菲律賓衛(wèi)生事業(yè)的觀察和對(duì)比思考

1、1菲律賓衛(wèi)生事業(yè)的觀察和對(duì)比思考陜西省中醫(yī)藥管理局醫(yī)療科研處張?chǎng)侮兾魇∥靼彩猩徍?12號(hào)710003簡介：本文通過作者在菲律賓世界衛(wèi)生組織學(xué)習(xí)期間的實(shí)地考察，對(duì)菲律賓衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行了系統(tǒng)調(diào)研，并與我國的衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行對(duì)比思考，主要從控?zé)煛⒎旨?jí)診療和醫(yī)藥分離等當(dāng)前衛(wèi)生熱點(diǎn)問題為切入口進(jìn)行探討，從他國的經(jīng)驗(yàn)之處吸取有益的經(jīng)驗(yàn)，從薄弱之處尋找啟示和對(duì)策，為解決當(dāng)前看病難看病貴問題尋找破題之法。今年3月，世界衛(wèi)生組織在菲律賓舉辦了為期半年的全球衛(wèi)

2、生事務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目。培訓(xùn)主要針對(duì)亞洲發(fā)展中國家的衛(wèi)生行政人員，目的是讓大家學(xué)習(xí)更加先進(jìn)的國際化衛(wèi)生工作理念，相互交流本國有益的工作經(jīng)驗(yàn)，從而提升從事衛(wèi)生工作的實(shí)踐能力。作為一名年輕的醫(yī)衛(wèi)干部，一名農(nóng)工黨員，經(jīng)過省衛(wèi)計(jì)委、國家衛(wèi)計(jì)委和世衛(wèi)組織的層層嚴(yán)格選拔考核，我有幸作為中國七名學(xué)員之一，遠(yuǎn)赴馬尼拉參加了這次學(xué)習(xí)研討。六個(gè)月的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)緊張而豐富，感受深刻也沉重。說深刻，是因?yàn)槲覀凂雎犃耸佬l(wèi)專家的系統(tǒng)講座，對(duì)衛(wèi)生國際合作、傳染病防控、慢性病管

3、理、抗菌素管控等業(yè)務(wù)工作有了更加深入的了解；與來自蒙古、老撾、越南、柬埔寨等國家的同仁一起交流，彼此都拓展了推進(jìn)工作的新思路。講沉重，是因?yàn)槲覀兏又庇^地看到，幾乎所有發(fā)展中國家都在為發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)而努力，但受制于高額的資金投入、長期形成的體制慣性、以及宗教風(fēng)俗等等原因，各國的工作中也都存在著這樣那樣的問題。如何破解難題，早日建成較高水準(zhǔn)的醫(yī)療體系，讓醫(yī)療資源更加均衡合理分配，讓普通民眾減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，衛(wèi)生工作實(shí)在是任重而道遠(yuǎn)。帶著問題來學(xué)

4、習(xí)，又身處異國他鄉(xiāng)，我不自覺的便把菲律賓當(dāng)成了一個(gè)衛(wèi)生工作的解剖樣本，學(xué)習(xí)中廣泛查閱資料，閑暇時(shí)走訪醫(yī)院診所，生活里處處留心觀察，再和自己的工作進(jìn)行對(duì)比反思，就是希望從他國的經(jīng)驗(yàn)之處吸取有益的經(jīng)驗(yàn)，從他國的薄弱之處尋找啟示和對(duì)策。客觀來講，菲律賓的衛(wèi)生工作確實(shí)算不上先進(jìn)。從2002年的數(shù)據(jù)看，當(dāng)年該國醫(yī)療保健支出為22億美元，僅占所有政府開支的0.9％。全國有約1700家醫(yī)院，其中約40％由政府經(jīng)營，60%由私人經(jīng)營，千人病床數(shù)僅為1.

5、1張。除一次性用品外，當(dāng)?shù)貥O少生產(chǎn)醫(yī)療器械，專業(yè)設(shè)備幾乎全部依賴進(jìn)口。不少醫(yī)院從不對(duì)死亡患者做病因登記分析，大部分地區(qū)甚至沒有日常的藥物使用記錄。特別令人費(fèi)解的是，我在搜尋資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，菲國官方提供的最新衛(wèi)生數(shù)據(jù)就停留在2002年，其衛(wèi)生部官員也坦承，他們近十幾年再未做過詳盡的統(tǒng)計(jì)調(diào)查。綜合種種，管中窺豹，其衛(wèi)生工作整體水平可見一斑。醫(yī)衛(wèi)工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，水平高低受多種因素影響，菲律賓的醫(yī)療狀況如此，我想大概是受到了三個(gè)方面的直接

6、制約。一是地理?xiàng)l件復(fù)雜。一是地理?xiàng)l件復(fù)雜。該國國土面積僅有30萬平方公里，卻劃分了79個(gè)省，包含7000多個(gè)島嶼，而呂宋島、棉蘭老島、薩馬島等11個(gè)主要島嶼占全國面積的96%，絕大多數(shù)島嶼偏遠(yuǎn)，居民很難獲得較好的醫(yī)療資源。二是人二是人口過度膨脹?？谶^度膨脹。人口與醫(yī)療水平往往呈反比關(guān)系。由于80%的菲律賓人信奉天主教，而天主教反對(duì)避孕和墮胎，政府難以推行人口控制措施。該國人口增長率多年位居亞洲第一，去年人口突破了一億大關(guān)，首都馬尼拉已成

7、為世界上人口最為稠密的地區(qū)之一。馬尼拉一所3看病難，在群眾眼里，最直接的表現(xiàn)是掛不上號(hào)，或者掛上了，還會(huì)出現(xiàn)“排隊(duì)三小時(shí)、看病三分鐘”的狀況。從心理學(xué)角度看，任何人在經(jīng)過漫長等待之后都會(huì)出現(xiàn)焦躁的情緒，尤其是看病的等待中還往往伴隨著較大的痛苦。這時(shí)如果診療費(fèi)用再超出患者的心理預(yù)期，摩擦便很容易出現(xiàn)。菲律賓很早就開始推行分級(jí)診療制度，而且分級(jí)有兩個(gè)層次。一個(gè)是基層與上級(jí)醫(yī)院的分流，小病無需向大醫(yī)院集中；一個(gè)是公立與私立醫(yī)院的分流，公立保基

8、本、私立優(yōu)服務(wù)，患者可以有多種選擇。更重要的是，菲律賓實(shí)行了醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)制度，獲得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生可以自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，有選擇個(gè)體行醫(yī)、合伙行醫(yī)或者受聘于醫(yī)院行醫(yī)的自由，從而有效盤活了醫(yī)師資源。當(dāng)前，陜西、四川、湖北、浙江等多個(gè)省份都已啟動(dòng)了分級(jí)診療制度，但執(zhí)行起來仍有一定困難，但從衛(wèi)生管理的角度看，這種問題本不應(yīng)發(fā)生。經(jīng)過多年發(fā)展，我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已日臻完善，不少縣級(jí)醫(yī)院甚至擁有了上千萬的先進(jìn)診療設(shè)備，完全可以解決當(dāng)?shù)厝罕娬?/p>

9、常的就醫(yī)需要。但因?yàn)榛鶎尤狈玫拇蠓?，老百姓享受不到?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、一號(hào)難求，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一些小醫(yī)院卻門可羅雀、難以維持的結(jié)構(gòu)性矛盾。因此醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)勢(shì)在必行，以陜西為例，我省寶雞市從2011年起就對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行了大膽嘗試，2014年出臺(tái)了《寶雞市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》，鼓勵(lì)高水平醫(yī)生到基層行醫(yī)，目前已經(jīng)有400余人開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作。如果此項(xiàng)工作能在全省全面鋪開，將會(huì)更好的充實(shí)基層醫(yī)院力量，讓群眾在小醫(yī)院也

10、能找到好醫(yī)生、治好疑難病。這不僅能夠充分發(fā)揮醫(yī)療硬件資源的作用，還能有效緩解醫(yī)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)，完全值得嘗試?？床≠F的問題在菲律賓同樣存在，主要是因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備和藥品過于依賴進(jìn)口、成本較高，以及醫(yī)保體系有待完善等原因，但他們?cè)卺t(yī)藥分離方面卻做的十分徹底。菲國醫(yī)院往往不設(shè)門診藥房，只設(shè)住院部藥房，門診病人憑醫(yī)師處方，可以自主選擇社會(huì)藥店購藥，醫(yī)院通過醫(yī)療技術(shù)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用維持醫(yī)院運(yùn)行和盈利，藥品的收入只占醫(yī)院收入的很小的一部分。這種模式消除了

11、醫(yī)師促銷藥品的利益驅(qū)動(dòng)，很大程度上降低了壟斷造成的藥品溢價(jià)和藥品賄賂等問題的發(fā)生幾率。從長遠(yuǎn)來看，在我國開展“醫(yī)藥分離”勢(shì)在必行。但限于長期“以藥養(yǎng)醫(yī)”形成的頑固體制慣性，藥品利潤已經(jīng)成為醫(yī)院生存和發(fā)展的重要來源，在醫(yī)療服務(wù)成本普遍較低的情況下，急迫實(shí)行“醫(yī)藥分開”，也會(huì)令醫(yī)院承受很大的經(jīng)濟(jì)壓力，影響其生存和發(fā)展。開展這一工作，必須做出系統(tǒng)化的制度安排，循序漸進(jìn)予以推動(dòng)。首先要?jiǎng)冸x門診藥房，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本；其次引入藥品價(jià)格市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)