藥物臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)核算表_第1頁
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文檔簡介

1、安徽省立醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)藥物臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)核算表藥物臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)核算表藥物名稱申辦方CRO承擔(dān)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人臨床分期項(xiàng)目開始時(shí)間項(xiàng)目完成（或計(jì)劃）時(shí)間篩選失敗例數(shù)入組例數(shù)已完成例數(shù)脫落例數(shù)項(xiàng)目是否已經(jīng)完成□是□否打款信息表打款信息表打款時(shí)間觀察費(fèi)檢查費(fèi)質(zhì)控費(fèi)補(bǔ)償費(fèi)檔案費(fèi)其他費(fèi)用稅費(fèi)合計(jì)合計(jì)合計(jì)檢驗(yàn)（查）費(fèi)核算表檢驗(yàn)（查）費(fèi)核算表序號檢查項(xiàng)目所在科室例數(shù)次數(shù)單價(jià)（元）合計(jì)（元）已提取的研究經(jīng)費(fèi)本次申請?zhí)崛〗?jīng)費(fèi)本次提取費(fèi)用計(jì)算說明:1.觀

2、察費(fèi)2.檢查費(fèi)3.其他費(fèi)用填報(bào)人簽名：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：科主任簽名：年月日安徽省立醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)合計(jì)（元）合計(jì)（元）脫落病例脫落病例篩選期篩選期訪視訪視1…………合計(jì)（元）合計(jì)（元）篩選失敗篩選失敗篩選期篩選期訪視訪視1…………合計(jì)（元）合計(jì)（元）總合計(jì)（元）總合計(jì)（元）蓋章檢驗(yàn)檢查單號蓋章檢驗(yàn)檢查單號數(shù)量（張）數(shù)量（張）已使用檢驗(yàn)檢查單號已使用檢驗(yàn)檢查單號數(shù)量（張）數(shù)量（張）剩余檢驗(yàn)檢查單號剩余檢驗(yàn)檢查單號數(shù)量（張）數(shù)量（張）可根

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