糖尿病的診斷、治療、藥物選擇及注意事項(xiàng)

1、糖尿病,主講：彭代平單位：豐都縣人民醫(yī)院,,,,,,,,,公元前1500年，古埃及記載治療“多尿”的方法公元前500年，“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。1955年，英國Frederick Sanger 完成了世界上第一個(gè)蛋白質(zhì)胰島素的一級結(jié)構(gòu)1978年，人胰

2、島素首次在大腸桿菌中合成1996年，F(xiàn)DA批首個(gè)胰島類似物--賴脯胰島素上市2004年，首個(gè)長效重組人胰島素類似物--甘精胰島素獲準(zhǔn)上市,歷,史,史,世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢,,1 2 3 4 5 6 7 8 910,印度中國美國俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國家,19.4 16.0 13.9 8.9 6.3

3、 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7,印度中國美國巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西埃及日本所有其他國家,57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6,,,,,,,,,,,,,,,排名,國家,國家,1995(百萬),2025(百萬),King H, et al.

4、 Diabetes Care 1998;21:1414–31.,中國： 糖尿病患病率 IGT患病率 1980年： 0.67% 1994年： 2.51% 2.5% 1996年： 3.21% 4.76% 2000年： 6% 2002年： 10.6% 10.9%（改標(biāo)準(zhǔn)）

5、 2008年： 9.74％ 15.5％ 2010年： 10％(18歲以上),,,增速遠(yuǎn)超預(yù)期！,現(xiàn)狀：糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！,糖尿病的定義,糖尿病是一種在遺傳和環(huán)境因素長期共同作用下，由于胰島素分泌絕對不足或相對不足，引起漸進(jìn)性糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)代謝紊亂的疾病，以高血糖為主要標(biāo)志。,,血糖的來和去,蛋白脂肪等非糖物質(zhì),食物,血糖,,,,肝臟和肌肉儲存的糖原,合

6、成糖原,消耗供能,轉(zhuǎn)變?yōu)橹?胰島素,1、如果…，如果… ，血糖就增高了,糖原分解,非糖物質(zhì),食物,血糖,,,,,,,,糖原合成,消耗,轉(zhuǎn)成脂肪,尿糖,超出腎糖閾,,,,調(diào)節(jié)血糖的激素：,另外：血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素,2、如果…，如果… ，糖尿病就發(fā)生了,,降糖激素胰島素,升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素,,產(chǎn)生減少、作用降低,產(chǎn)生過多、作用增強(qiáng),,,糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少 －基本條

7、件 ＋胰島素和升糖激素不正常 －必要條件,因此： 胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯?jiān)俣?，也不會患糖尿?。?只有吃得多、消耗少 ＋ 胰島素與升糖激素不正常，才會患糖尿病！,血糖增高＋管理失衡－才發(fā)生糖尿?。?！,,診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病(≥6.5%)糖尿病

8、漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查理想選擇：同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中國糖尿病診斷方法,12,人體內(nèi)糖代謝狀態(tài)分類WHO 1999,13,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),14,注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）,15,糖尿病病因?qū)W分類WHO 1999,15

9、,1型糖尿?。ㄒ葝u素依耐型，IDDM）,自身免疫反應(yīng)損害β細(xì)胞，胰島素分泌絕對不足，需要外源性給予胰島素治療，容易發(fā)生酮癥酸中毒（DKA），一旦發(fā)病就需要用胰島素進(jìn)行治療，并且終生使用，口服降糖藥無效。,2型糖尿病（非胰島素依耐型，NIDDM）,β細(xì)胞功能低下，胰島素相對缺乏與胰島素抵抗，患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果較差，可以通過某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌。但到后期仍有一

10、些病人需要使用胰島素治療。占糖尿病患者90%以上。,1型和2型糖尿病鑒別要點(diǎn),18,,,,,,,,飲食治療,運(yùn)動治療,藥物治療,其他治療,,,,,飲食治療,20,三大營養(yǎng)素需合理配比,飲食均衡化,食物品種多樣化，全面獲得營養(yǎng)四大類食品不可缺： 谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配勿挑食，勿偏食限制脂肪攝入量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素要適量,A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)

11、類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當(dāng)水果,,現(xiàn)在很多糖尿病患者對無糖食品情有獨(dú)鐘，大量吃？,糖尿病人可以喝牛奶？,糖尿病人多吃稀飯？,瓜子花生不含糖,又抗饑餓,可多吃？,大量吃南瓜能治尿?。?糖尿病飲食治療誤區(qū)？,糖尿病飲食口訣,牢記:先菜后飯,血糖減半,先飯后菜,血糖翻番;飯前喝湯,苗條健康,飯后喝湯,越喝越胖!,運(yùn)動強(qiáng)度,糖尿病人尤其是老年患者采用中低等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動最為適宜，運(yùn)動強(qiáng)度過高，容易引起低血糖

12、反應(yīng)。唯有中低等強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉，對降血糖和尿糖有作用且安全，這是糖尿病運(yùn)動療法的特點(diǎn)之一。每個(gè)患者都應(yīng)選擇自己適合的運(yùn)動方式。,運(yùn)動治療誤區(qū),只要運(yùn)動就能降糖 選擇適合自己的運(yùn)動項(xiàng)目,運(yùn)動時(shí)間及有效的運(yùn)動是至關(guān)重要，否則會適得其反，造成血糖升高或者身體損傷。,,,,藥物治療,胰島素治療,,,口服藥物治療,,,口服藥物種類及作用機(jī)制,,,,,,,,,,,,,高血糖,,,,,,,,,磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌,,,

13、α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收,雙胍抑制糖異生及糖原分解,雙胍類促進(jìn)外周組織無氧糖酵解,TZD增加外周組織對胰島素的敏感性,,1. 磺脲類藥物,機(jī)制：促進(jìn)體內(nèi)胰島素的產(chǎn)生，增加身體內(nèi)其他組織對胰 島素作用的反應(yīng)。 適應(yīng)癥：適用于β細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者，肥胖者 不宜應(yīng)用人群：胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期；妊娠；應(yīng)急狀態(tài)下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、中風(fēng)等；嚴(yán)重糖尿病慢

14、性并發(fā)癥；磺脲藥物過敏 服藥注意事項(xiàng)：一般在飯前服用，老年人應(yīng)慎用，初治病人不用或少用。 不良反應(yīng)：低血糖；胃腸道反應(yīng)小；肝腎功能不全的病人慎用；少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑；水腫,藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點(diǎn)甲磺丁脲 500 3-8 100 ＋~＋＋ 作用平和價(jià)格便宜格列齊特 40 、80 10-12 70 ＋＋

15、作用時(shí)間較長格列喹酮 30 1－3 5 ＋ 作用平和 腎病可用格列吡嗪 5 2－4 90 ＋ 作用較強(qiáng)快速短效格列苯脲 2.5 10－16 50 ＋＋＋ 作用最強(qiáng)價(jià)格便宜格列美脲 1 、2 3－4 60 ＋ 作用快而強(qiáng),磺脲類藥物的種類,,2. 雙胍類藥物,機(jī)制：提高外周

16、組織對糖的攝取和利用，抑制糖異生和糖原分解，降低HGO， 降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗適應(yīng)癥：?肥胖的２型糖尿病患者伴有高胰島素血癥應(yīng)作首選。服用本類藥物可控制血糖，改善胰島素抵抗并且減輕體重。?使用磺脲類藥物未能達(dá)到良好控制者，可與其合用增強(qiáng)降糖效果。?用胰島素治療者加用雙胍類可以協(xié)助胰島素的降糖作用，減少胰島素用量，并有助于某些不穩(wěn)定型糖尿病患者的病情的穩(wěn)定。不宜應(yīng)用人群：肝腎功能損害

17、者，妊娠者，心肺功能不全者不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒（罕見）,,機(jī)制： 刺激胰島素的早期分泌適應(yīng)癥：不宜應(yīng)用人群：不良反應(yīng)：低血糖、體重增加 優(yōu)點(diǎn)：快進(jìn)快出，經(jīng)腎臟排泄少、腎臟安全性高、低血糖極少、 對心血管有益、胃腸道反應(yīng)少、不加速β細(xì)胞功能衰竭,3. 非磺脲類促分泌劑,藥 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格

18、列奈 諾和龍、孚來迪 0.5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈 唐力 60mg、120mg（ D– 苯丙氨酸衍生物） ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,非磺脲類促泌劑,,4. α葡萄糖苷酶抑制劑,機(jī)制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖適應(yīng)癥：可作2型糖尿

19、病的第一線藥物，餐后高血糖者不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)，單獨(dú)不引起低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,,5. 噻唑烷二酮（TZD）,機(jī)制：改善胰島素敏感性，包括肝臟、脂肪組織、肌肉的胰島素抵抗適應(yīng)癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者不良反應(yīng)：體重增加和水腫，增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)代表藥：羅格列酮 文迪雅、帕格列酮 、曲格列酮,,各類藥物的服用時(shí)間,,抗糖尿病藥物聯(lián)合治療的原則,早期聯(lián)合

20、，比單一用一種藥物替代有效作用機(jī)制相同或相似的藥物一般不聯(lián)合使用如：SU藥物之間；SU類藥物不與其他種類胰島素促分泌劑聯(lián)合OAD之間可采取二聯(lián)或三聯(lián)治療，不建議采取更多種類的OAD聯(lián)合，以二聯(lián)較合理胰島素可與一種或二種OAD進(jìn)行聯(lián)合肥胖或超重的2型糖尿病應(yīng)以抗高血糖藥物如雙胍類或TZDs為主，聯(lián)合胰島素促分泌劑或胰島素,,抗糖尿病藥物聯(lián)合治療的原則,消瘦的2型糖尿病以胰島素促分泌劑或胰島素為主聯(lián)合抗高血糖藥物空腹高血糖者，聯(lián)合

21、Met或睡前加NPH；餐后高血糖者聯(lián)合糖苷酶抑制劑或速效胰島素OAD血糖控制不良應(yīng)早期聯(lián)合胰島素或替代胰島素目的：發(fā)揮不同藥物的作用特點(diǎn) 起協(xié)同或相加的作用，改善血糖控制（1＋1>2) 避免單一藥物劑量過大，增加副作用,,,,其他治療,胰腺移植,,,基因診斷和治療,,胰腺移植,,人工胰腺,,,人工胰腺,,胰島素治療適應(yīng)癥,一 1型糖尿病（胰

22、島素絕對不足）二     2型糖尿病發(fā)生下列情況必須胰島素治療       （1）非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中 毒、反復(fù)出現(xiàn)酮癥。       （2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變。     

23、0; （3）中重度糖尿病腎病。       （4）中重度糖尿病神經(jīng)病變。       （5）合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。,胰島素治療適應(yīng)癥,（6）肝功能及腎功能不全。       （7）妊

24、娠期及哺乳期。       （8）同時(shí)患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病。       （9）新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者。       （10）在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)。   

25、60;   （11）在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者。       （12）經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療HbA1C>7%者。三     妊娠糖尿病或合并糖尿病妊娠,胰島素種類,動物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物,胰島素分類,短效,中效

26、,長效,預(yù)混,我院常用的胰島素,胰島素注射液（速效）門冬胰島素（諾和銳）（速效）門冬胰島素30（諾和銳30）（速效）精蛋白鋅重組人胰島素注射液（中效）精蛋白生物合成人胰島素（預(yù)混30R）精蛋白生物合成人胰島素（諾和靈N）精蛋白鋅重組人胰島素混合（優(yōu)必林70/30）,,門冬胰島素人胰島素類似物無色澄清溶液,,起始作用時(shí)間:10-20分鐘最大作用時(shí)間:1-3h作用持續(xù)時(shí)間:3-5h,,,,,,,,,,,,,,藥物的效用時(shí)

27、間 (小時(shí)),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,速效胰島素,,46,,門冬胰島素30人胰島素類似物無色澄清溶液,,起始作用時(shí)間:10-20min最大作用時(shí)間:1-4h作用持續(xù)時(shí)間:24h,,,,,,,,,,,,,,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,速效胰島素,,47,,起始作用時(shí)間:1.5小時(shí)最大作用時(shí)間:4-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:

28、24小時(shí),中效人胰島素,,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®N (NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),,48,精蛋白鋅重組人胰島素（中效）,適應(yīng)癥：糖尿病患者，包括早期及妊娠期用法：皮下，不推薦肌注狀態(tài)：白色或類白色混懸液起效作用時(shí)間：0-1h,起效作用時(shí)間：0-1h最大作用時(shí)間：3-7h持續(xù)作用時(shí)間：2

29、4h,,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí),,,,,,,,,,,,,,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈®30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液,藥物的效用時(shí)間 (小時(shí)),預(yù)混人胰島素 – 30R,,50,精蛋白生物合成人胰島素（混合型）,組成：30%重組人胰島素+70%精蛋白鋅重組人胰島素用法：皮下注射，不推薦肌注狀態(tài)：

30、白色混懸液可用于孕期、妊娠,胰島素治療,胰島素新的給藥途徑,吸入胰島素 胰島素滴鼻：生物利用度低，吸收變異度大，臨床不實(shí)用。 肺吸胰島素: 安全有效，可降低餐后血糖，依從性較好胰島素泵 體外便攜式：皮下持續(xù)輸注，模擬生理性胰島素分泌 植入型胰島素泵：腹腔內(nèi)

31、導(dǎo)入胰島素，體外控制器調(diào)節(jié) 植入型血糖感受器+植入型胰島素泵—閉環(huán)系統(tǒng)，自動調(diào)節(jié)口服或口含胰島素 利用各種載體如表面活性劑、脂質(zhì)體、酶抑制劑和納米顆粒等減少胃腸道對胰島素的破壞和降解并促進(jìn)吸收。 （動物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效有待進(jìn)一步明確。）,胰島素基本治療方案,,胰島素基本治療方案,,,胰島素基本治療方案,,通常采用胰島素治療，在過程中會出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,1型糖尿病的治療,糖尿病酮癥酸中毒

32、 (diabetic ketoacidosis, DKA),58,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿,59,單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療DKA需要積極治療胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)第1個(gè)小時(shí)內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加倍每1～2h測定血糖，調(diào)整胰島素用量血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.05～0.10U/(kg·h

33、)補(bǔ)液：先快后慢糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒鉀<5.2mmol/L可靜脈補(bǔ)鉀血pH<6.9時(shí)，補(bǔ)堿至7.0以上去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對DKA的認(rèn)識，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療,DKA的治療和預(yù)防,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿,2型糖尿病的治療,,,,,,,,,,,,,

34、,,,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運(yùn)動治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,,,,,,,,,,,,,,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類

35、或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大

36、，可加用非胰島素促分泌劑,2型糖尿病的治療,62,62,,一線藥物治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑,二線藥物治療,胰島素促泌劑/ α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑,三線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素,胰島素促泌劑/ α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1 受體激動劑,四線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素每日3次預(yù)混胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混

37、胰島素,,,,,,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù),,,主要治療路徑,備選治療路徑,如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療,,,,,,2型糖尿病的治療,63,新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L,短期胰島素強(qiáng)化治療方案,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,預(yù)混胰島素每日2-3次,或,或,,63,2型糖尿病的治療,,胰島素使用原則,飲食治療及運(yùn)動療法為基礎(chǔ)

38、從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射,初始劑量的選擇,量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意一般從每日18-24 單位開始尿糖 一個(gè)+=3~4個(gè)單位（腎糖閾正常）血糖通常每 2g升高的血糖用 1U用量 = 0.003（血糖值-100）× 體重原用口服降糖藥劑量 5U/片，總量不超過30U（6片量）每日 3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖