣道可用于協(xié)助FOB進行經(jīng)口氣管插管操作,當插入這些專用通道時,不僅能保護FOB免遭患者的咬傷,而且還能保持呼吸道通暢和把舌從咽部移開,引導FOB接近聲門。,引導FOB氣管插管的專用通道,Berman氣管插管咽通氣道Williams通氣道-氣管插管器Ovassapian氣管插管通氣道Patil-Syracuse面罩,Berman氣管插管咽通氣道,,Williams通氣道,,O

12、vassapian氣管插管通氣道,,Patil-Syracuse面罩,,帶自封式隔膜的操作孔,FOB的準備,將FOB與冷光源連接握持FOB的目鏡端,以使FOB彎曲半徑較大的角度朝向下方連接吸引器導管調節(jié)焦距,連接教學鏡頭或攝象用硅油潤滑鏡干,患者的準備,手術前準備麻醉處理給氧,手 術 前 準 備,擇期FOB氣管插管前，至少應禁食8小時操作前通常要給予抗膽堿藥物，如阿托品或格隆溴銨有氣道高反應性疾病的患者，術前可加用吸

13、入性支氣管擴張藥、靜脈注射糖皮質激素或氨茶堿,麻醉處理,呼吸道局部麻醉 直接噴霧法:2%~4%利多卡因或!%~2%丁卡因。先噴鼻腔或口腔少許，待1~2min后囑患者伸出舌頭，術者拉住舌頭做咽部徹底噴霧，重復2~3次。待患者咽反射開始減弱時,可將會厭顯露并用噴霧器對準會厭進行噴霧,重復2~3次,喉反射便可有相當程度的減弱.這時可將會厭挑起顯露喉部,囑病人深呼吸,同時進行噴霧,使局麻藥在喉部及氣管上部充分散布，重復2~3次。,麻醉處

14、理,鎮(zhèn)靜處理： 對于部分精神緊張和合性較差的患者，可適當給以鎮(zhèn)靜藥物，如咪唑安定、丙泊酚和芬太尼等。麻醉處理： 在小兒應用FOB進行氣管插管時，常需采用全麻，并盡可能保留患兒的自主呼吸，可配合或不配合表面麻醉。,給氧,在FOB操作中如果讓患者自主吸空氣PaO2平均降低20~30mmHg。經(jīng)FOB專用面罩給氧。經(jīng)通氣道給氧。經(jīng)FOB操作通道或吸引氣通道給氧，必要時可接噴射呼吸機進行噴射通氣。用帶自封式隔膜的肘形接頭

15、與F型通氣環(huán)路相接，通過普通面罩給氧。,FOB操作中的監(jiān)測,血氧飽和度血壓心電圖,FOB引導氣管插管的操作技術,事先將氣管套管套在FOB上。操作者站在患者右側并面向患者，或站在患者頭頂部。鏡體與手控鏡干之間應保持輕微張力。FOB前端應始終保持中間位。當必須進行呼吸道吸引時，可前進和后退FOB1~2cm。如果組織結構消失，應緩慢后退FOB，直到看清后，調整角度在緩慢前進。,正確氣管內插管的確認,注意事項 在應用

16、FOB引導進行氣管插管時,即使FOB進入氣管內,但不能保證氣管導管能進入氣管內。1 僵硬粗大的氣管導管可將相對細小的FOB鏡干帶入食管內，而其前端仍可位于喉部或氣管內。2 當氣管導管的凹面弧度向前時，氣管導管的Murphy孔與右側成角90度，氣管插管可受阻于右側勺狀軟骨、聲帶。如果用力過度可滑入食管內。此時可將導管逆時針旋轉90度。3 如果FOB是經(jīng)鼻氣管導管插入，F(xiàn)OB的鏡干可從Murphy孔穿出，

17、 導管不能沿鏡干推送入聲門。 因此在FOB引導完成氣管插管后，應先退出FOB，然后再從氣管導管插入FOB，以確認導管位置。,,,,,,,,,,,,,FOB 引 導 插 管 失 敗 原 因,主 要 原 因 為 缺 少 培 訓 和 經(jīng) 驗。 分 泌 物 和 出 血 粘 在 FOB的 前 端。 物 鏡 和 聚 焦 鏡 存 在 冷 凝 霧 氣。 局 部 麻 醉 不 滿 意 會 厭 前 端 碰 到 咽 后 壁 或 上 抬 困

18、難。 呼 吸 道 嚴 重 變 異。 將 氣 管 導 管 插 入 氣 道 困 難。 鏡 干 退 出 困 難。,FOB 引 導 插 管 的 并 發(fā) 癥,麻 醉 藥 物 的 并 發(fā) 癥， 主 要 為 局 麻 藥 過 敏 或 過 量 中 毒 所 致。 喉 、 支 氣 管 痙 攣， 多 由 于 表 面 麻 醉 不 充 分 和 氣 管 插 管 操 作 的 直 接 刺 激。 低 氧 血 癥 與 呼 吸 道 狹 窄 、 阻 塞 有 關， 也

19、與 操 作 中 咳 嗽 咳 痰， 過 量 應 用 鎮(zhèn) 靜 藥 有 關。 心 血 管 系 統(tǒng) 并 發(fā) 癥， 多 與 缺 氧 和 隱 匿 性 心 臟 病 有 關。 機 械 性 并 發(fā) 癥。,雙腔支氣管導管位置的確認,,FOB檢查的重要性與缺點,重要性：FOB是證實DLBT位置最準確的方法。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)聽診法證實DLBT位置正確者中，有48%的患者經(jīng)FOB檢查仍存在一定程度的位置不當。不受手術、消毒的影響。缺點：常規(guī)應用FOB檢查DLBT

20、位置的缺點是相當耗時；需特殊設備；操作者需有使用FOB的經(jīng)驗；可增加呼吸道損傷的可能性。,FOB型號與DLBT型號的關系,,檢查方法,左側DLBT 將FOB從DLBT右側的氣管腔插入,隨著向下推送可看見隆突。向左推送FOB進入左主支氣管，應能發(fā)現(xiàn)DLBT的支氣管導管,在隆突下放應能看到藍色支氣管套囊的頂端,支氣管套囊不應向隆突方向疝出,亦未將隆突向右側推移.未插管的右主支氣管應無阻塞.然后從支氣管腔插入FOB,檢查支氣管套囊處的管腔有無

21、狹窄和遠端支氣管有無梗阻。,檢查方法,右側DLBT 從DLBT左側的氣管腔插入FOB向下觀察時，應能看到位于右支主氣管內的支氣管套囊的頂端。從DLBT右側的支氣管腔插入FOB時，在導管前端的遠側應能看到中下肺葉支氣管的隆突。應定位右肺上葉支氣管開口，操作者可向上屈曲FOB的前端，直接觀察右肺上葉支氣管的開口，支氣管導管上的通氣孔不應與支氣管黏膜相重疊。,纖維支氣管鏡的消毒與保養(yǎng),,消毒方法與消毒劑,,,,,,,,,,,,,,,清潔消毒流

22、程圖,從患者體內撤出鏡體,前期清洗,滲漏試驗,人工清洗,消毒 環(huán)氧乙烷消毒,消毒后清洗 保存,前期清洗,每次檢查完畢后，在沒有拆除光源與吸引器時應立即進行前期清洗。擦洗鏡干： 用干凈紗布蘸清洗液自鏡干近端向遠端仔細

23、擦試鏡干。吸引清洗液： 將鏡干遠端放入清洗液，持續(xù)吸引30秒鐘后拿出，再持續(xù)吸引空氣10秒鐘。拆除光源、吸引器、吸引閥門與活檢閥門。,人工清洗,應用含酶低泡清洗劑徹底清洗FOB外表。應用專用毛刷徹底清洗工作通道口及工作通道。如遇出血多及延遲消毒的情況，應使工作通道充滿清洗劑，在相應的溫度下浸泡纖維支氣管鏡一小時后將其取出。清洗完畢后應用生理鹽水將清洗劑沖靜。,消毒方法,1997 年我國第一屆內鏡消毒會議上， 戊二醛（glu

24、taraldehyde） 被推薦作為首選消毒劑。該消毒劑對各種細菌、芽胞、分枝桿菌、真菌和病毒均有殺滅作用，對金屬無腐蝕作用，不損傷內鏡。藥廠供應的2 ％戊二醛使用時需加入適量“激活劑”，使其p H 值提高到7．6 ～8．5 ，可提高殺滅微生物的活性。一般消毒液需2 周更換1 次。戊二醛直接接觸和被動吸入后可產(chǎn)生過敏反應（如過敏性皮炎、結膜炎、過敏性鼻炎等），應引起注意。    環(huán)氧乙烷為氣體滅菌劑，對細

25、菌、病毒及真菌均有殺滅作用，不損壞器械。由于是氣體滅菌劑，支氣管鏡在密閉橡膠袋內得到較好的消毒， 但消毒方法復雜，時間需8 ～ 12h ，故難以推廣應用。    其他消毒劑如0．2 ％苯扎氯銨（潔爾滅）、70 ％ ～75 ％ 乙醇、0．2 ％ 過氧乙酸等對支氣管鏡有一定損害，僅用于支氣管鏡附件的消毒。,消毒步驟,用消毒液徹底清洗FOB表面。將工作通道內充滿消毒液，將FOB浸泡于消毒液中30分鐘左右。將

26、FOB從消毒液中取出后，應用生理鹽水將消毒液徹底沖洗干凈并用干凈紗布將其擦干。,支氣管鏡的維護與保養(yǎng),支氣管鏡終末沖洗、消毒和沖洗后，啟動吸引器將活檢管道吹干。用擦鏡紙涂少許鏡頭清潔劑擦拭物鏡、目鏡等鏡片，使之清潔明亮。 各種專用器械經(jīng)清洗消毒后，均應用紗布擦拭干凈，各關節(jié)部位涂以少許硅油。支氣管鏡和專用器械均應垂直掛在專用的器械柜內，柜內應保持干燥。冷光源、轉換器、監(jiān)視器等應放置在專用臺車上，搬運時應防止劇烈振動，長時