福州基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法

1、福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法第一條為了預(yù)防和查處違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為，保障基本醫(yī)療保險基金的安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《勞動保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條本辦法所稱基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療?；踞t(yī)療保險基金由職工基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金等構(gòu)成。本市行政

2、區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險違法行為的查處適用本辦法。第三條人力資源和社會保障、衛(wèi)生行政管理部門(以下統(tǒng)稱“基本醫(yī)療保險主管部門”）按照下列分工承擔(dān)基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理職責(zé)：（一）市人力資源和社會保障行政管理部門負責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。各縣（市）、馬尾區(qū)人力資源和社會保障行政管理部門負責(zé)本區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。（二）市衛(wèi)生行政管理部門負責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)的新型農(nóng)村合作

3、醫(yī)療的監(jiān)督管理。各縣(市)、倉山區(qū)、晉安區(qū)、馬尾區(qū)負責(zé)本區(qū)域內(nèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理。民政、財政、食品藥品、工商、物價等行政管理部門應(yīng)當(dāng)密切配合，按照各自職責(zé)分工，共同做好本辦法的實施工作。第四條各級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)本區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險的日常管理和稽核工作。各級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂《醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)。第五條基本醫(yī)療保險主管部門及

4、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在實施監(jiān)督管理、日?；说倪^程中，可采取下列措施：（一)依法進入用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等場所開展調(diào)查、檢查工作；參保（合）人員發(fā)生工傷、交通事故等應(yīng)由第三方支付醫(yī)療費用的情形，在第三方支付醫(yī)療費用后的60日內(nèi)應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險基金先行墊付的醫(yī)療費用返還。第九條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保險制度運行要求的信息管理系統(tǒng)，并對診療項目、藥品、醫(yī)療器械等實

5、行信息化管理，按照基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求保存、傳送信息。定點醫(yī)療機構(gòu)在接診時，應(yīng)當(dāng)校驗就診人員的社會保障卡，確認社會保障卡信息與持卡人一致，按照處方管理規(guī)定開具處方，并將診治情況記載于病歷。第十條定點醫(yī)療機構(gòu)不得有下列行為：（一）采用為參保（合）人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，并將費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；（二）將非住院人員或掛床住院人員的醫(yī)療費用納入住院基本醫(yī)療保險

6、基金結(jié)算；（三）將不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療器械、生活用品、保健品等費用，或者應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金結(jié)算；（四）違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保（合）人員配藥，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；（五）違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的支付比例進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；（六）偽造、變造醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費用結(jié)算憑證