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1、表A.1莆田市醫(yī)療保險參保人員異地醫(yī)療申請表莆田市醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目審批表莆田市醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目審批表姓名性別年齡職別申請?zhí)枂挝幻Q身份證號手機號碼病史介紹：疾病診斷：經(jīng)治醫(yī)師（簽名）：年月日主任或副主任以上醫(yī)師意見：（簽名）：年月日定點醫(yī)院醫(yī)保科或醫(yī)務(wù)科意見：（蓋章）年月日醫(yī)保中心審核意見：1、核定病種：2、定點醫(yī)療機構(gòu)：審核人：（蓋章）年月日說明1、本表一式貳份：一份留醫(yī)保中心備查，一份交患者留存。2、病史
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