神經(jīng)內(nèi)科補(bǔ)液講座

1、學(xué)習(xí)講座,神經(jīng)內(nèi)科病人補(bǔ)液,,1、腦卒中病人的補(bǔ)液特點(diǎn)2、血腦屏障的作用和意義3、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的的因素4、合理制定補(bǔ)液計(jì)劃,腦卒中病人的補(bǔ)液特點(diǎn),腦卒中病人補(bǔ)液的處理與其他科不盡相同，有其特殊性，在補(bǔ)液時(shí)需考慮以下幾個(gè)特點(diǎn)： 1、病人常有意識(shí)障礙，飲水嗆咳、嘔吐頻繁，吞咽困難，往往引起體液及電解質(zhì)紊亂。 2、顱內(nèi)壓增高和腦水腫的存在是常見(jiàn)的。輸液時(shí)必須考慮此點(diǎn)來(lái)確定輸液的量、質(zhì)、速度，稍有不慎即可引起致命的腦疝。

2、3、血腦屏障是腦組織所具有的特殊功能。除了對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)入腦細(xì)胞有影響外，對(duì)腦組織酸堿平衡也有影響，必須注意糾正。,血腦屏障的重要性與特殊性（1）,血腦屏障是指腦毛細(xì)血管壁與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血漿與腦細(xì)胞之間的屏障和由脈絡(luò)叢形成的血漿和腦脊液之間的屏障，這些屏障能夠阻止某些物質(zhì)（多半是有害的）由血液進(jìn)入腦組織。,血--腦屏障模式圖,BBB完整的病人：液體的移動(dòng)按照Starling 規(guī)則進(jìn)行即取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異

3、低滲液：血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進(jìn)入腦組織，其結(jié)果是加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓（神經(jīng)科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，目的是防止血滲透濃度降低。）,血腦屏障的重要性與特殊性（2）,BBB破壞的病人:不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。輸液量傳統(tǒng)觀念:嚴(yán)格限制輸液量補(bǔ)液不足：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持、加重腦損傷（必須竭力避免，保持灌注）,血腦屏障的重要性與特殊

4、性（3）,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的四要素,一、水的代謝二、電解質(zhì)的平衡三、酸堿平衡四、維持滲透壓,體 液男性60%女性50%,,,,,細(xì)胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）,細(xì)胞外液（20%）,,,血 漿（5%）,,組織間液（15%）,,功能性細(xì)胞外液,無(wú)功能性細(xì)胞外液（第三間隙）1%～2%,,,,,如70Kg成年男性 體液總量 （40L）,,,,細(xì)胞內(nèi)液 25L,

5、,,,,血漿 3L （血液5L）,組織間液 12L,體液的組成,水的代謝（3）,體液通過(guò)四種途徑排出體外：1、腎排尿：每日尿量約1000—1500mL（人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，15mL尿能排出1g固體廢物）2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：約500mL（恒定，不顯性失水）出汗：從皮膚丟失的水份更多發(fā)熱：體溫每升高1℃，水份丟失增加100mL。3、肺呼出水份：約400mL（恒定，不顯性失水），氣管切

6、開(kāi)呼氣散失的液體量(200ml左右)4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，約100mL左右從糞排出,人體每日排出的水量就是需要的水量（約2000—2500mL）飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份體內(nèi)氧化過(guò)程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約2000—2

7、500mL,水的代謝（1）,攝入水 （2000-3000）,水的代謝（2）,飲水1000-2000,食物中含水700,內(nèi)生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白質(zhì)0.4ml/g,,,1、鈉離子(Na+)：維持細(xì)胞外液滲透壓和容量主要陽(yáng)離子腎對(duì)鈉的排泄：多鈉多排，少鈉少排，沒(méi)鈉不排正常成人每日排出鈉約4.5—6g，需要量4.5—6g2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和

8、心肌張力與興奮性有顯著作用腎一直保持排鉀狀態(tài)，體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，需要量3—5g,電解質(zhì)的平衡（1）,細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子：Cl-和HCO3-（代償作用）大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒輸入大量鹽水使Cl-增多，HCO3-減低，引起高氯性酸中毒不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充：生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以

9、用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL（葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來(lái)計(jì)算）,電解質(zhì)的平衡（2）,滲透壓,正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過(guò)：①下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲 透壓增高時(shí)，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。②腎

10、素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時(shí)，通過(guò)腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對(duì)水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。,酸堿平衡,正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是HCO3-/ H2CO3 ；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過(guò)增減CO2排出量來(lái)調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2排出；

11、反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,制定補(bǔ)液計(jì)劃,一、能量的充足。二、水、電解質(zhì)的平衡三、酸堿平衡四、保持灌注五、預(yù)防腦水腫,,1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；②估計(jì)病人已丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、手術(shù)丟失

12、、體外引流等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5mL液體)；氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計(jì)算。,,2、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)

13、液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。,補(bǔ)液原則-1,補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖

14、)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。,補(bǔ)液原則-2,2、先快后慢：特別是治療休克及低血容量的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。3、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來(lái)

15、估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并記錄下來(lái)。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。,補(bǔ)鉀,正常人體內(nèi)鉀總量大概是50mmol/kg體重，其中98%位于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液的鉀僅占總體鉀的2%（大概為60mmol,其中約1/4位于血漿），正因?yàn)榧?xì)胞外液的鉀不多，所以在補(bǔ)鉀時(shí)不宜過(guò)快，否則可能在段時(shí)間內(nèi)造成血鉀急劇升高，嚴(yán)重時(shí)危及生命。血鉀濃度低于3.5mmol/L則表示有低鉀，血鉀3.0-3.5mmol/L為輕

16、度，2.5-3.0mmol/L為中度，2.5mmol/L以下為重度低鉀血癥。低鉀血癥的常見(jiàn)原因包括：長(zhǎng)期進(jìn)食不足、應(yīng)用速尿等利尿劑、長(zhǎng)期補(bǔ)液不含鉀、嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、大量輸注葡萄糖和胰島素等,補(bǔ)鉀,補(bǔ)鉀原則：①補(bǔ)鉀以口服比較安全。②補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般＜20 mmol/h。（1.5g氯化鉀/小時(shí)）③濃度一般1000ml液體中不超過(guò)40 mmol（3g）。④見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量在＞30ml/h。⑤低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。10

17、0g糖=消耗2.8g 鉀補(bǔ)鉀更重要的是單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的鉀含量，而不是補(bǔ)鉀液上的濃度。也就是說(shuō)速度比濃度更關(guān)鍵.,補(bǔ)鈉,公式：應(yīng)補(bǔ)Na（mmol）=[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)×0.6（女性為0.5）應(yīng)補(bǔ)生理鹽水＝[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)×3.5（女性為3.3）氯化鈉=[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)

18、15;0.035（女性為0.03）或＝體重(kg)×〔142－病人血Na(mmol/L)〕×0.6(女性為0.5)÷17,補(bǔ)鈉,1. 補(bǔ)鈉首選口服補(bǔ)鈉，安全，補(bǔ)充等滲液2. 口服或鼻飼有困難，或血鈉低于120mmol/L，需從靜脈補(bǔ)鈉，也以等滲鹽水為主；3. 補(bǔ)充高滲鹽的原則，多用3％高滲鹽，補(bǔ)液速度不能過(guò)快，以緩慢、勻速為主，糾正低鈉速度不能過(guò)快，第一天只補(bǔ)缺失量的一半加生理需要量，經(jīng)過(guò)3－5天補(bǔ)到正

19、常。以血鈉每小時(shí)升高0.5mmol/L的速度為宜，每天的血鈉升高不要超過(guò)20mmol/L；推薦公式（130mmol/L － 實(shí)際血鈉值mmol/L）× 體重kg × 1.1（女 0.9）如血鈉110mmol/L的50kg的女子，根據(jù)公式需補(bǔ)充3%高滲鹽水的量是900ml，可當(dāng)天補(bǔ)充300～400ml高滲鹽＋生理需要的等滲鹽水,補(bǔ)鈉,補(bǔ)鈉過(guò)快，會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥——腦橋中央髓鞘溶解癥，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性四肢癱、假性球麻

20、痹、閉鎖綜合癥等，雖然少見(jiàn)，但預(yù)后差！,為什么腦卒中病人應(yīng)減少應(yīng)用葡萄糖,1、葡萄糖體內(nèi)分解后成為水+二氧化碳，降低血滲透壓，加重腦水腫。2、分解葡萄糖，消耗鉀，加重低鉀血癥。3、建議少用葡萄糖作為補(bǔ)液載體，能量的補(bǔ)充建議超早期的鼻飼飲食，對(duì)于禁食水的病人應(yīng)用高糖補(bǔ)充能量,注意事項(xiàng),1、根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，根據(jù)患者病情可請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診。2.一般禁